职业病记录表格2.docx
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职业病记录表格2
一、职业卫生管理台帐
1、
台帐之一
职业病危害项目申报档案
2、
台帐之二
职业卫生管理制度档案
3、
台帐之三
职业卫生管理实施档案
4、
台帐之四
职业卫生宣传教育档案
5、
台帐之五
职业卫生监测档案
6、
台帐之六
职工健康监护档案
全部见安环处
1、职业病危害项目申报表和申报回执
2、可能产生职业病危害设备、材料和化学品（表1-1）
（附：
化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等）
3、职业病防护设施（表1-2）
（附：
产品合格证明等）
4、建设项目职业病危害管理资料
（包括：
建设项目批准文件、图纸及相关资料、建设项目职业病危害预评价报告书、建设项目职业病
危害控制效果评价报告书、卫生行政部门审查批复文件等）
表1-1可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表
负责人（签名）:
日期：
年月曰
设备、材料、
化学品名称
可能产生的职业
病危害因素名称
使用车间和岗位
年使用量
生产、供货单位
附：
化学品毒性资料及预防策略
表1-2职业病防护设施一览表
防护设施名称
型号
使用车间和岗位
防护用途
生产及安装单位
验收日期
1、职业病防治法律、法规、规范、标准、文件周继发
2、职业卫生管理机构或组织安环处
3、职业卫生目标管理和责任制安全环保管理制度9页
4、职业卫生管理制度（表2-1）周继
5、职业安全卫生操作规程（表2-2）安环处
6、职业病危害事故应急救援预案安环处
（使用高毒物品作业的单位应有事故应急救援预案演练记录）
四川金象化工产业集团股份有限公司
职业卫生管理制度清单
制度名称
制订日期
公布方式或地点
职业健康安全生产责任制
2009.1.1
下发各部门
预防职业病防治办法
2009.1.1
下发各部门
生产作业场所危害因素检测制度
2009.1.1
下发各部门
职业病防护设施维护管理制度
2009.1.1
下发各部门
劳动保护用品管理制度
2009.1.1
下发各部门
公司职业健康安全教育制度
2009.1.1
下发各部门
职业健康安全技术措施编制制度
2009.1.1
下发各部门
职业健康安全生产检查制度
2009.1.1
下发各部门
职工伤亡事故报告示制度
2009.1.1
下发各部门
生产现场职业健康安全奖罚暂行规定
2009.1.1
下发各部门
关于防止环境污染的措施
2009.1.1
下发各部门
负责人（签名）：
干皓敏
日期：
2009年1月10日
四川金象化工产业集团股份有限公司
负责人（签名）:
日期：
年月曰
职业安全卫生操作规程一览表
操作规程名称
工种或岗位
公布方式或地点
硝甲安全健康操作技术规程
硝甲分公司
下发各岗位
尿素安全健康操作技术规程
尿素分公司
下发各岗位
合成氨安全健康操作技术规程
合成氨分公司
下发各岗位
双氧水安全健康操作技术规程
双水分公司
下发各岗位
叉车安全驾驶操作规程
叉车工
下发叉车岗位
焊工安全健康操作技术规程
焊工
下发各焊工岗位
降压站安全健康技术操作规程
电工
下发电仪岗位
气焊工安全健康操作规程
气焊工
下发气焊工岗位
行车工安全健康技术操作规程
行车工
下发行车岗位
钳工安全健康技术操作规程
钳工
下发钳工岗位
粉尘防爆安全健康操作规程
复合肥车间
下发各岗位
分析室安全健康技术操作规程
质检处
下发各分析组
氧气及相关气体安全健康技术操作规程
化机分公司
下发相关冈位
注：
对存在职业病危害的主要工种或岗位制定相应的安全卫生操作规程。
1、年度职业病防治计划与实施方案李亚华
（附：
职业病危害控制实施表，表3-1）
2、职业病防治经费（表3-2）全公司王学智+工伤保险
（附：
工伤社会保险凭证及其他费用支出发票）
3、职业病危害防护设施维护和检修记录（表3-3）王冯冯
4、个人防护用品的发放使用记录（表3-4）王冯冯
5、用人单位自身职业卫生检查和处理记录（表3-5）安环处
6、职业卫生监督意见和落实情况资料（表3-6）政府未检查、未处罚
（包括：
现场监督笔录、卫生监督意见书、奖励、处罚等资料）
四川金象化工产业集团股份有限公司
负责部门:
负责人（签名）:
日期：
年月曰
年度职业病危害控制实施表
危害
种类
可能造
成损害
管理
意义
（是/否）
消除
隔离
限
制
治理
措施
完成
期限
检查人
员
实施结
果
负责人（签名）:
日期：
年月曰
_2009_年度职业病防治经费一览表
用途
工作内容
经费（元）
备注
职业卫生管理机构
的组织工作经费
生产车间改造
生产工艺改进
防护设施建设与维护
个人劳动防护用品
工作场所卫生检测评价
职业卫生宣传培训
职工健康监护
职业病人诊疗
警示标识
工伤保险
合计
表3-3职业病危害防护设施检修、维护记录表
车间名称
车间负责人
防护设备名称
检修时间
检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）：
验收意见
负责人（签名）：
日期：
年月曰
年度个人防护用品的发放使用记录
车间名称
个人防护用品名称
型号
数量
领发人
领发日期
附：
个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明
负责人（签名）：
日期：
年月曰
四川金象化工产业集团股份有限公司
职业卫生检查和处理记录表
车间名称车间负责人
检查地点
检查情况记录：
1、生产车间的总体卫生状况：
;
2、生产车间警示标识：
；
3、防护设施运行情况：
；
4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：
；
5、工人个人防护用品使用情况：
；
6、工人操作规程执行情况：
；
7、工人规章制度执行情况：
；
8、其他：
。
检查人员（签名）：
日期：
年月日时分-时分
整改意见：
负责人（签名）：
日期：
年月曰
落实情况
车间负责人（签名）：
日期：
年月曰
四川金象化工产业集团股份有限公司
职业卫生监督意见和落实情况记录表
上级检查部门
检查日期
发现的问题以及提
出的整改意见
（主要内容摘录，附原件）：
有关职能部门提出
的落实措施建议
年月曰
企业领导审批意见
落实情况
负责人（签名）：
日期：
年月曰
1、职业病危害因素信息卡
（附：
毒物信息卡MSD）
2、用人单位负责人职业卫生培训证明
3、劳动者职业卫生宣传培训（表4-1）
（附：
培训通知、培训教材、培训记录、考试试卷、宣传图片等纸质和摄录像资料）
4、职业病危害告知
（包括规章制度、操作规程、劳动合同中职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素
检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证
四川金象化工产业集团股份有限公司
负责人（签名）:
日期：
年月曰
职业卫生宣传培训一览表
车间名称：
培训讲师：
培训日期:
姓名
岗位
培训内容
考试成绩
人员签名
1、职业病危害因素检测点分布示意图
2、工作场所职业病危害因素日常监测资料（用人单位自身监测）
3、职业病危害检测与评价报告书
（包括：
职业病危害因素监测结果的公告记录或照片存档）
4、职业病危害因素检测与评价结果的报告
（注：
于每年9月30日前报告）
样例职业病危害因素检测与评价结果的报告
**卫生局、卫生监督所：
我厂委托***机构（已取得相应资质的职业卫生技术服务机构名称），于*年*月*日对我厂工作场所进行了职业病危害因素的检测与评价，现将结果上报（见检测评价报告书）。
对工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准和卫生要求的岗位，我们已采取相应的治理措施（应详细列举具体措施），治理后的效果我厂将委托***机构重新检测评价后上报。
附：
《检测评价报告书》
厂（盖章）年月日
1、接触职业病危害作业工人健康检查结果（表6-1）
（附：
工人上岗前、在岗、离岗时职业健康检查表）
2、职业病病例诊疗、康复和定期检查（表6-2、表6-3）
（附：
职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等）
3、职业病和疑似职业病人的报告
（注：
在接到体检结果、诊断结果5日内报告）
4、职业病危害事故处理和报告记录（表6-4）
表6-1年度接触有毒有害作业工人健康检查结果一览表
负责人（签名）:
日期：
年月曰
表6-2职业病病例一览表
姓名
车间、岗位
职业病名
诊断部门
诊断时间
处理情况
表6-3疑似职业病病例一览表
姓名
车间、岗位
疑似职业病名
体检机构
体检时间
处理情况
样例职业病和疑似职业病人的报告
**卫生局、卫生监督所：
我厂于*年*月*日组织从事接触职业病危害作业的工人在XXX）机构进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现：
疑似职业病人*人。
经职业诊断机构诊断后确诊职业病职业病*人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。
对发现的疑似职业病人和职业病人，我厂已按照处理意见妥善处理。
附：
1、疑似职业病人名单及处理情况
2、职业病人名单及处理情况
厂（盖章）
年月日
表6-4职业中毒事故报告与处理记录表
企业名称
法定代表人
事故报告人
联系电话
中毒事件情况：
1、发生时间：
年月日时
2、发生场所（车间名称）：
工作内容。
3、中毒情况：
接触人数发病人数。
送医院治疗人数死亡人数。
4、毒物名称：
事件经过（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）：
事故性质最终分析结论：
事件报告情况
1、报告时间年月曰时
2、报告单位：
负责人（签名）：
日期：
年月曰
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