澳大利亚全科医学高血压.docx
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澳大利亚全科医学高血压
第126章高血压
一些人发现自己患有高血压后试图用愚蠢的方式降低自己的血压是非常危险的。
JohnHay,1931
高血压在澳大利亚是一种严重的社区疾病，是最常见的需要长期药物治疗的疾病。
高血压是沉默的杀手，大部分高血压患者毫无症状而没有被察觉。
流行病学研究显示，高血压和脑卒中、冠心病、肾疾病、心力衰竭以及心房纤颤有关。
高血压的治疗可能是终身的，需要仔细的检查。
一、定义及分级
·血压的分类是根据舒张压和收缩压人为定义的（表126-1）。
表126-1对18岁以上成人（包括老年人）的血压分级（坐位测量）
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范围（mmHg）类别
舒张压
<80理想血压
<85正常血压
85~89正常高限血压
90~99轻度高血压
100～109中度高血压
≥150重度高血压
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收缩压（假设舒张压“正常”或“正常高限”）
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<120理想血压
<130正常收缩期血压
140～149临界收缩期高血压
≥140单纯收缩期高血压
≥180重度高血压
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注：
摘自1998年JNC关于高血压的监测、评估和治疗的报告；此分类基于至少3次或3次以上测量血压的读数的平均数
18岁以上成人（包括老年人）的高血压
·舒张压≥90mmH9
·收缩压≥140mmHg
·单纯收缩期高血压是收缩压≥140mmHg，而舒张压<90mmHg。
·高血压分为原发性和继发性两种（表126-2）。
表126-2高血压分类
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原发性高血压（90%-95%）
继发性高血压（5%-10%）
肾性（3%一4%）
·肾小球肾炎
·反流性肾病
·肾动脉狭窄
·其他肾血管疾病
内分泌性
·原发性醛固酮增多症（Cunn综合征）
·库欣综合征（Cushingsyndrome）
·嗜铬细胞瘤
·口服避孕药
·其他内分泌因素
主动脉缩窄
免疫功能紊乱（如：
结节性大动脉炎）
药物
妊娠
·原发性高血压是指高血压持续存在，而没有潜在的、可纠正的肾、肾上腺或其他疾病。
·恶性高血压是舒张压≥120mmHg，并且在视网膜和肾伴随深处血管病变。
·顽固性高血压为2种药物、最大剂量治疗3~4个月，但血压仍≥140/90mmHg。
·当高血压导致靶器官损害后，心血管的危险因素将随之增加，并且靶器官损害的出现将影响高血压的治疗。
对高血压进行分期是适当的，分期始于1978年WHO专家报告概要，并在1993年的指南中给予肯定（表126-3）。
表126-3根据靶器官损害分期的高血压（WHO指南）
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I期无靶器官损害
Ⅱ期至少有以下器官受累表现之一
·左心室肥大（X线等）
·普遍的或局部的视网膜动脉狭窄
·蛋白尿和（或）血肌酐浓度的轻微上升（1.2~2.0mg/dl）
·动脉粥样硬化斑块的超声或放射学证据
Ⅲ期出现器官受累的症状或体征
·心脏：
心绞痛
心肌梗死
心力衰竭
·大脑一过性缺血发作（TIA），脑卒中
高血压脑病
·眼病视网膜出血、
渗出±视盘水肿
·肾脏：
血肌酐（浓度>2.0mg/dl）
肾衰竭
·血管夹层动脉瘤
症状性动脉闭塞疾病
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二重要事实和关注要点
·在美国，18-24岁的人群有15%患有高血压，而65～74岁的人群有60%患有高血压。
·研究显示，美国所有高血压患者的知晓率；为54%，仅11%得到充分的治疗。
英国也有类似的数据报道。
·随着血压升高，发生心血管疾病的危险明显升高。
·如果父母均是高血压患者，则子女患高血压的风险为so%，如果父母双方仅一人患有高血压，那么子女的风险仅为25%。
·高血压患者可表现头痛（大部分人是无症状的）：
典型的头痛发生在清晨，为枕骨后搏动性头痛，它的出现与高血压的严重程度有关。
·高血压患者头晕通常是因为治疗后直立性低血压所致。
·对17个随机对照试验结果进行分析，研究对象包括47653名患者，平均随访5年，结果发现，血压平均下降ll/5mmHg，脑卒中发生率减少38%，冠心病发生率降低16%。
·靶器官（包括一些特殊病例）会因高血压而受到损伤，包括心（心力衰竭、左心室肥厚、缺血性疾病）、肾（肾功能不全）、视网膜（视网膜病变）、血管（周围血管病、夹层动脉瘤）和大脑（脑血管病）。
·高血压患者45%死于脑卒中，35%死于心力衰竭，3%死于肾衰竭，17%死于其他原因。
·男性、青壮年、家族史、舒张压升高，这些因素会增加高血压患者病死率。
三继发性高血压
40岁以下的患者的继发性高血压可以通过病史（表126-4）、体检、高血压严重程度及最初的实验室结果提供线索。
表126-4提示继发性高血压的临床特征
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临床特征可能原因
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腹部收缩期杂音肾动脉狭窄
蛋白尿、血尿、管型尿肾小球肾炎
双侧肾脏囊肿伴或不伴血尿多囊肾
跛行病史和股动脉搏动延迟主动脉狭窄
进行性夜尿增多、乏力醛固酮增多症（检查血清钾）
阵发性高血压伴头痛、面色苍嗜铬细胞瘤
白、出汗和心悸
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患者的血压经药物治疗效果差、血压控制良好而又突然升高、血压进展快或出现恶性高血压均提示继发性高血压。
引起继发性高血压最常见的原因包括各种肾疾病，如肾血管疾病、慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎（常常与反流性肾病有关）和镇痛药肾病。
常常不存在躯体症状提示肾疾病的存在，但是一般可以通过一次或多次尿检不正常而发现问题，临床提示包括蛋白尿、尿沉淀异常、普遍的动脉粥样硬化和腹部血管杂音。
应考虑继发性高血压的体征包括上腹部杂音（提示可能有肾动脉狭窄）和腹主动脉瘤。
较少见的体征有一侧腹部肿块（多囊肾），股动脉搏动延迟或消失（主动脉狭窄），向心性肥胖伴色素沉着（库欣综合征），心动过速、出汗和面色苍白（嗜铬细胞瘤）。
需要进一步检查以发现和确诊继发性高血压。
1．Conn综合征临床表现
·低钾血症导致的消瘦
·多尿和多饮
·血钠增高、血钾降低、碱中毒
·醛固酮增高（血清及尿）
·血浆肾素降低
2．嗜铬细胞瘤临床表现
阵发性发作：
·高血压
·头痛（搏动性）
·心悸
·出汗
·面色和（或）皮肤苍白
·逐渐加重的上胸部及喉部的紧压感（如发生咽喉痛）
·检查：
24h尿游离儿茶酚胺增高（VMA）
3．肾动脉狭窄动脉粥样硬化性肾动脉狭窄是最主要的原因，但纤维肌肉结构不良也是重要原因。
多普勒超声在其诊断上具有较高的敏感性与特异性。
四高血压的检测
高血压仅在测量时才被发现，因此任何适当的机会都应测量血压。
不应以1次测量结果就诊断高血压，至少在3个月内有另外2次血压也增高才能诊断，平均舒张压在90mmHg以上或收缩压在140mmHg以上是诊断高血压的必要依据。
这就可以避免误诊，而使一个没有症状的、血压正常的健康人长期不恰当服药了。
1，测量血压的变化是持续性的，可被许多外界因素影响，我们应该确保血压的读数能够反映患者平常的血压。
整个诊疗过程的步骤如下。
（1）姿势：
患者应该取坐位并且裸露出上肢，放在心脏水平的位置上，保证袖带上方的袖子是松弛的。
（2））袖带的尺寸与位置：
为了测量准确，袖带的尺寸必须能完全压闭肱动脉。
袖带太短或太窄都会导致测量的数据假性升高。
袖带的橡胶带宽度至少应该是上肢周长的40%，长度至少应该是周长的2倍。
但实际应用的袖带常短于这一推荐标准，Trimline（PyMaH）和Accosan所生产的袖带尺寸都是合适的。
当然也应该配备一些供儿童和肥胖者使用的袖带。
袖带使用超过2年容易受损，所以应该定期更换。
袖带的最佳位置是能让软管从袖带套里露出来（图126-1）,这样就可以让肘的空间合适。
（3）设备：
理想地说，测量血压应该使用可靠并且正确维护的血压计。
近来标刻度的无液压血压计或标刻度的电子仪器也用于血压测量。
对所有的设备都需要进行定期维护。
要保证所有的管道连接必须是密封的。
图126-1袖带的正确位置
（4）触诊：
初期收缩压是通过桡动脉或肱动脉的触诊来记录的（肱动脉的感应处位于肘窝内的二头肌肌腱处）。
这样做可以防止由于听诊器不到所谓的“无声窗”而使收缩压测量不出来。
记得这一数值，再加30mmHg作为袖带充气的最高水平，正确的血压测量是听肱动脉上的听诊器响声。
（5）读数：
测量血压时，袖带放气使得水银柱每次跳动下降不超过2mmHg，最常见的错误之一是血压计水银柱下降太快。
血压读数应精确到2mmHg（而不应是5mmHg），读数时应避免视差（图126-2）。
等待60s，重复测量血压。
图126-2眼睛正确的位置：
观测者应该在血压计的1m以内，这样较易读取数值，避免视差。
眼睛要与血压计的水银柱平行
（6）记录：
任何时候测量血压都应取2次或更多次的平均数。
至少等30s才能进行下一次测量，如果最初2次读数收缩压相差大于6mmHg,张压相差大于4mmHg时，就再测1次。
同时记录舒张压和收缩压。
舒张压为听诊声音消失时最后
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