惠州市科技企业孵化器.docx

1、惠州市科技企业孵化器惠州市科技企业孵化器培育单位认定申请书申请单位（盖章）： 单位负责人： 联系电话： 手机： 单位联系人： 联系电话： 手机： 电子邮箱： 传真： 邮编： 单位地址： 主管部门： 申请日期： 惠州市科学技术局二一九年制一、科技企业孵化器基本信息表二、运营机构管理和服务人员花名册三、在孵企业情况汇总表四、孵化服务汇总表五、孵化器情况介绍六、各部门审核意见七、必须提供的附件清单八、附件目录九、附件一、科技企业孵化器基本信息表孵化器名称是否独立核算运营主体名称运营主体性质成立时间通讯地址邮编网 址法人代表姓名办公电话移动电话邮箱传 真联系人姓名办公电话移动电话邮箱管理机构总人数（人

2、）专业孵化服务人员数量（人）专业孵化服务人员占比孵化场地面积（万m2）在孵企业直接使用面积（万m2）公共服务场地面积（万m2）在孵企业直接使用面积、公共服务场地面积合计占比（%）孵化场地剩余使用年限（年）在孵企业数量（家）申报单位负责人（签字）： 申报单位（盖章）：日期：二、运营机构管理和服务人员花名册姓名身份证号码学历学位毕业院校与孵化服务相关的工作经历与孵化服务相关的资质备注：专业孵化服务人员指具有创业、投融资、企业管理等经验或经过创业服务相关培训的孵化器工作人员。三、在孵企业情况汇总表序号企业名称住所注册资本（万元）成立日期入驻时间统一社会信用代码产业领域入驻上一年营业收入（万元）现有职

3、工数孵化使用面积合计备注：住所、注册资、成立日期、统一社会信用代码本必须与营业执照保持一致（此表可续页）四、孵化服务汇总表服务类别服务名称典型案例备注：孵化服务包括为在孵企业提供创业培训、技术研发、工业设计、检验检测、产品试制、投融资、标准化、法律、税务服务以及数据、软件、装备、设施共享服务等五、孵化器情况介绍1、运营团队介绍（限500字）2、机构设置、管理架构、职责分工、运行机制（限500字）3、公共服务平台情况（限500字）4、已开展的服务及成效（着重叙述解决了什么问题，限500字）5、典型特色或优势（限1000字）六、各部门审核意见申请单位意见 本单位填报的有关信息及所提交的相关证明资料

4、完整、真实、有效。如有虚假，愿被取消惠州市科技企业孵化器培育单位资格并承担相关法律责任。法人代表签字： 单位盖章： 日期： 年 月 日县（区）科技主管部门审核意见或者市直孵化器主管单位审核意见负责人签字： 单位盖章： 日期： 年 月 日市科技局意见负责人签章： 单位盖章： 日期： 年 月 日县（区）科技主管部门或市直主管单位应仔细审核申报书填写内容与附件材料的一致性、附件材料复印件与原件一致性，必要时应进行现场考察。七、必须提供的附件清单1、运营机构营业执照或法人证书；2、运营机构纳税申报表、反映孵化器独立核算的财务报表；3、广东孵化在线登记备案截图、火炬统计调查信息系统半年报报表或年报报表；

5、4、运营管理制度相关文件；5、运营主体管理和服务人员社会保险费申报个人明细表或者劳动合同，以及学历证明；6、专业孵化服务人员的创业（或投资、企业管理）经验证明，或培训证书；7、实质性的孵化服务的佐证材料；8、孵化器场地产权证明，运营主体与业主场地租赁合同（运营主体自有物业的不需要合同）、场地功能划分图；9、公共服务平台功能、公共服务场地说明及照片；10、在孵企业基本情况表（式样见附件1）；11、在孵企业职工花名册（式样见附件2）；12、在孵企业入孵协议、场地租赁合同；13、在孵企业营业执照14、入孵前成立时间超过一年的在孵企业的入孵前一年度纳税申报表以上附件材料为复印件的，应注明与原件一致并加盖佐证材料持有单位公章，携带原件供县区科技管理部门审核。八、附件目录序号附件名称页码