惠州市科技企业孵化器.docx

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惠州市科技企业孵化器

惠州市科技企业孵化器

培育单位认定申请书

申请单位（盖章）：

单位负责人：

联系电话：

手机：

单位联系人：

联系电话：

手机：

电子邮箱：

传真：

邮编：

单位地址：

主管部门：

申请日期：

惠州市科学技术局

二〇一九年制

一、科技企业孵化器基本信息表

二、运营机构管理和服务人员花名册

三、在孵企业情况汇总表

四、孵化服务汇总表

五、孵化器情况介绍

六、各部门审核意见

七、必须提供的附件清单

八、附件目录

九、附件

一、科技企业孵化器基本信息表

孵化器名称

是否独立核算

运营主体名称

运营主体性质

成立时间

通讯地址

邮编

网址

法人代表

姓名

办公电话

移动电话

邮箱

传真

联系人

姓名

办公电话

移动电话

邮箱

管理机构总人数（人）

专业孵化服务人员数量（人）

专业孵化服务人员占比

孵化场地面积（万m2）

在孵企业直接使用面积（万m2）

公共服务场地面积（万m2）

在孵企业直接使用面积、公共服务场地面积合计占比（%）

孵化场地剩余使用年限（年）

在孵企业数量（家）

申报单位负责人（签字）：

申报单位（盖章）：

日期：

二、运营机构管理和服务人员花名册

姓名

身份证号码

学历

学位

毕业院校

与孵化服务相关的工作经历

与孵化服务相关的资质

备注：

专业孵化服务人员指具有创业、投融资、企业管理等经验或经过创业服务相关培训的孵化器工作人员。

三、在孵企业情况汇总表

序号

企业名称

住所

注册资本（万元）

成立日期

入驻时间

统一社会信用代码

产业领域

入驻上一年营业收入（万元）

现有职工数

孵化使用面积

合计

——

——

——

——

——

——

——

——

备注：

住所、注册资、成立日期、统一社会信用代码本必须与营业执照保持一致

（此表可续页）

四、孵化服务汇总表

服务类别

服务名称

典型案例

备注：

孵化服务包括为在孵企业提供创业培训、技术研发、工业设计、检验检测、产品试制、投融资、标准化、法律、税务服务以及数据、软件、装备、设施共享服务等

五、孵化器情况介绍

1、运营团队介绍（限500字）

2、机构设置、管理架构、职责分工、运行机制（限500字）

3、公共服务平台情况（限500字）

4、已开展的服务及成效（着重叙述解决了什么问题，限500字）

5、典型特色或优势（限1000字）

六、各部门审核意见

申请单位意见

本单位填报的有关信息及所提交的相关证明资料完整、真实、有效。

如有虚假，愿被取消惠州市科技企业孵化器培育单位资格并承担相关法律责任。

法人代表签字：

单位盖章：

日期：

年月日

县（区）科技主管部门审核意见或者市直孵化器主管单位审核意见

负责人签字：

单位盖章：

日期：

年月日

市科技局意见

负责人签章：

单位盖章：

日期：

年月日

县（区）科技主管部门或市直主管单位应仔细审核申报书填写内容与附件材料的一致性、附件材料复印件与原件一致性，必要时应进行现场考察。

七、必须提供的附件清单

1、运营机构营业执照或法人证书；

2、运营机构纳税申报表、反映孵化器独立核算的财务报表；

3、广东孵化在线登记备案截图、火炬统计调查信息系统半年报报表或年报报表；

4、运营管理制度相关文件；

5、运营主体管理和服务人员社会保险费申报个人明细表或者劳动合同，以及学历证明；

6、专业孵化服务人员的创业（或投资、企业管理）经验证明，或培训证书；

7、实质性的孵化服务的佐证材料；

8、孵化器场地产权证明，运营主体与业主场地租赁合同（运营主体自有物业的不需要合同）、场地功能划分图；

9、公共服务平台功能、公共服务场地说明及照片；

10、在孵企业基本情况表（式样见附件1）；

11、在孵企业职工花名册（式样见附件2）；

12、在孵企业入孵协议、场地租赁合同；

13、在孵企业营业执照

14、入孵前成立时间超过一年的在孵企业的入孵前一年度纳税申报表

※以上附件材料为复印件的，应注明与原件一致并加盖佐证材料持有单位公章，携带原件供县区科技管理部门审核。

八、附件目录

序号

附件名称

页码