住院病历书写模板.docx
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住院病历书写模板
黄河科技学院成人高等教育
临床医学专业大病历
（科）
入学年月
XX
学号
专业
联系方式
所属教学点
指导教师
年月日
XX市中心医院（组织机构代码：
41903659-8）
医疗付款方式:
住院病案首页
健康卡号:
第1次住院病案号:
16039894
长林性别1.男2.女出生日期1964-05-15年龄51岁国籍中国（年龄不足1周岁的）月龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省省（区、市）市市县籍贯省省（区、市）市市民族汉族号6职业工人婚姻1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他现住址唐河县城关镇新春街499号邮编473000户口地址省唐河县城关镇新春街499号邮编473000工作单位及地址省唐河县城关镇新春街499号单位邮编473000联系人兰芳关系配偶地址省唐河县城关镇新春街499号入院途径1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他入院时间2016-04-1418:
49入院科别神经科一病区病房140504转科科别—出院时间2016-05-0910:
00出院科别神经科一病区病房140504实际住院25天门（急）诊诊断脑梗塞（右侧前循环）疾病编码—入院诊断脑梗塞（右侧前循环）疾病编码—确诊日期2016-04-14
入院病情
疗效
疾病编码
主要诊断脑梗塞（右侧前循环）
1
2
其他诊断高血压病2级（极高危）
1
2
冠心病
1
2
肺部感染
1
2
入院病情：
1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无疗效：
1.治愈，2.好转，3.未愈，4.死亡，5.其他
损伤、中毒的外部原因疾病编码
病理诊断：
疾病编码病理号
入院与出院诊断:
1.符合2.不符合3.不肯定手术前后诊断：
1.符合2.不符合3.不肯定4.未做
临床与病理诊断：
1.符合2.不符合3.不肯定4.未做单病种:
1.是2.否按病种付费:
1.是2.否
危急重病例：
1.是2.否疑难病例：
1.是2.否抢救次数:
成功次数:
门诊与临床诊断：
1.符合2.不符合3.不肯定临床路径：
1.是2.否3.变异4.退出
药物过敏1.有2.无，过敏药物：
死亡患者尸检1.是2.否
血型1.A2.B3.O4.AB5.不详6.未查RH1.阴2.阳3.不详4.未查
科主任小林主任（副主任）医师燕主治医师雄智住院医师雄智责任护士进修医师实习医师编码员
病案质量1.甲2.乙3.丙质控医师质控护士质控日期
手术及操作编码
手术及操作日期
手术级别
手术及操作名称
手术及操作医师
切口愈合等级
麻醉方式
麻醉医师
术者
Ⅰ助
Ⅱ助
离院方式1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：
4.非医嘱离院5.死亡9.其他
是否有出院31天再住院计划1.无2.有目的：
术后感染:
1.有2.无
术后并发症：
1.有2.无并发症：
术后非计划重返再手术:
1.是2.否
颅脑损伤患者昏迷时间：
入院前天小时分钟入院后：
天小时分钟
住院费用（元）：
总费用:
（自付金额：
）
1.综合医疗服务类：
（1）一般医疗服务费：
（2）一般治疗操作费：
（3）护理费：
（4）其他费用：
2.诊断类：
（5）病理诊断费：
（6）实验室诊断费：
（7）影像学诊断费：
（8）临床诊断项目费：
3.治疗类：
（9）非手术治疗项目费：
（临床物理治疗费：
）（10）手术治疗费：
（麻醉费：
手术费：
）
4.康复类：
（11）康复费：
5.中医类：
（12）中医治疗费：
6.西药类：
（15）西药费：
（抗菌药物费用：
）
7.中药类：
（16）中成药费：
（17）中草药费：
8.血液和血液制品类：
（18）血费：
（19）白蛋白类制品费：
（20）球蛋白类制品费：
（21）凝血因子类制品费：
（22）细胞因子类制品费：
9.耗材类：
（23）检查用一次性医用材料费：
（24）治疗用一次性医用材料费：
（25）手术用一次性医用材料费：
10.其他类：
（26）其他费：
说明：
（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助
5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他
（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
入院证
科别：
神经科一病区住院号：
长林
性别
男
年龄
51岁
民族
汉族
职业
单位（住址）
省唐河县城关镇新春街499号
号
6
付费报销方式
入院情况
一般（）急诊（）危重（）
入院诊断：
1.脑梗塞（右侧前循环）
2.高血压病2级（极高危）
冠心病
肺部感染
医师签名：
雄智
2016年04月14日18时分
预交金额：
￥
实交金额：
￥
住院收费处（盖章）
签名：
友
情
提
示
1.请注明付费报销方式：
①城镇职工医保；②城镇居民医保；③离休医保；④农村合作医疗；⑤商业保险；⑥工伤保险；
公费；⑧自费；⑨其它。
2.请核对病人的及所有基本信息，若不符合必须在入院三天更正。
3.医保患者住院期间，医保卡必须存放住院收费处医保窗口；新农合患者住院，患者“三证”必须随身保管。
4.病人住院期间请妥善保管随身物品，以防被盗。
入院记录2016.04.1810:
17
第1次
病房：
140504床号：
140504
：
长林籍贯：
省市
性别：
男现住址：
唐河县城关镇新春街499号
年龄：
51岁号：
6
婚姻：
已婚入院时间：
2016.04.1418:
49
民族：
汉族病史采集时间：
2016.04.1418:
49
职业：
职工病史述者：
患者
联系人：
兰芳联系人关系：
配偶
联系人：
联系人地址：
唐河县城关镇新春街499号
过敏史：
无入院情况：
急诊
主诉：
左侧肢体无力5天。
现病史：
5天前患者无明显诱因出现左侧肢体无力，不能持物、行走，不伴头痛、头晕，无恶心、呕吐。
无复视、肢体麻木、饮水发呛，无抽搐、意识障碍、大小便障碍。
持续不好转，在外院按“脑梗塞”诊治不详（具体用药不详），症状无明显好转，出现发热，咳嗽，咳黄痰，为进一步诊治故来我院求诊，门诊检查后以“脑梗塞高血压病”为诊断收住我科。
发病以来精神不佳，饮食入眠差，大小便正常，体力减退，体重无明显变化。
“高血压病”病史10余年，长期服用“卡托普利片”治疗。
血压控制在130/80mmHg左右，血压最高时达200/150mmHg.“冠心病”病史5年，口服“消心痛片”治疗，疗效差。
既往史：
既往有“高血压病”病史10余年，长期服用“卡托普利片”治疗。
血压控制在130/80mmHg左右，血压最高时达200/150mmHg.“冠心病”病史5年，口服“消心痛片”治疗，疗效差。
否认药物及食物过敏史；否认肝炎、结核等传染病史；无手术及外伤史；无输血、献血史；预防接种史随社会进行。
个人史：
生长于原籍，职工，无其他长期外地居住史及疫区居留史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无烟酒、药物等不良嗜好，无冶游史。
婚育史：
24岁结婚，妻子脑供血不足，夫妻关系和睦，育有1子，体健。
家族史：
父母已故，父亲因“白血病”去世，母亲因“脑出血”去世；1姐2弟，均体健；家族中无类似病史，无血液病、精神病病史，无传染性疾病及家族遗传病史。
体格检查
T36.6℃P80次/分R20次/分BP140/90mmHg
发育正常，营养中等，扶入病房，神志清楚，精神差，平卧位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、水肿、紫绀、瘀点、瘀斑、肝掌及蜘蛛痣等。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼球运动自如，耳廓无畸形，外耳道无溢液，乳突及耳屏无压痛，鼻腔通畅无异常分泌物，各鼻窦区无压痛，口唇无苍白，咽腔无充血，双侧扁桃体无肿大，舌淡红，伸舌居中。
颈软无抵抗，气管居中，未见颈静脉充盈及怒，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺未触及肿大。
两侧胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽或狭窄，呼吸平稳，节律整齐，两侧呼吸运动度均等，无胸膜摩擦感，双侧语音震颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，散在干湿性啰音。
心前区未见异常隆起，无抬举性心尖搏动，未触及震颤及心包摩擦感，心脏相对浊音界正常，心率80次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及额外心音及病理性杂音。
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见浅静脉曲，无包块隆起，腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧，肝脾肋缘下未触及，Murphy征阴性，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3-5次/分。
肛门及外生殖器未查；脊柱四肢及关节无畸形及压痛，各大小关节无红肿热痛，左侧肢体活动受限，双下肢无水肿，四肢肌力肌力正常，生理反射存在，左侧babinshi氏征性，脑膜刺激征阴性。
专科检查
神志清醒，右利手,语利,查体配合。
定向力、计算力正常。
左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左；右侧肢体肌力、肌力，腱反射正常，左侧肢体肌力稍高，肌力4级，腱反射活跃。
深、浅感觉检查，共济运动正常。
脑膜刺激征阴性，左侧babinshi氏征性。
昂伯氏征阴性。
辅助检查
无
初步诊断
1、脑梗塞（右侧前循环）
2、高血压病2级（极高危）
3、冠心病
4、肺部感染
主治医师：
雄智
主任医师：
燕
2016.04.1419:
17首次病程记录
长林，男性，51岁，以“左侧肢体无力5天”为主诉于2016.04.1418:
49入院。
（一）病历特点：
1.男性，有高血压病、冠心病史多年；2.急性起病，进行性加重；5天前患者无明显诱因出现左侧肢体无力，不能持物、行走，不伴头痛、头晕，无恶心、呕吐。
无复视、肢体麻木、饮水发呛，无抽搐、意识障碍、大小便障碍。
持续不好转，在外院按“脑梗塞”诊治不详（具体用药不详），症状无明显好转，出现发热，咳嗽，咳黄痰，为进一步诊治故来我院求诊，门诊检查后以“脑梗塞高血压病”为诊断收住我科。
发病以来精神不佳，饮食入眠差，大小便正常，体力减退，体重无明显变化。
3.查体：
BP:
140/90mmHg,双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音,心率80次/分，律齐，未闻及杂音,专科查体：
神志清醒，右利手,语利,查体配合。
定向力、计算力正常。
左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左；右侧肢体肌力、肌力，腱反射正常，左侧肢体肌力稍高，肌力4级，腱反射活跃。
深、浅感觉检查，共济运动正常。
脑膜刺激征阴性，左侧babinshi氏征阳性。
昂伯氏征阴性。
（二）拟诊讨论：
1.定位诊断右侧大脑半球；依据：
1.左侧肢体无力提示右侧锥体束受损2.无后循环定位体征2.定性诊断：
缺血性脑血管病依据：
1.男性，有高血压病、冠心病病史2.急性起病，进行性加重3.高颅压征阴性初步诊断：
1.脑梗塞（右侧前循环）2.高血压病2级（极高危）3.冠心病4、肺部感染3.鉴别诊断：
脑出血：
多见于老年人有高血压病史，急性动态起病，高颅压征阳性，有相应的神经系统缺损体征，影像学改变可以鉴别，与该患者症状不符，可排除。
（三）诊疗计划：
1.进一步完善相关检查，患者因左侧肢体无力5天入院，考虑脑梗塞，需行头MRI明确颅病变，TIA多数有血管病变基础，故需行头部MRA明确颅血管情况，患者既往脑血管病病史，需行颈部血管彩超排除颈部血管斑块形成，排除颈部血管微栓子脱落所致TIA发作，患者考虑脑缺血，予以脑电图检查，明确脑功能状况，并进一步完善相关化验，如肝功、肾功、血脂、血糖等，明确脑血管病危险因素。
2.抗血小板聚集：
奥扎格雷钠注射液，阿司匹林片，氯吡格雷片3.活血化瘀：
血塞通注射剂，银丹心脑通胶囊4.清除自由基：
依达拉奉注射液5.扩血管：
西汀注射剂6.抗感染：
哌拉西林他唑巴坦7.营养神经：
甲钴胺注射液8.康复及对症支持防止进展。
以上病情及治疗方案已和家属沟通,医患沟通书已签字。
主治医师：
雄智
2016.04.1509：
00燕主任医师查房记录
入院第二天，患者神志清，精神可，诉左侧肢体无力无加重，医师分析其病情：
1.患者，男，有高血压病、冠心病病史2.“左侧肢体无力5天”3.查体：
神志清醒，右利手,语利,查体配合。
定向力、计算力正常。
左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左；右侧肢体肌力、肌力，腱反射正常，左侧肢体肌力稍高，肌力4级，腱反射活跃。
深、浅感觉检查，共济运动正常。
脑膜刺激征阴性，左侧babinshi氏征阳性。
昂伯氏征阴性。
定位诊断：
右侧大脑半球，定性诊断：
缺血性脑血管病，初步诊断：
1.脑梗塞（右侧前循环）2.高血压病2级（极高危）3.冠心病4、肺部感染诊治方面：
1.进一步完善相关检查，明确病因2.抗血小板聚集：
奥扎格雷钠注射液，阿司匹林片，氯吡格雷片3.活血化瘀：
血塞通注射剂，银丹心脑通胶囊4.清除自由基：
依达拉奉注射液5.扩血管：
西汀注射剂6.抗感染：
哌拉西林他唑巴坦7.营养神经：
甲钴胺注射液8.康复及对症支持防止进展。
可予他汀类药物保护血管皮，因患者院外应用辛伐他汀效果欠佳，故选用阿托伐他汀钙，诉四肢远端麻木，考虑末梢神经炎，给予甲钴胺等营养神经药物应用，指示已执行。
主治医师：
雄智
2016.04.1609：
00小林主任医师查房记录
今晨随小林主任医师查房，患者神志清，精神可，未诉特殊不适。
主任详细询问患者病情并查体，阅读相关检查后指出:
1.男性患者，有高血压病、冠心病病史2.急性起病，进行性加重3.查体：
神志清醒，右利手,语利,查体配合。
定向力、计算力正常。
左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左；右侧肢体肌力、肌力，腱反射正常，左侧肢体肌力稍高，肌力4+级，腱反射活跃。
深、浅感觉检查，共济运动正常。
脑膜刺激征阴性，左侧babinshi氏征阳性。
昂伯氏征阴性。
4.高颅压征阴性辅助检查：
脑电图：
轻度弥散性异常脑电图。
颅脑MR平扫：
1、脑干梗塞。
2、双侧基底节区、侧脑室旁腔隙性梗塞灶。
3、脑白质疏松。
4、双侧乳突炎。
颅脑MRA：
多发脑动脉狭窄。
综上所述可明确诊断：
1.脑梗塞（右侧前循环）2.高血压病2级（极高危）3.冠心病4、肺部感染，继续1.低盐低脂饮食2.抗血小板聚集：
奥扎格雷钠注射液，阿司匹林片，氯吡格雷片3.活血化瘀：
血塞通注射剂，银丹心脑通胶囊4.清除自由基：
依达拉奉注射液5.扩血管：
西汀注射剂6.抗感染：
哌拉西林他唑巴坦7.营养神经：
甲钴胺注射液8.康复及对症支持防止进展。
其为脑梗塞，考虑有“肝阳上亢”，故可予活血化瘀类药物应用，已执行。
主治医师：
雄智
2016.04.1909：
00
今日查房，患者肢体力量有所改善。
体检：
神志清醒，右利手,语利,查体配合。
定向力、计算力正常。
左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左；右侧肢体肌力、肌力，腱反射正常，左侧肢体肌力稍高，肌力4+级，腱反射活跃。
深、浅感觉检查，共济运动正常。
脑膜刺激征阴性，左侧babinshi氏征阳性。
昂伯氏征阴性。
巩固治疗。
主治医师：
雄智
2016.04.2109：
00燕主任医师查房记录
今晨随燕主任医师查房，患者神志清，精神可，查体：
神志清醒，右利手,语利,查体配合。
定向力、计算力正常。
左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左；右侧肢体肌力、肌力，腱反射正常，左侧肢体肌力稍高，肌力4+级，腱反射活跃。
深、浅感觉检查，共济运动正常。
脑膜刺激征阴性，左侧babinshi氏征阳性。
昂伯氏征阴性。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，肝脾未及，双下肢不肿。
燕主任医师指示该患者诊断明确，下午及晚间常有心悸、胸闷不适，给予心电监护，治疗有效，巩固治疗及时对症处理。
主治医师：
雄智
2016.04.2409：
00
患者近日生命体征稳定，饮食、入眠、大小便等一般情况好，今日查房，神志清，精神好。
查体左侧中枢性面舌偏瘫，左侧病理征阳性。
部分药物可适当调整，继续治疗，再观疗效情况。
主治医师：
雄智
2016.04.2709：
00
患者病情持续稳定好转，生命体征稳定，一般情况好，肢体力量改善。
今日查房，神志清醒，右利手,语利,查体配合。
定向力、计算力正常。
左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左；右侧肢体肌力、肌力，腱反射正常，左侧肢体肌力稍高，肌力5-级，腱反射活跃。
深、浅感觉检查，共济运动正常。
脑膜刺激征阴性，左侧babinshi氏征阳性。
昂伯氏征阴性。
停用哌拉西林他唑巴坦抗感染，嘱其低盐低脂饮食，适量活动。
主治医师：
雄智
2016.04.3009：
00燕主任医师查房记录
今晨随燕主任医师查房，患者神志清，精神可，查体：
神志清醒，右利手,语利,查体配合。
定向力、计算力正常。
左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左；右侧肢体肌力、肌力，腱反射正常，左侧肢体肌力稍高，肌力4+级，腱反射活跃。
深、浅感觉检查，共济运动正常。
脑膜刺激征阴性，左侧babinshi氏征阳性。
昂伯氏征阴性。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，肝脾未及，双下肢不肿。
燕主任医师指示该患者诊断明确，下午及晚间常有心悸、胸闷不适，给予心电监护，治疗有效，停用依达拉奉注射液，改为吡拉西坦注射液巩固治疗及时对症处理。
主治医师：
雄智
2016.05.0309：
00
患者近日生命体征稳定，饮食、入眠、大小便等一般情况好，今日查房，神志清，精神好。
查体左侧中枢性面舌偏瘫，左侧病理征阳性。
部分药物可适当调整，继续治疗，再观疗效情况。
主治医师：
雄智
2016.05.0609：
00小林主任医师查房记录
今晨随小林主任医师查房，查体：
神志清醒，右利手,语利,查体配合。
定向力、计算力正常。
左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左；右侧肢体肌力、肌力，腱反射正常，左侧肢体肌力稍高，肌力5-级，腱反射活跃。
深、浅感觉检查，共济运动正常。
脑膜刺激征阴性，左侧babinshi氏征阳性。
昂伯氏征阴性。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，肝脾未及，双下肢不肿。
小林主任医师同意现治疗，指示继续药物及康复治疗，及时对症处理。
主治医师：
雄智
2016.05.0909：
00
今日查房，患者神志清，精神佳，未诉不适。
查体：
左侧鼻唇沟稍浅，伸舌稍偏左，左侧肢体肌力稍高，肌力5-级。
腱反射活跃。
深、浅感觉检查，共济运动正常。
脑膜刺激征阴性，左侧babinshi氏征阳性。
昂伯氏征阴性。
经请示燕主任医师后通知其今日带药出院，嘱院外按时服药，注意休息，避免受凉，不适随诊。
患者表示知晓。
主治医师:
雄智
2016.05.0910:
33出院记录
：
长林入院时间：
2016.04.1418:
49
性别：
男出院时间：
2016.05.0910:
33
年龄：
51岁住院天数：
25天
入院情况：
以“左侧肢体无力5天”入院，查体：
神志清醒，右利手,语利,查体配合。
定向力、计算力正常。
左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左；右侧肢体肌力、肌力，腱反射正常，左侧肢体肌力稍高，肌力4级，腱反射活跃。
深、浅感觉检查，共济运动正常。
脑膜刺激征阴性，左侧babinshi氏征阳性。
昂伯氏征阴性。
入院诊断：
1.脑梗塞（右侧前循环）2.高血压病2级（极高危）3.冠心病4、肺部感染
诊疗经过：
入院后完善相关检查，经过应用抗血小板聚集，改善循环，活血化瘀，抗自由基，护脑，抗感染，康复，对症支持等措施治疗症状改善，今日出院。
出院诊断：
1.脑梗塞（右侧前循环）2.高血压病2级（极高危）3.冠心病4、肺部感染
出院情况：
生命体征稳定，神志清，精神可，左侧鼻唇沟稍浅，伸舌稍偏左，左侧肢体肌力稍高，肌力5-级。
腱反射活跃。
深、浅感觉检查，共济运动正常。
脑膜刺激征阴性，左侧babinshi氏征阳性。
昂伯氏征阴性。
出院医嘱：
1.按时服药2.注意休息3.避免受凉4.1月后门诊复查肝功能、肾功能、血常规、血脂，不适随诊。
主治医师：
雄智
主任医师：
燕
市中心医院
入院患者病情评估表（医疗）
科室：
神一
患者
性别
年龄
岁
住院号
入院诊断：
收治医师
雄智
情评估
病情严重程度：
□病危□病重□疑难□一般
入院诊断是否明确：
□√1、是□2、否
是否有合并症：
□√1、是□2、否
营养状况：
□良好□√一般□不良□严重不良
心理情况：
患者情绪是否不稳定，抑郁或焦虑：
□√1、是□2、否
是否需要输血：
□1、是□√2、否□3、进一步诊治后再定
是否需要全科讨论：
□1、是□√2、否□3、进一步诊治后再定
是否需院会诊：
□1、是□√2、否□3、进一步诊治后再定
是否需要转科：
□1、是□√2、否□3、进一步诊治后再定
是否需要外院会诊：
□1、是□√2、否□3、进一步诊治后再定
是否需要转院：
□1、是□√2、否□3、进一步诊治后再定
社会保障情况：
□城镇职工医保□城镇居民□新农合□公费医疗
□低保□离休□工伤□自费□其它
医患沟通
是否需要签署授权委托书：
□1、是□√2、否
患者或家属对病情了解和理解程度：
□√1、了解□2、部分了解、理解
□3、不了解、理解
患者是否存在沟通障碍：
□1、是□√2、否
是否属于15天再入院：
□1、是□2、否
是否属于再次手术：
□1、是□2、否
若属于再次手术，原因：
□1、周期或序贯治疗□2、出院新发疾病
□3、原有病情反复或加重□4、出现并发症□5、其它
注：
1、普通患者病情综合评估应在入院24小时完成，急诊患者在1小时完成，ICU患者应在15分钟完成，特殊情况除外。
2、此表于患者出院时存于病历。
评估人签名：
雄智评估时间：
2015年月日
市中心医院医患沟通记录
性别年龄科别病床住院号
年月日时分地点：
沟通容：
沟通结果：
患方意见：
沟通医师：
主治医师：
患方签名：
（副）主任医师：
（或）患者家属签名：
与患者关系：
年月日时分地点：
沟通容：
沟通结果：
患方意见：
沟通医师：
主治医师：
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（副）主任医师：
（或）患者家属签名：
与患者关系：
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