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张锡纯临床应用黄芪经验——

本文发表于《时珍国医国药》2006年11月第4卷第11期摘要：

张锡纯以黄芪为主组方，广泛运用于临床各科，疗效显著，屡起沉苛固疾。

归纳其特点，一是根据中医辩证论治理论，有效地运用黄芪补气或息风之功，治疗各种疾病；二是重用生用黄芪。

对临床具有重要的指导意义。

张锡纯系清末时期著名的中医学家，一生致力于医学事业的继承、发展和创新，在几十年的临床工作中积累了丰富的实践经验，尤其是在药物的临床应用方面有不少创新之处。

笔者读其名著《医学衷中参西录》，受益匪浅，现将其临床应用黄芪的经验归纳如下。

1、扬黄芪补气升陷之长，治各种疑难杂证黄芪，又名黄耆，性微温，味甘，归脾、肺经。

“能补气，兼能升气，善治胸中大气下陷。

……谓主痈疽，久败疮者，以其补益之力能生肌肉，其溃脓自排出也。

表虚自汗者，可用之以固外表气虚。

小便不利而肿胀者，可用之以利小便。

妇女气虚下陷而崩带者，可用之以固崩带。

为其补气之功最优，故推为补药之长，而名之曰耆也”［1］。

由此可见张师用黄芪治疗诸如自汗、水肿、小便不利、痈肿疮疡久溃不敛、崩漏、带下等病证均取黄芪补气、升陷之功。

结合《医学衷中参西录》所治内、外、妇各科多种疑难杂证，细细研读不难发现，虽然病证表现不同，具体疾病的病机亦有差异，但是其根本病因不离气虚，因此，都以黄芪为主药予以治疗。

1.1、补气通络治虚劳主要病证“脉弦、数、细、微，肌肤甲错，形体羸瘦，饮食不壮筋力，或自汗、或咳逆、或喘促、或寒热不时、或多梦纷纭、精气不固”［1］。

本证主要是由脾肺气虚日久，气不行血，血液瘀滞，终致气血不养形体，肌肤，故形体羸瘦，肌肤甲错。

肺气不足，卫表不固，或自汗、或寒热不时，或喘促等。

张师云：

“仲景于《金匮》列虚劳一门，特以血痹虚劳四字标为提纲。

益知虚劳者必血痹，而血痹之甚，又未有不虚劳者。

并知治虚劳必先治血痹，治血痹亦即所以治虚劳也”［1］。

并设有大黄虫丸、百劳丸，治劳瘵。

方中多用破血之药。

他认为：

诚以人身经络，皆有血融贯其间，内通脏腑，外溉周身，血一停滞，气化即不能健运，劳瘵恒因之而成。

是故劳瘵有肌肤甲错，血不华色，即日食珍馐服参苓，而分毫不能长肌肉、壮筋力，或转消瘦支离，日甚一日，诚以血瘀经络阻塞其气化也。

故制十全育真汤为代表方治虚劳证。

方由野台参12g，生黄芪12g，生山药12g，知母12g，玄参12g，生龙骨12g（捣细），生牡蛎12g（捣细），丹参6g，三棱4.5g，莪术4.5g组成。

方中黄芪、台参补气，使气盛行血。

山药、玄参滋阴。

四药合用以补其虚。

三棱、莪术、丹参化瘀通络，且补虚之药得三棱、莪术使补而不滞，补力愈大。

三棱、莪术得参、芪之助，一则可增行瘀之力，二则能开胃进食，相得益彰。

龙牡止虚汗。

知母清虚热兼养阴。

全方共奏补虚化瘀，适用于脾肺气虚日久致血瘀阻滞经络，见形体消瘦，肌肤甲错，或咳喘等之虚劳证。

若遇阴虚热甚者加生地黄24~30g。

另外，张师还拟有黄芪膏、清金益气汤等治疗虚劳的方剂。

这里仅举一例以黄芪为主药治疗劳嗽的病例，以窥其用黄芪之妙。

如：

治一妇人，年近五旬，身热劳嗽，脉数几至八至。

先用六味地黄丸，加减作汤服不效，继用左归饮加减亦不效。

遇忽有会悟，改用生黄芪六钱、知母八钱为方，数剂见轻，又加丹参、当归各三钱，连服十剂全愈。

以后凡遇阴虚有热之证，其稍有根柢可挽回者，于方中重用黄芪、知母，莫不随手奏效［1］。

1.2、补气托毒治疮疡疮疡一证多因热毒壅盛，腐败气血所致，一般治当清热解毒，散结消肿为主，溃脓期，当清热解毒，化瘀排脓为先。

若人气血不足，或医者治疗不当，损伤人体正气，无力驱邪外出。

则疮疡易成内陷的脓成不溃或溃久不敛。

或表现为：

“……其疮数年不愈，外边疮口甚小，里边溃烂甚大，且有串至他处不能敷药者”。

张师拟内托生肌散以治之。

方由生黄芪120g，甘草60g，生明乳香45g，生没药45g，生杭芍60g，天花粉90g，丹参45g组成。

方中“重用黄芪，补气分以生肌肉，有丹参以开通之，则补而不滞，有花粉、芍药以凉润之，则补而不热，又有乳香、没药、甘草化腐解毒，赞助黄芪以成生肌之功。

况甘草与芍药并用，甘苦化合味同人参，能双补气血，则生肌之功愈速也。

”同时，张师还强调若散剂改成汤剂应加重花粉的剂量，是因黄芪煎之则热力增，而花粉煎之则凉力减。

黄芪必生用，则补中有宣通之力，对疮家有宜。

可见张锡纯用黄芪治疮疡，必见人体正气不足，疮疡成脓不溃或溃久不敛，取黄芪补气，使气盛能托毒外出，不治疮而疮自愈。

如治“奉天张某某，年三十余。

因受时气之毒，医者不善为之清解，转引毒下行，自脐下皆肿，继又溃烂，睾丸露出，少腹出孔五处，小便时五孔皆出尿。

为疏方：

生黄芪、花粉各30g，乳香、没药、银花、甘草各9g，煎汤连服二十余剂。

溃烂之处，皆生肌排脓出外，结疤而愈，始终亦未用外敷生肌之药”［1］。

1.3、补气升陷治转胞主要病证：

“小便滴沥不通，偶因呕吐咳逆，或侧卧欠伸，可通少许，此转胞也”［1］。

“转胞”一病最早见于《金匮》“妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者何也？

师曰：

此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。

但利小便则愈，宜肾气丸主之”［2］。

所谓胞系了戾，是指膀胱之系了绕、扭转不顺，用以说明转胞排不出小便的机理。

转胞一病，男女皆有，但以妇女多见，故仲景将其列于“妇人杂病。

”中医认为该病的病因病机比较复杂，有偏实偏虚之分：

属实者多因强忍小便，或寒热所迫，或惊忧暴怒，以致水气上逆，气迫膀胱，而膀胱屈戾不舒所致；虚者多由脾虚中气下陷，或肺虚通调失职，或肾虚气化不行所致。

后士如：

叶天士仔细观察琢磨，发现孕妇因为临产，胎儿不能转胞，而致小便不通。

现在中医妇科学将其列于妊娠小便不通，属妊娠病范畴。

多指妊娠期间小便不通，小腹胀急疼痛。

其病因，或因脾气不足，或因肾气虚弱，不能载胎，胎气下坠，压迫膀胱，使膀胱气化不利，小便不通。

《医学衷中参西录》中所指之转胞，是指产后小便不通。

多因产时用力太过，耗伤正气，使气机下陷，影响膀胱之气化，致小便不通。

虽发病时间不同，但其病机都属“胞系了戾”。

从临床来看妇女无论在妊娠期间或产后期间，小便不通多属虚证，都与中气不足下陷有关。

因此，张锡纯言：

“用升提药，提其胞而转正之，胞系不了戾，小便自利”［1］。

拟升麻黄芪汤治之，方由生黄芪15g，当归12g，升麻6g，柴胡6g组成。

方中黄芪补气升阳举陷。

当归养血化瘀于产后病多虚多瘀之特点最为适宜，与黄芪同用气血双补。

升麻、柴胡辅黄芪升阳举陷。

全方合用益气血，升阳气。

使正气得复，气陷能升，膀胱气化得司，不治小便，而小便自通。

如治：

“一妇人，产后小便不利，遣人询方。

俾用生化汤加白芍，治之不效，复来询方。

言有时恶心呕吐，小便可通少许。

愚恍悟曰，此必因产时努力太过，或撑挤太甚，以致胞系了戾，是以小便不通，恶心呕吐，则气机上逆，胞系有提转之势，故小便可以稍通也。

遂为拟此汤，一剂而愈”［1］。

以上仅举张师用黄芪治内、外、妇各一病。

然纵观《医学衷中参西录》全书张师发挥黄芪补气升陷之功之长治疗的病证，不胜枚举。

如，补气滋阴治消渴，补气固表治汗证，补气化淤治徵瘕，补气固摄治崩漏，补气生血治缺乳等等。

这里不再赘述。

2、遵《本经》主大风之旨，治外风内风诸证张师云：

“《神农本草经》谓主大风者，以其与发表药同用，能祛外风，与养阴清热药同用，更能熄内风也”［1］。

可见他不仅能扬黄芪补气升陷之长，治疗内、外、妇各科疑难杂证。

而且还能根据黄芪性善走、善升的特点，治疗各种中风证。

2.1、性善走表治破伤风张师用黄芪治外风，仍然是取黄芪益气之力，然有益气之功之药众多，唯取黄芪，而不取它药？

是因黄芪性善走表，有透表之力，能与解表药同用治外风之证。

代表方，加味玉屏风散，治破伤后预防中风，或已中风而瘈瘲，或因伤后房事不戒以致中风。

方由生箭芪30g，白术24g，当归18g，桂枝尖4.5g，防风4.5g，黄蜡9g，生白矾3g，作汤服。

“此方原为预防中风之药，故用黄芪以固皮毛，白术以实肌肉，黄蜡、白矾以护膜原。

犹恐破伤时微有感冒，故又用当归、防风、桂枝以活血散风。

其防风、桂枝之分量特轻者，诚以此方原为预防中风而设，故不欲重用发汗之药以开腠理也”［1］。

张师还云：

“盖《神农本草经》原谓黄芪主大风，方中重用黄芪一两，又有他药以为佐使，宜其风证皆可治也。

若已中风抽掣者，宜加全蜈蚣两条。

若更因房事不戒以致中风抽风者，宜再加真鹿角胶三钱（另煎兑服），独活一钱半。

若脉象有热者，用此汤时，知母、天冬皆可酌加。

自拟此方以来，凡破伤后恐中风者，俾服药一剂，永无意外之变，用之数十年矣”。

典型病例：

“表侄高某某之族人，被人用枪弹击透手心，中风抽掣，牙关紧闭。

自牙缝连灌药无效，势已垂危。

从前，其庄有因破伤风预防中风，服此方者，高某某见而录之。

至此，高某某将此方授族人，一剂而愈。

”“又一人，被伤后，因房事不戒，中风抽掣，服药不效。

友人毛某某治之，亦投以此汤而愈”。

［1］可见张师所言之外风，多指因人体正气不足，或破伤后正气受损，或破伤后房事不节，重伤正气，致经络空虚，风邪乘虚侵入，阻滞气血，筋脉失养，而现抽搐，牙关紧闭等证。

另外，张师还拟有以黄芪为主药组成的逐风汤，治中风抽掣及破伤后受风抽掣者。

加味黄芪五物汤，治历节风证，周身关节皆疼，或四肢作疼，足不能行步，手不能持物等等，均属治外风之方。

2.2、性温善升治中风偏虚寒证黄芪治内中风，证见：

“身体软弱，肢体渐觉不遂，或头重目眩，或神昏健忘，或觉脑际紧缩作疼。

甚或昏仆移时苏醒致成偏枯，或全身痿废，脉象迟弱，内中风证之偏虚寒者”。

［1］其病机，多因气血虚极，虚而生风。

气血虚极，中气下陷，不能上营于脑，脑失所养，故头倾、目眩、耳鸣等。

虚风上扰，神失所系，则神昏健忘，甚或昏仆不省人事。

气血虚少，血流缓慢，经脉不畅，肢体失养，日久可见肢体痿废，脉象迟弱等症。

故拟加味补血汤，方由生箭芪30g，当归15g，龙眼肉15g，真鹿角胶9g（另炖同服），丹参9g，明乳香9g，明没药9g，甘松6g，组成。

“服之觉热者，酌加天花粉、天冬各数钱。

觉发闷者，加生鸡内金半钱或二钱。

服数剂后，若不甚见效，可用所煎药汤送服麝香二厘或真冰片半分亦可。

若服后仍无甚效，可用药汤，送制好马钱子二分”。

［1］方中用黄芪为主药，峻补其胸中大气，俾大气充足，自能助血上升。

用当归、龙眼肉、鹿角胶补精血，且鹿角胶之性善补脑髓。

诸药与黄芪同用共奏补气血之功，气血足，则脑有所养。

用丹参、乳香、没药通经络之瘀滞。

甘松助心血上行于脑，为“调养神经之要品，能引诸药至脑以调养其神经也”。

用麝香、冰片芳香开窍。

制马钱子，“取其能膶动脑神经使之灵活也”。

［1］用本方治疗中风证，其脉必虚，“若其脉象实而有力，其人脑中多患充血，而复用黄芪之温而升补者，以助其血愈上行，必至凶危立见，此固不可不慎也”。

［1］并举一例加以说明，如：

“邑中某人，右手废不能动，足仍能行。

其孙出门，遇一在津业医者甫归，言此证甚属易治，遂延之诊视。

所立病案言脉象洪实，已成痪证无疑。

其方仿王氏补阳还五汤，有黄芪八钱。

服药之后，须臾昏厥不醒矣。

夫病本无性命之忧，而误服黄芪八钱，竟至如此，可不慎哉”！

［1］因此，以黄芪为主组成的方剂治疗内风证，一定要严格辨证，中风偏虚寒者，或产后中风者，或中风后遗症者，也必须见脉象虚弱。

若脉实有力，或洪大滑数，均不可用，医者不可不知也。

3、用黄芪补气或熄风之功，以生用重用为多中药大辞典及目前较普遍使用的一些《中药学》教材均言黄芪炙用补中益气，对此各家皆有较多的论述。

但关于黄芪的生用特别是关于生用与炙用（无论是单味还是复方制剂）的比较研究的报道还很少见到。

按中药的理论，黄芪炙用补益作用强于生用。

张师亦言黄芪“炙之则一于温补”，但从《医学衷中参西录》全书以黄芪为主组成的方剂和治疗的病案看，只有二处用炙黄芪，其余均生用，且多重用。

张师云：

“黄耆入汤剂，生用即是熟用，不必先以蜜炙。

若丸散剂中宜熟用者，蜜炙可也。

若用治疮疡，虽作丸散，亦不宜炙用。

王洪绪《外科证治全生集》曾详言之。

至于生用发汗、熟用止汗之说，尤为荒唐。

盖因气分虚陷而出汗者，服之即可止汗，因阳强阴虚而出汗者，服之转大汗汪洋。

若气虚不能逐邪外出者，与发表药同服，亦能出汗。

是知其止汗与发汗不在生、熟，亦视用之者何如耳”。

［1］还云：

“生用补中有宣通之力”。

还认为：

重用黄芪有阳生阴长之义。

笔者以为，张师用黄芪无论是取其性还是取其味，几乎都不离黄芪补气之功，然人体之气以充沛畅行，才能益于健康。

黄芪制用，一般是言蜜炙。

蜜者，蜜蜂之所酿，味甘性平，质滋润。

凡湿阻中满，湿热痰滞者宜慎用。

可能蜜炙虽有利于黄芪补气之功，但不利于善走之性，为提高黄芪补气之力重用即可，生用有利于黄芪善走，升陷之力。

因此，黄芪生用、重用则力专而善走，周行全身，也对人体正气的补充和气机的畅行有益。

张师在临床应用时多生用重用黄芪，可多方兼顾。

参考文献：

［1］张锡纯.医学衷中参西录［M］.石家庄：

河北人民出版社，1977：

302，6，281，165，110，115.［2］董正华，杨轶.金匮要略通解［M］.西安：

三秦出版社，2001:

623.