咳嗽的辨证论治2.docx

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咳嗽的辨证论治2

第三章内伤咳嗽

内伤咳嗽，五脏六腑皆有，多由虚损而来，而虚与损，又有程度之不同。

虚是气血阴阳之虚，损是脏腑组织之损，证之轻重不同，治亦因而各异，兹分别论述于下。

第一节内虚咳嗽

对于内虚咳嗽，宜先就其证状，以明其病位所在脏腑之标本，再析其气血盛衰，寒热演变实况，辨其阴阳之虚实，而后按证论治，始为适当。

关于咳嗽病位所在，如前所言，固当在肺，然与他脏，亦每多关联，故尚须识其标本之所在。

明张景岳说：

“外感之咳，其来在肺，故必由肺以及他脏，此肺为本而他脏为标也。

内伤之咳，先因伤他脏，故必由他脏以及肺，此他脏为本而肺为标也。

凡治内伤者，使不知治他脏而单治肺，则真阴何由以复，阴不复则咳终不愈。

”又说：

“凡内伤之嗽，必皆本于阴分。

何谓阴分？

五脏之精气是也。

然五脏皆有精气，而又惟肾为元精之本，肺为元气之主。

故五脏之气分受伤，则病必自上而下，由肺由脾以极于肾；五脏之精分受伤，则病必自下而上，由肾由脾以极于肺；肺肾俱病，而他脏亦不免矣。

所以劳损之嗽，最为难治，正以其病在根本，而不易为力也。

病在根本，尚堪治不求本乎？

”此不仅说明内伤咳嗽，病根所在脏腑之标本，更涉及气血与阴阳，所论大体尚是，而治本之说，弥足珍贵。

惟其治疗，则每偏重于阴虚，所立诸方，方方重用熟地，对于因阳虚而致咳嗽者，则未尽适当。

个人经常在临证中，每见口干舌燥，甚至齿缝流血，身大热之证状，但却不渴，不思水饮，即渴亦喜饮热汤，冷物全然不受者，此即虚火上冲之征，以滋阴降火方剂治之，其热不退，而病反增，若以回阳降逆方治之，其病立愈，即此更足证专事滋阴之误。

据临床实践，有一类内伤患者，其咳嗽由清阳不升，浊阴不降，闭塞清道而成，只宜辛甘化阳之品，荡去阴邪，清升浊降，咳嗽自已，可见并非皆本于阴分。

故对于内虚咳嗽，既须识其脏腑之标本，又要辨其阴阳之虚实，始能施治而无误。

内虚咳嗽，如何识别其阴阳虚实之情，根据各家所论，及个人临床经验，可大致加以归纳。

即凡阳虚之人，大都形容瘦减，肌肤苍白，面色萎黄，或晄白，或黑，印堂青黯，虚怯无神，嘴唇乌白，或乌紫，目瞑倦卧，声低息短，少气懒言，身重畏寒，即有烧热，两颧常赤，多在午后，食少腹痛。

或者不思饮食，口多涎液，不渴少饮，即饮亦喜热汤，二便自利，自汗肢冷，频发咳嗽，痰多涎沫，或者清稀，甚至痰中带血，或咳血、吐血。

舌质大多淡白或淡红，舌苔粉白，或者乌白，或者黄腻，若阳虚极，则津液亦干枯。

脉多浮空细数，沉迟无力。

亦即水旺火衰之征。

阴虚之人，大多面赤唇红，肌肤多干燥，精神不倦，声音响亮，口臭气粗，饮食易消，恶辛辣热物，息数身轻，焦躁发热，虚烦不眠，二便不利，口渴饮冷，咽干舌燥，少有津液，咳嗽费力，吐痰胶粘，痰少而黄，或干咳无痰。

若阴虚极，则亦咳血、吐血，或痰中带血。

舌质鲜红，或者红绛，舌苔干黄或黑黄，亦有现红殊砂点者，甚者舌起芒刺。

脉多浮洪数急，或长大。

亦即是火旺水涸之象。

然阳中有阴，阴中有阳，阴阳错杂，必须细心分辨。

否则，差之毫厘，失之千里。

固然此所论列，仅一粗浅概略，如能本此以细辨，虽不中，亦不远矣。

至于治疗大法，景岳提出“内伤之嗽，其来徐，因于阴虚，宜补宜和，其治难”之说，亦不足取。

喻嘉言谓“内伤之咳，治各不同，火盛壮水，金虚祟土，郁甚疏肝，气逆理肺，食积和中，房劳补下，用热远热，用寒远寒，内已先伤，药不宜峻。

”是与治外感咳嗽不同之处，故须识其脏腑标本，阴阳虚实，始能措手。

以下即按五脏阴虚阳虚两大类型分别论治，而《内经》所谓五脏咳而不已，则移于六腑之咳，亦各有不同证状，所述虽仅片言只字，颇有足珍。

仍本《内经》五脏六腑各有所合之说，即肺合大肠，心合小肠，脾合胃，肝合胆，肾合膀胧，三焦并入各脏论述，不再另行详析，以免繁琐。

一、肺咳

《内经》咳论谓：

“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。

”然肺为气之主，诸气上逆于肺则呛而咳，是咳嗽不止乎肺，而亦不离乎肺也。

实以肺朝会百脉，主周身之气，为呼吸出入门户，吐浊吸清，以使营血常新，水精四布，气血和畅，周流无间，位居五脏之巅顶，故称为五脏之华盖。

其体轻虚，其性清肃，最易受伤，故又称为娇脏，而伤则常病咳嗽，《内经》谓：

“肺在变动咳。

”“肺病者，喘咳逆气。

”故咳乃肺最常见之病。

至其证状，则《内经》谓：

“肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血。

”可谓要言不繁。

其咳多因虚而致，或因虚而甚。

唐容川谓：

“外因之咳，不过其窍闭塞，肺气不得达于肤表，于是内奔喉间而为咳，其于肺之本体，固未常受伤也。

至于内因之咳，则由于制节不行之故。

”而制节不行，则谓由于“肺中阴液不足。

”是即由肺阴受伤而咳。

唐氏所论，偏于肺之阴虚致咳，而遗漏肺之阳虚致咳，即不能谓为赅备。

尚有肺气不足，肺阳偏虚所致之咳，以及阴损及阳，阳损及阴之咳，均宜参照前述辨认阴虚、阳虚要点，对证施治，始为适当。

审其果系肺气不足，肺阳偏虚而致咳嗽者，多吐白泡沫清痰，力乏喘促、胁胀，语言气短，身但寒无热，面部浮肿。

舌苔白腻，脉现迟微。

法当辛甘助阳，温补肺气。

轻则姜桂汤，以扶肺阳，阳旺而咳自止。

如咳嗽甚，痰多而清稀，则加入茯苓、半夏以通阳利水，降逆化痰而止咳。

如泄泻畏寒，脉见细微，而咳嗽不已者，宜再加肉桂，助阳止咳。

如咳血、唾血。

法当辛甘化阳，苦甘化阴，用甘草干姜汤，以止血化血而宁咳。

又肺脾为子母之脏，肺金之虚，常影响及于脾，子令母虚也。

除现喘促外，为痞满，为泄泻畏寒。

凡脉见虚弱，证见虚寒，而咳嗽不已者，皆不必止咳，但补其阳，而咳嗽自止，宜附子理中汤治之。

上述姜桂汤、甘草干姜汤、附子理中汤三方，为统治肺阳偏虚咳嗽之剂，即咳嗽见血者亦可用，此乃“气盛能摄血”,“甘温除大热”之理。

陈修园谓：

“血虽阴类，运以阳和，心肺之阳一宣，如日月一出，嚼火无光，诸般邪热自除，血自不扰而循经矣。

”个人临床上常用姜、桂、附之类辛热药味，治疗咳嗽之偏于阳虚者，疗效卓著，是以用之而不疑。

亦有由于肺阴偏虚，火旺灼金而致咳嗽者，大多干咳无痰，烦热喉痛，喉之痛由于火旺，肺之咳由于火迫，无痰者火盛而津枯，或吐痰胶粘而黄，气粗喘促，便结喜冷。

舌苔干黄，脉洪大，有时现数。

法当养阴清热，润燥生津，贝母散加减治之。

如咳痰不出，结在喉间，热甚伤津，大便结燥，小便黄浊，则宜加知母清热，麦冬保肺生津。

若咳嗽而痰中带血、唾血者，则又当于上方加入荷叶、柏叶、竹茹，以止血而宁咳。

如肺久燥热，咳嗽不愈，常移热于大肠而成肺燥肠热之证。

肺燥移其邪热于大肠，表分受邪，渐及里分，其势自然，患者定多烦渴，皮肤不泽，大便胀甚，欲下不下，上则喉痒干咳，胸胁窜痛，下则腹痛泄泻，而又艰涩，肛门热痛，宜大承气汤下热存阴，加桑皮、杏仁、麻仁清润肺燥，则咳嗽自止。

如肺久虚寒，咳嗽不已，则大肠亦受之。

大肠咳状，咳而遗矢。

大肠者，肺之腑，为传导之官，是以上逆则咳，下逆则遗矢。

应如李东垣谓：

用赤石脂禹余粮汤固涩止咳。

肺为娇脏，乃五脏之华盖，喜温恶寒，最易受伤。

故护理时，须谨避六淫侵袭，以免加重肺之咳。

肺阳偏虚者，忌吃生冷瓜果；肺阴偏虚者，忌食辛辣椒姜厚味。

对含碱性食品，亦当少吃为佳。

方解：

（一）姜桂汤生姜桂枝

姜桂汤一方，主旨在扶上焦之阳。

肺居上焦，为五脏之华盖，一元之气不足于上，而上焦阴气即旺，阴气过盛，阳微力薄，则发为咳嗽。

生姜辛温，行阳分而祛寒，助肺气，主咳逆。

桂枝辛甘而温，气薄升浮，主上气，咳逆结气。

故叶天士谓：

“桂性温肺，肺温则气下降而咳逆止矣。

”桂枝与生姜同气相应，扶阳止咳之力极强。

加减法：

入茯苓则健脾行水，入半夏能降逆化痰，入肉桂补命门相火，益阳消阴，治沉寒痼冷，咳逆结气。

因证化裁，固无不可。

（二）甘草干姜汤炙甘草炮姜

甘草干姜汤一方，仲景以治误吐逆烦躁而厥者，又治吐血，治中寒，治拘急，治筋挛，治肺痿，治肠燥。

取其辛甘化阳，苦甘化阴之用也。

干姜辛温，辛与甘合则从阳化。

干姜炮黑，则变辛温之性而为苦甘，苦与甘合则从阴化。

汪昂谓：

“炮姜辛苦大热，除胃冷而守中，温经止血，定呕消痰，去脏腑沉寒痼冷，能去恶生新，使阳生阴长，故吐衄下血，有阴无阳者宜之。

”又血色红，其性见黑则止。

甘草主伤脏咳嗽，又足以补中，中气旺则脏腑之精四布。

合之则能除沉寒痼冷，祛痰止咳。

故凡阳虚咳嗽而咳血、唾血者，服之则血止而咳嗽亦随之而愈。

（三）附子理中汤

附片党参白术干姜炙甘草

本方乃先后天并补之剂。

《伤寒论》、《金匮要略》仅有理中汤，而无附子。

后人于理中汤原方加入附子，而曰附子理中汤。

仲景立理中汤，原为中土太寒立法，乃温中之剂一也。

白术甘温，燥湿而健脾，主治风寒湿痹。

干姜辛温，主胸满咳逆上气。

徐灵胎谓：

“凡味厚之药主守，气厚之药主散，姜气味俱厚，故散而能守，夫散不全散，守不全守，则旋转于经络脏腑之间，驱寒除湿，和血通气，所必然矣。

”又能暖中宫之气。

甘草与辛药同用，便可化周身之阳气，阳气化行，阴邪即灭。

但恐辛热太盛，故用人参之微寒继之，足以养阴液，有刚柔相济之意，阴阳庶几不偏。

加入附子，大热纯阳，其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二经，无所不至，其功在补命门之火，助阳退阴，功在先天，理中之功在后天。

肺肾俱补，阳旺阴消，故咳嗽自止。

（四）新订贝母散加味

贝母桑皮杏仁甘草茯苓橘红

贝母散原方有知母、五味子，而无茯苓、橘红，现将原方加减，乃成养阴清热润肺之方。

贝母微苦寒，泻心火，辛散肺郁，润心肺，清阴虚热痰，治烦热咳嗽上气。

桑皮甘辛而寒，泻肺火。

罗谦甫谓：

“是泻肺中之火邪，非泻肺气也。

火与元气不两立，火去则气得安矣。

故《神农本草》谓其“补虚益气。

”李东垣谓：

“甘固元气之不足而补虚，辛泻肺气之有余而止嗽，然性不纯良，不宜多用。

”杏仁辛苦甘温，泻肺解肌，降气润燥，治咳逆上气。

甘草和中补土，兼能下气，除烦满，主伤脏咳嗽。

茯苓甘温益脾，淡渗利窍，泻热而下通膀胱，主胸胁逆气，烦满咳逆。

橘红为脾肺气分药，下气消痰，痰因气滞，气顺则痰降。

本方配伍最佳，六味皆有治咳之能，合之则养阴清热，润肺燥，降肺气而止咳。

（五）大承气汤方解见伤热咳嗽。

（六）赤石脂禹余粮汤赤石脂禹余粮

本方仲景以治久利不止，大肠虚脱，服理中丸而利益甚者。

柯韵伯谓：

“甘、姜、参、术，可以补中宫元气之虚，而不足以固下焦脂膏之脱。

此利在下焦，故不得以理中之剂收功矣。

然大肠之不固，仍责在胃，关门之不闭，仍责在脾。

二石皆土之精气所结，实胃而瀒肠，急以治下焦之标者，实以培中宫之本也。

要知此证土虚而火不虚，故不宜于姜、附。

”《神农本草》谓：

“赤石脂，味甘平，主黄疸泄利，肠澼脓血。

”“禹余粮，味甘寒，主咳逆寒热。

”故用治大肠“咳而遗矢”之证有效。

治验：

（一）文xx，女，45岁，农民。

患者咳嗽气紧，吐白泡沫清痰，全身软弱无力，已卧床不起，二日未进饮食，大便不通，力乏喘促，但面赤唇红，一咳连续一二十声，神识恍惚，说话不清，两足厥逆。

舌质淡，苔白腻。

脉沉细，有时右寸脉不显。

元阳有欲从上脱之势，此乃危候。

当告诉其亲属，并在处方上批明，大剂四逆汤加葱白回阳救急，通达内外之阳：

制附片62克干姜62克炙甘草62克葱白引

连服二剂。

复诊时，神识已清，两足渐温，此阳回之验。

咳嗽喘促，有所减轻，嘴唇乌黯，语言细小，恶寒，舌苔白润而滑，两胁胀痛，右寸脉微弱。

此肺阳虚，肺气不足之咳喘。

法当辛甘助阳，温补肺气。

又肺肾为子母之脏，故必兼补肾阳。

附子理中汤治之。

制附片62克泡参31克白术31克干姜31克炙甘草31克

又尽二剂，诸证大减。

惟喘促仍盛，白泡沫清痰多。

因上方用泡参，服后使虚气上升，故见喘促。

清痰多者，乃水湿未能得阳所化。

上方去参，加茯苓，通阳利水，止咳逆。

制附片62克白术31克干姜31克炙甘草31克茯苓18克

连服二剂，四肢温和，微咳，白泡清痰仍多，痰饮尚重，苓桂术甘汤加味和之。

茯苓18克桂枝15克白术18克甘草l5克半夏18克干姜18克

尽二剂后，咳嗽喘促告愈。

惟饮食不多，精神欠佳，理中汤加砂、蔻，巩固疗效。

党参15克白术18克炮姜18克炙甘草15克干姜15克砂仁9克白蔻9克

又服二剂，饮食增而痊愈。

（二）刘xx，女，58岁，农民。

患者素有咳喘病，每次发病均严重，晚上不能平卧。

此次发病后，饮食减少，心累心跳，咳嗽气紧，几吐白泡沫清痰，整夜不能安眠，全身强痛，背上及两脚冰冷，面容微红，但现浮肿，嘴唇乌白。

舌苔黄腻，脉浮紧而细。

此乃肺阳虚弱，复受寒邪侵袭，发而为病。

宜表里兼顾，温肺散寒以利咳喘，新订麻黄附子细辛汤加味治之，而重用姜、桂温补肺气。

麻黄9克制附片31克细辛3克桂枝31克干姜31克生姜62克甘草31克

服药一剂后，痛证悉除，咳喘减轻，已能平卧，继续用附子理中汤去参，加茯苓治之。

制附片31克白术31克干姜31克茯苓24克炙甘草31克

连尽二剂，不复怕冷，咳喘大减。

咳时右胁微胀痛，面容苍白无神，此肺阳偏虚。

姜桂汤加味扶肺阳，肺阳旺而咳白愈。

生姜62克桂枝31克茯苓24克半夏18克

尽剂后，肺阳旺而咳嗽愈。

（三）兰xx，女，46岁，家务。

患者身体素健，面色红润，一切有神。

但近日来，头痛，一身痛，发热心烦，喉干口渴，思饮茶水，咳嗽而咳不出痰，大便结燥，小便黄浊，饮食不衰，唇红色赤，口中津液少。

舌苔干黄。

脉浮数而大。

此由肺火旺盛，复受寒邪，麻杏石甘汤散肺寒，清肺热以平咳。

麻黄9克杏仁18克石膏18克甘草15克

服一剂后，头痛、身痛减，咳嗽吐痰胶粘而黄，脉洪大。

新订贝母散加味治之。

贝母9克桑皮15克杏仁18克橘红12克天冬15克甘草9克知母12克麦冬12克

连尽二剂，诸证大减。

惟大便结燥，此肺热移于大肠。

上方去知、麦，加大黄治之。

贝母3克桑皮15克杏仁18克橘红12克茯苓15克甘草9克大黄3克

尽剂后，肺与大肠之热清，而大便通，神清身爽而咳平。

二、心   咳

  心肺同居上焦，一主血之循环，一主气之出纳，生命之维持，全赖气血交换运行，二者关系密切，病常互相影响。

有心血不足为病者，血不足则火必旺，放心火刑金，伤肺致咳为最常见，此阴虚也。

亦有心气不足为病者，气、阳也，气衰则阳不足，阴邪乘肺而为咳嗽，此阳虚也。

  心火刑金，伤肺致咳，其所现之证状，虚烦不眠，小便短赤而咽中干，肌肤枯槁憔悴，而神不大哀，喜食甘凉、清淡之品，心痛、动悸而咳嗽，咳痰胶粘难出，其咳连续不已。

舌尖鲜红，舌苔红润，脉现洪数或浮大。

法当清心热，心热去而咳嗽自止，宜新订黄连解毒汤治之。

如其火逆上气，热甚咳剧，咽喉不利，宜加鲜石斜、麦冬以清金降火，生律利喉，则止咳之效更著。

  审其果系心阳偏虚，阴邪乘肺而咳嗽，如《内经》咳论谓：

“心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹。

”这是心伤及肺，而并影响咽喉。

所现证状，其人虚弱昏闷，瘦削悸弱，困倦少神，面色苍白，喜卧懒言，小便清长，凡事不能用心劳力，稍用心力一分，便潮热、自汗，心累、心跳不已，咳嗽更甚，多吐白泡沫清疵甚至发呕欲吐。

口无味，喜吃辛辣煎炒极热食品。

舌苔白滑。

脉现细数，抑或浮空。

此即心阳不足而影响肺气致咳者，当扶心阳，阳旺则气旺，宜新订桂枝去芍加茯苓半夏汤治之。

从阳生阴，取汁化血而益气，气血调和而咳自止。

由于心属火，虽阳偏虚，确不能用大辛大热药扶心阳，以免阳过旺而灼伤阴血，故仅需轻清扶阳药味治之。

如心阳过弱，浊阴上逆，形成胸痹、心痛、短气之证，随常咳唾喘息，痛引胸背，似与西医所指肺心病相类似，宜上方加肉桂以扶阳，薤白以宣阳，白术以益阳而健脾燥湿，始能痹去痛止而咳定。

  如心燥热，久久不愈，常移热于小肠而咳嗽者，此由心火太旺，心与小肠为表里，心热甚而小肠受之，热伏小肠，伤及血液。

法宜养阴清热降火，使热从小便而解，导赤效治之，热去而咳自止。

又咳论谓：

 “心咳不已，则小肠受之，小肠咳状，咳而失气。

”当系小肠气机不利，吸收不良，致不能取汁化血，由心营而影响肺气，以致咳而失气，芍甘汤加茯苓、前仁、木通、滑石治之。

  本病之护理，因心属火，无论心血或心气不足，皆宜忌吃辛辣椒姜燥热及含碱性食品。

心气不足者，生冷、瓜果、茶水，少吃、少饮为佳。

  方解：

（一）新订黄连解毒汤 黄连 黄芬 紫苏

  按黄连解毒汤原方无紫苏，而有黄柏、栀子，为治表里俱盛，一切火热之方。

黄连味苦寒，入心泻火，解心经火毒。

黄芩苦平，泻肺火，利胸中之气，肺主气，热伤气，泻热实以保肪。

李东垣治肺热，身如火燎，烦躁引饮而昼盛者，一味黄芩汤以泻肺经气分之火。

《神农本草》谓：

 “黄连主热气，黄芩主诸热。

”是二者皆具清热之功。

入紫苏者，盖恐苦寒过盛，故以紫苏微温继之，有缓之之意，味辛入气分，色紫入血分，温则散寒，通心利肺，宽中消痰，祛风定喘。

心肺之热退，则何有心火刑金伤肺致咳，是不治咳而咳自止也。

（二）新订桂枝去芍加茯苓半夏汤 桂枝 生姜

大枣 甘草 茯苓 半夏

桂枝汤方解参见伤风咳嗽。

阳偏虚则重用桂、姜、草调全身之阳气，阴偏虚则重芍、枣益阴。

本证乃心阳不足影响肺气而致咳嗽，故去芍之苦平泄气而不用，仍用大枣益阴以保心血，有刚柔相济之妙。

入茯苓甘温益脾，助阳行水而祛痰。

入半夏降逆逐水，除湿化痰，对咳嗽气逆者，有化痰平气之功。

合之则能从阳生阴，取汁化血而益气，气血调和，则咳嗽自愈。

  （三）导赤散 生地木通 竹叶 甘草

  导赤散乃养阴清热降火之方。

导赤者，导心经热从小肠出。

因心与小肠为表里，故治小肠之火，必兼清心火，此为定法。

生地甘寒，入心肾，凉心血，泻小肠火，清润肺金，养阴清热。

木通甘淡，降心火，清肺热，通利小肠膀胱，导诸湿热从小便出。

竹叶甘寒，寒能胜热，泻上焦烦热，清心气。

汪昂谓：

“淡竹叶消痰止渴，咳逆呕哕喘促。

”甘草味甘，最能缓正，亦能清热。

合之则具养阴清热降火之功。

今因心移热于小肠，小肠受热而咳嗽，心经热去，则小肠热随之而去，咳嗽自愈。

此方行气而不伤气，凉血而不伤血，乃中和方剂。

  （四）芍甘汤加味 白芍 甘草 茯苓 车前仁木通 滑石

  仲景立芍甘汤一方，原为血不养筋，两脚挛急，疏导营血下行之方剂。

芍药苦平，甘草甘平，合之则苦甘化阴。

芍药达营分，甘草和脾阳，使脾阳动而营气通，则周身之血调。

茯苓甘温益脾，淡渗利水。

车前、滑石甘寒利水道，通小便。

木通甘淡（吴按：

木通为苦寒而非甘淡），通利九窍，血脉关节。

合之则能使全身血调，邪热从小便而解。

故心火旺久咳不愈，则小肠受之，小肠咳而失气者，此方治之而愈。

  治验

（一）李×x，男，48岁，农民。

  患者面赤唇红，口臭气粗，干咳无痰，连续咳一、二十声，亦能咳出少量胶粘之痰，微带黄色，大便结燥，小便黄浊，心口微痈，口中少津液，渴而思饮，晚上烦躁，不能安眠。

舌尖鲜红苔于黄。

脉洪大而有力。

此心火刑金，伤肺致咳。

法当清心泻火以止咳，新订黄连解毒场加味治之G

  黄连6克 黄芩12克， 紫苏6克 鲜石斛15克 麦冬12克

尽剂后，诸证大减。

上方去斛、麦治之。

黄连6克 黄芩12克 紫苏6克

又服一剂，心肺之热退而咳止。

（二）刘xx，女，42岁，家务。

  患者咳嗽气紧已历数月，经中、西医治疗无效，久久而病愈重。

患者骨骼虽大，但身体瘦弱，面色萎黄带青，人无精神，怕冷，喜坐卧而恶行动，说话觉累，声音细小，咳嗽多吐白泡沫清痰，有时发呕,吐清水。

咳时，不仅心痛，牵引胸背亦痛，有时耳鸣，眼发黑，突然昏倒。

口无味，喜食辛辣厚味，饮食日减。

舌质淡红，苔白滑。

脉沉细。

此心肾之阳不足，影响肺气，以致咳嗽。

法当先扶肾阳，次扶心阳，阳旺则气旺，咳嗽自愈，附子理中汤治之。

  制附片3lA克党参31克 白术24克 干姜31克

  炙甘草31克

连服二剂，不复恶寒，饮食增加，咳嗽微减，精神转好。

继续用桂枝去芍加茯苓半夏汤，扶心阳以止咳。

桂枝18克 生姜3l克 大枣31克 甘草24克

茯苓15克 半夏15克

又服二剂，诸症大减，微咳。

上方去枣，加白术治之。

桂枝15克 生姜31克 甘草18克 茯苓15克

半夏15克 白术15克

又尽二剂，即告痊愈。

三、脾咳

脾胃居中土，为后天水谷之源，与肺为母子之脏。

土虚则不能生金，饮食精气，必由脾胃游溢，上输于肺，得其清气之化，始能流布全身，而发挥其营养卫护作用。

二者关系，譬如火炉之与风箱，真是息息相关。

故呼吸不利，给养不充，消化机能，立即受影响，而脾胃方面，无论饮冷郁热，或过湿过燥皆能上伤于肺，尤其咳嗽多痰之证，历来皆主重在脾。

故有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。

”“痰之本，水也，原于肾；痰之动，湿也，主于脾；痰之成，气也，贮于肺。

”“咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气，动于脾湿，咳而且嗽也。

”种种说法，俱以咳痰为脾肺二脏之病，与《内经》咳论皆“聚于胃，关于肺”之旨相似。

故凡咳嗽因脾脏受伤，影响于肺而致者，则主治在脾，脾脏健运，则咳嗽不治自愈。

其由于脾脏阴虚而致咳嗽者，阴虚则火旺灼肺而咳。

患者大都烦热，口渴饮冷，郁躁闷滞，食饱易饥，大便秘结，咳嗽不已，吐痰稠粘而难出，口中少津液。

舌苔干黄。

脉现洪数而滑。

法当甘润清滋，以润脾脏，使其便通身爽，神清而咳止，以防己麻仁汤治之。

其有营卫不调，食减神衰，咳不甚而久不愈者，系阴阳俱感不足，宜小建中汤健胃滋脾，从阳生阴，阴阳营卫调和而咳自止。

因脾脏阳虚而咳嗽者，此乃脾脏之阳不足，不能转输津液水谷而作，其人饮食减少，腹满时痛，多吐清冷涎痰，痰多而滑，身体消瘦，面色苍黄而带白，声低息短，唇口青白，有时四肢冷，喜食辛辣椒姜热物。

舌苔白润而滑。

脉沉细而迟。

治当温阳利湿，益气化痰，宜理中汤治之。

如痰特别多，则加茯苓、半夏降逆逐水而化痰，如寒重则加肉桂、附片扶元阳，元阳旺则脾阳自旺，脾脏阳旺，则转输津液于肺，而咳自愈。

脾咳不已，则胃受之。

盖脾与胃合，脾病移于胃，则胃气上逆，故呕。

因胃气虚不能化食，积滞伤中而致咳嗽者，其人多饱闷吞酸，嗳臭，腹胀气逆，痞闷噎膈，不思饮食，咳嗽痰多，甚或呕吐，常常食入即咳，甚至见食即咳，面色萎黄，两眼仁不灵活。

舌质淡红，苔白，或略带微黄。

脉则浮而有力。

皆由胃中停食不消，致胃气下逆，冲肺而咳，宜新订平胃散治之，食积消而咳自止。

更有一种胃寒发吐而咳嗽者，平常俨若好人，却不能劳心用力而多言。

但劳神一刻，即有发呕发吐者，咳时吐痰多涎，有时又冒清水，无论其为痰涎或清水，多属冰冷。

有时稍吃猪肉，即成大泻。

舌质乌黯，苔白。

脉则沉细而滑，治法只宜温中，胃得温而咳嗽自止，宜理中汤加砂、蔻、半夏治之。

因虫积而致咳嗽者，证见心嘈腹痛，其痛忽来忽止，腹痛时有块，如拳如条梗起，甚或肚大筋青，痛已即能食，得食即安，闻肥甘之味更痛，按：

摩稍止，呕吐涎沫，面色萎黄，饮食少进，肌肉消瘦，微有寒热，全身倦怠，常常闷倦而咳，如吃腥臭之物，则咳嗽更甚，吐痰涎腻而稠粘，或屙蛔虫、螬虫，甚则吐虫。

唇红，舌苔上现白点花斑。

脉多数。

此为虫积咳嗽，即咳论所谓：

“胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫出”之证，必杀其虫而下之，则咳嗽自愈，新订乌梅丸治之。

以上两方，从临床实践中所拟订，用治食积、虫积之咳嗽，皆未用肺药以治咳，治病求其本，所以屡用而屡效。

本病之护理，最应注意饮食调理，饮冷饮热，乍饥乍饱，或过食肥甘，皆足以损伤消化机能，使脾胃受伤而引起咳嗽。

因虫积而致咳者，腥臭食品，当知所忌。

方解：

（一）防己麻仁汤：

防己、麻仁、杏仁、甘草、桑皮、麦芽

本方乃清润泻火之剂。

脾脏阴虚火旺，伤灼肺金而咳者，法当清润脾阴，泻热而宁咳。

防己味辛平，可除湿热之邪，利大小便。

叶天士谓：

“小便出于膀胱，膀胱津液，肺气化乃出，防己气平可以化气，故利小便；大便出于大肠，肺与大肠为表里，味辛可以润肺，故利大便也。

”使邪热从大小便而解。

麻仁味甘平，主补中益气，即补中土，益脾胃之气；此药多油脂，有柔润之功，故润燥滑肠，利便除风。

杏仁味甘苦温，苦降温行，利肺气，肺气利而咳逆上气自平。

桑皮甘辛而寒，泻肺中火邪而益气。

麦芽以助胃气上行，而资健运，补脾宽肠，和中下气，消食除胀，散结祛痰。

甘草协和诸药，主伤脏咳嗽。

合之则清润脾阴，泻肺热，润肺燥而止咳。

（二）小建中汤：

桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草、饴糖

本方即桂枝汤倍芍药，加饴糖，名曰小建中汤者，仅谓小小建立中气，虽中土已虚，但表尚未和，不敢大补