神经病学7版神经系统损害定位诊断.docx
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神经病学7版神经系统损害定位诊断
神经病学
第二章
神经系统疾病的常见症状
第一节意识障碍
意识—大脑的觉醒程度或对内外环境的应答能力。
通过语言、躯体运动、行为等来表达。
意识内容—定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行
为等。
【临床分类】
1.意识水平下降
1）嗜睡
2）昏睡
3）昏迷
2.意识内容改变
1）意识模糊朦胧状态
2）谵妄状态脑干上行网状激活系统
3.特殊类型意识障碍
醒状昏迷（睁眼昏迷）
——特殊类型的意识障碍
1）去皮质综合征
①广泛皮层
②能睁眼、貌似清醒、无意识
③肌张力高、病理征（+）
④去皮质强直（上肢屈曲，下肢伸直）
2）无动性缄默症
①脑干上部,丘脑（网状激活系统）,前额叶—边缘系统
②能睁眼、貌似清醒、无意识。
③肌张力低、无锥体束征。
【鉴别诊断】
闭锁综合征脑桥基底部
①意识清醒
②缄默。
③面喉舌瘫。
④四肢瘫。
⑤眼球垂直辐辏运动保存。
⑥脑电图正常
【脑死亡】
1.过深昏迷。
2.无自主呼吸。
3.瞳孔散大固定、五项脑干反射消失（光、角膜、玩偶头眼、眼前庭及咽反射等）。
4.脑电生理消失。
5.除外药物中毒、低温、和内分泌代谢疾病。
第二节失语失用及失认症
一、失语症
1失语：
运动性失语
2失语：
感觉性失语
3.传导性失语：
优势半球缘上回弓状纤维
4.经皮质性失语：
分水岭区失语综合症如表2-3
5.命名性失语：
37区颞枕交界区
6.完全性失语：
混合性失语
7.皮质下失语：
如丘脑性失语、底节性失语
二、失用症
1.观念运动性：
左侧缘上回、运动区及运动前区
2.观念性：
左侧顶叶后部、缘上回、及胼胝体
3.结构性：
非优势半球枕叶与角回间联合纤维中断
4.肢体运动性：
运动区（4区及6区）及发出的神经纤维或胼胝体前部
5.面-口失用症：
左运动皮层面部区、左缘上回底面或左联合运动皮层区
6.穿衣失用症：
右侧顶叶病变
三、失认症
1.视觉失认：
后枕叶、纹状区周围和角回病变
2.听觉失认：
双侧听觉联络皮质
3.触觉失认：
双侧顶叶角回、缘上回
4.体象障碍：
右侧顶叶
5综合症：
优势半球顶叶角回：
手指失认、失向、失写及失算。
第三节智能障碍和遗忘综合征
一、智能障碍
1、先天性：
精神发育迟滞。
2、获得性：
痴呆。
二、遗忘综合征（记忆障碍）
1、急性遗忘综合征
2、慢性遗忘综合征
第四节视觉障碍
临床表现1、视力2、视野3、视乳头
【视力障碍】
1、单眼视力障碍
1）突然视力丧失：
眼动脉、
视网膜中央动脉
（一过性黑蒙）
2）进行性视力障碍
综合征
2.双眼视力障碍
1）双眼一过性视力障碍
2）进行性双眼视力障碍
【视野缺损】
双眼颞侧偏盲
同向性偏盲
同向象限盲
【视乳头水肿】
第五节眼球运动障碍
临床表现
【眼肌瘫痪】
周围性
核性
核间性凝视
核上性垂直性动眼危象
【复视】
【瞳孔调节障碍】
⑴瞳孔大小⑵光反射⑶调节反射
阿罗瞳孔
艾迪瞳孔
霍纳征
第六节面肌瘫痪
Ⅶ面神经
（一）径路
（二）临床表现
1、中枢性面瘫
2、周围性面瘫
麻痹
综合征
内耳孔综合征
桥小脑角综合征
综合征
第七节听觉障碍和眩晕
（一）蜗神经
耳鸣
耳聋
重听
（二）前庭神经平衡三联
假性眩晕——头晕
真性眩晕前庭系统性眩晕周围性眩晕
中枢性眩晕
眼性眩晕
姿态感觉性眩晕
第八节延髓麻痹
Ⅸ舌咽Ⅹ迷走神经
（一）径路
（二）临床表现真性球麻痹
三个体征
病侧软腭动度低
悬壅垂偏向健侧
咽反射减低
四大症状
声哑
鼻音
饮水呛咳
吞咽困难
假性球麻痹—双侧皮质脑干束
1.三个困难：
发声、发音、吞咽困难
2.情感障碍：
强哭强笑
3.脑干病理反射释放：
下颌反射、掌颏反射亢进
Ⅺ副神经
（一）径路
（二）临床表现
斜颈
肩下垂
颈静脉孔综合征（）
Ⅻ舌下神经
（一）径路
（二）临床表现
舌瘫中枢性
周围性
第九节晕厥与痫性发作
一、晕厥
全脑血量突然减少
【分类】
1.反射性晕厥综合征
2.心源性晕厥
3.脑源性晕厥
4.其它性晕厥
【临床特点】
1.发作前期（先兆期）：
自主神经症状
2.发作期：
短暂性意识丧失
3.恢复期：
意识转清、自主神经症状
二、痫性发作
大脑神经元异常放电
第十节感觉障碍
一、感觉分类：
特殊感觉：
视、听、嗅、味等。
一般感觉1、浅感觉：
痛、温、触觉
2、深感觉：
关节运动觉、位置觉、振动觉
3、复合觉：
实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉、重量觉
二、传导通路
共同点：
1、都有—感受器
2、都有—三级神经元
3、都在—第二级神经元后交叉
（一）痛温觉
（二）触觉
（三）深感觉
三、节段性感觉支配
乳头胸4剑突6
肋缘胸7脐平10
腹股沟12加腰1
四、髓内感觉传导束的层次排列
脊髓丘脑束
下肢在外、上肢在内。
脊髓后索（薄束、楔束）
相反。
临床意义
鉴别脊髓内外肿瘤
如：
颈段髓内肿瘤：
感觉障碍自上而下发展。
颈段髓外肿瘤：
感觉障碍自下而上发展。
五、临床分类
（一）抑制性症状：
1、完全性感觉缺失
2、分离性感觉障碍
（二）刺激性症状：
1、过敏
2、过度
3、到错
4、异常
5、疼痛：
（1）局部
（2）放射
（3）扩散
（4）牵涉
（5）灼性
六、定位诊断
（一）周围神经1、末梢手袜套2、干片状3、丛大片
（二）后根节段根疼
（三）脊髓1、后角节段分离2、前联合马褂对称分离节段
3、全切完全4、半切综合症
（四）脑干交叉综合症
（五）丘脑偏身自发性疼痛过度丘脑综合征
（六）内囊三偏
（七）皮质单肢复合感觉型
七、临床表现
1.末梢型：
2.周围神经型
3.节段型
4.传导束型
5.交叉型
6.偏身型
7.单肢型
图脊髓传导束
图脊髓空洞征
图综合征
Ⅴ三叉神经
（一）径路
（二）
临床表现
1、感觉障碍
周围性三支
中枢性洋葱皮
2、运动障碍
咀嚼肌瘫
张口下颌偏向患侧
第十一节瘫痪
神经运动系统:
1、上运动神经元中枢｝锥体系统｛
2、下运动神经元周围
3、锥体外系皮质运动区第4区
4、小脑前庭系统
锥体系统
（一）传导通路：
图皮质脊髓束图皮质脑干束
图内囊线维经路图大脑水平断面内囊
（三）上下运动神经元瘫四大特点
上运动神经元瘫
肌张力高折刀样（）
腱反射亢进
病理征（+）
无肌萎缩
下运动神经元瘫
肌张力低
腱反射减弱消失
病理征（-）
肌萎缩
表上下运动神经元瘫鉴别诊断
运动单位：
1前角细胞支配50—200个肌纤维
前根
前支
神经丛：
颈丛（C1-4）
臂丛（C52）
腰丛（L1-4）
骶丛（L54）
尾丛（S5）
脊神经31对（颈8胸12腰5骶5尾1）
（四）定位诊断
1、皮质单瘫瘫
2、内囊偏瘫三偏综合征
3、脑干交叉性瘫、、、综合征
4、脊髓截瘫完全横贯脊髓半切（综合征）
颈膨大（C52）腰膨大（L12）
5、前角弛缓性无感觉障碍节段型C5三角肌C8T1手部小肌肉
L3股四头肌L5踝关节趾背曲无力
脊髓前角灰质炎进行性脊肌萎缩
6、前根弛缓性节段型根性疼痛（后根受累）
7、神经丛弛缓性多数周围神经瘫感觉障碍神经疼痛植物神经障碍
8、周围神经多发性神经炎综合征：
四肢软瘫手袜套样感觉障碍
单神经损害挠神经（腕下垂、钩）尺神经（爪状手）正中神经（猿手）
第十二节肌萎缩
1、神经源性肌萎缩
2、肌源性肌萎缩
第十三节步态异常（略）
第十四节不自主运动
锥体外系
（一）解剖生理
尾状核舞蹈征
纹状体系纹状体
新纹状体手足徐动
（基底节）壳核扭转痉挛
豆状核苍白球
旧纹状体
黑质
红核
丘脑底核偏身投掷运动
（二）临床表现
1、静止性震颤搓泥丸
2、肌强直铅管、齿轮样强直假面具脸慌张步态运动减少
3、舞蹈样运动
4、手足徐动症
5、肌张力障碍扭转痉挛痉挛性斜颈
6、偏身投掷运动
7、抽动症
8、迟发性运动障碍
（二）总结
↗苍白球↘↗肌强直↘
帕金森综合征运动减少旧纹状体
↘黑质↗↘静止性震颤↗
舞蹈征↘↗尾状核↘↗肌张力↓变化↘
手足徐动新纹状体
扭转痉挛↗↘壳核↗↘运动增多↗
偏身投掷运动丘脑底核
第十五节共济失调
1.【小脑性共济失调】
2.【大脑性共济失调】
3.【感觉性共济失调】
4.【前庭性共济失调】
【小脑性共济失调】
（一）传导通路
图小脑的传入传出纤维
（二）生理功能
1、原始小脑绒球小结叶、顶核平衡、眩晕
（最古老结构）（前庭结构的延伸）
2、旧小脑蚓锥蚓锤（蚓部）躯干共济运动
（来自脊髓小脑束的本体感觉）
3、新小脑小脑半球肢体共济运动
（受皮质额桥束、脑桥小脑束支配）
（三）临床表现
1、醉酒步态
2、辨距不良、协调不能
4、意向性震颤
3、腱反射减低：
钟摆样、反击征
5、构音障碍：
爆破样、吟诗样语言
6、眼球震颤
检查方法：
指鼻、跟膝胫、轮替运动、昂伯征
小脑蚓部躯干和下肢共济失调醉酒步态
小脑半球同侧肢体共济失调指鼻、跟膝胫试验不准
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