曳引驱动电梯新安装自检报告样本.docx
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曳引驱动电梯新安装自检报告样本
曳引驱动电梯
新安装自检报告
报告编号
使用单位
自检日期
编制审核批准
四川国力电梯有限公司
说明
1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自检。
2、检验依据
⑴TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》
⑵GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》
⑶电梯相关设计文件
3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。
要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。
6、对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。
7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。
8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。
9、本报告一式四份，由特种设备检验机构、使用单位、施工单位和制造单位分别保存。
信息表
设备名称
规格型号
制造单位
产品编号
制造日期
施工单位
施工单位许可证编号
施工类别
□安装（含移装）；
使用单位地址
所属区县
安装地点
使用单位设备编号
联系人
联系电话
维护保养单位
资质许可证号
TS3351B20-2016
资质有效期
年月日
维护保养单位联系人
维护单位联系电话
设备
技术
参数
额定载重量
kg
额定速度
m/s
层站数
层站
控制方式
□手柄开关控制、自动门；□手柄开关控制、手动门；□按钮控制、自动门；
□按钮控制、手动门；□信号控制；□集选控制；□并联控制；□梯群控制
开门方向
□中；□左；□右；□垂直
开门方式
□自动；□手动
电动机型号
限速器型号
曳引绳根数
曳引绳直径
（mm）
曳引机型式
□无齿；□有齿；□其他
曳引机型号
安全钳型式
□瞬时式；□渐进式
缓冲器型式
□蓄能型；□耗能型
拖动方式
□交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流单速；□交流双速；□直流调速
备注
电梯施工质量证明书
使用单位
（盖章）
制造单位
菱王电梯股份有限公司
产品出厂编号
制造日期
2015.04
施工单位
四川国力电梯有限公司
施工单位许可证编号
TS3351235-2016
施工类别
□安装（含移装）；
设备名称
□曳引式客梯□强制式客梯□无机房客梯□观光电梯□病床电梯
□曳引式货梯□强制式货梯□无机房货梯□汽车电梯
安装合同编号
使用单位设备编号
安装地点
竣工日期
设备
技术
参数
额定载重量
kg
额定速度
m/s
层站数
层站
控制方式
□手柄开关控制、自动门；□手柄开关控制、手动门；□按钮控制、自动门；
□按钮控制、手动门；□信号控制；□集选控制；□并联控制；□梯群控制
开门方向
□中；□左；□右；□垂直
开门方式
□自动；□手动
电动机型号
限速器型号
曳引绳根数
曳引绳直径
（mm）
曳引机型式
□无齿；□有齿；□其他
曳引机型号
安全钳型式
□瞬时式；□渐进式
缓冲器型式
□蓄能型；□耗能型
拖动方式
□交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流单速；□交流双速；□直流调速
该电梯施工质量符合特种设备安全技术规范TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》和GB7588—2003《电梯制造与安装安全规范》等特种设备相关法律法规的规定。
检验（签章）：
审核（签章）：
施工单位（盖章）
年月日
该电梯已按照特种设备安全技术规范安装、校验和调试完毕，施工质量符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》和GB7588—2003《电梯制造与安装安全规范》等特种设备相关法律法规的规定，自检合格。
检验（签章）：
审核（签章）：
制造单位（盖章）
年月日
使用单位技术资料审查
项目
文件资料内容
见证材料
审查结果
使
用
单
位
资
料
（1）使用登记资料，内容与实物相符（适用于改造、重大维修）
使用注册登记表
（2）安全技术档案，至少包括1.1、1.2、1.3所述文件资料（1.2的（3）项和1.3的（4）项除外），以及监督检验报告、定期检验报告、日常自行检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自检记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等，保存完好。
（新安装电梯，仅查验日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等制定情况）
见TSGT7001-2009附件A中1、2、3所述资料
监督检验报告
定期检验报告
日常自行检查与使用状况记录
日常维护保养记录
年度自检记录或者报告
应急救援演习记录
运行故障和事故记录
（3）以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等
电梯运行管理规章制度
（4）与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同
维保合同编号（或者免保协议）
（5）电梯司机（仅对于医院提供患者使用的电梯、直接用于旅游观光的速度大于2.5m/s的乘客电梯，以及采用司机操作的电梯）和安全管理人员的特种设备作业人员证
管理人员证号：
电梯司机证号：
其它
自查结论
经审查，本电梯的使用资料完整齐全，符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。
安全管理人员（签名）：
使使用单位（盖章）
年月日
施工单位技术资料审查
项目
资料内容
见证材料
自检结果
1.1
制
造
资
料
（1）制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数
许可证号：
TS
（2）电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供的电梯相应参数
证书编号：
TX
（3）产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该电梯的产品出厂编号、主要技术参数，以及门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号，以及这些安全保护装置和主要部件
的编号（门锁装置除外）等内容，并有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期
质量证明文件号：
（4）门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书
门锁型试证号：
TX
限速器型试证号：
TX
安全钳型试证号：
TX
缓冲器型试证号：
TX
安全电路型试证号：
TX
上行超速保护型试证号:
TX
驱动主机型试证号：
TX
控制柜型试证号：
TX
限速器调试证号：
渐进式安全钳调试证号：
（5）机房或机器设备间及井道布置图，其顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间等满足安全要求；
机房或机器设备间布置图号：
井道布置图号：
（6）电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路
动力电路图号：
电气安全装置电路图号：
（7）安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容
安装使用维护说明书
1.2
安
装
资
料
（1）安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数
安装许可证号：
TS
告知书编号：
（2）施工方案，审批手续齐全
方案编号：
（3）施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证
证书编号：
（4）施工过程记录和由整机制造单位出具或者确
认的自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全
施工过程记录编号：
（5）变更设计证明文件，履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序
变更设计证明文件
（6）安装质量证明文件，包括电梯安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或检验合格章以及竣工日期。
安装质量证明文件
1.3
改
造、重
大
维
修
资
料
（1）改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书，许可证范围能覆盖所施工电梯的相应参数
许可证号：
TS
告知书编号：
（2）改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全
清单号：
施工方案编号：
（3）所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式试验合格证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证书（如发生更换）
合格证号：
型式试验证书号：
调试证书号：
（4）施工现场作业人员持有特种设备作业人员证
作业人员证：
（5）施工过程记录，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全
施工过程记录编号：
施工单位自检项目与结果
序
号
自检项目、内容与要求
自检结果
2
机
房
（机
器
设
备
间）
及
相
关
设
备
△2.1
通道和通道门
（1）应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道。
如采用梯子作为通道时，必须符合以下条件：
①通往机房或者机器设备间的通道不应当高出楼梯所到平面4m；②梯子必须固定在通道上而不能被移动；③梯子高度超过1.50m时，其与水平方向的夹角应当在65°～75°之间，并不易滑动或者翻转；④靠近梯子顶端应当设置把手
楼面高：
m
梯子高:
m
夹角：
°
（2）通道应当设置永久性电气照明
（3）机房通道门的宽度应当不小于0.60m，高度应当不小于1.80m，并且门不得向房内开启。
门上应当装有带钥匙的锁，并且可以从机房内不用钥匙打开。
门外侧应当标明“机房重地，闲人免进”，或者有其它类似警示标志
门宽：
m
门高：
m
2.2机房（机器设备）专用
机房（机器设备间）应当专用，不得用于电梯以外的其他用途
△2.3
安全
空间
（1）在控制屏和控制柜前有一块净空面积，其深度不小于0.70m，宽度为0.50m或屏、柜的全宽（两者中的大值），高度不小于2m
深：
m
宽：
m
高：
m
（2）对运动部件进行维修和检查及人工紧急操作的地方有一块不小于0.5m×0.6m的水平净空面积，其净高度不小于2m
m×m
高度：
m
（3）机房地面高度不一并且相差大于0.50m时，应当设置楼梯或者台阶，并且设置护栏
△2.4
地面
开口
机房地面上的开口应当尽可能小，位于井道上方的开口必须采用圈框，此圈框
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