高血压分级诊疗服务关键技术专项方案.docx

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高血压分级诊疗服务关键技术专项方案

附件2

高血压分级诊疗服务技术方案

高血压是最常见慢性病之一，也是心脑血管病最关键危险原因，其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等关键合并症致残率、致死率高。

实践证实，高血压是能够预防和控制疾病。

降低高血压患者血压水平，进行心血管危险原因综合管理，可显著降低脑卒中及心脏病事件，显著改善患者生存质量，有效降低国家和患者疾病负担。

一、中国高血压现实状况

（一）患病率。

中国居民营养和健康情况调查数据显示，中国18岁以上成人高血压患病率为18.8%。

依据高血压患病率增加趋势，中国15岁以上人群高血压患病率约为24%。

据此估算，全国现有高血压患者约2.7亿人（包含患病但没有就诊患者）。

（二）发病率。

现在，中国高血压发病率尚无权威数据，依据中国不一样队列研究数据推算，中国40岁以上人群高血压年发病率约为3%，每十二个月新发患者最少1800万。

（三）高血压患者情况。

据估算，现患高血压患者中接收诊疗约为1.2亿，在基层医疗卫生机构管理患者约为8600万人。

在二级及以上医院诊疗高血压患者中适合分级诊疗基层管理患者约占60%。

二、高血压分级诊疗服务目标、路径和双向转诊标准

（一）目标。

充足发挥团体服务作用，指导患者合理就医和规范诊疗，使患者血压达成控制目标，降低心脑血管疾病等并发症发病率及死亡率。

（二）路径（以下图）。

（三）双向转诊标准。

1.上转至二级及以上医院标准。

（1）小区初诊高血压患者，如有以下情况之一：

数次测量血压水平达三级需要深入评定诊疗；合并靶器官损害需要深入评定诊疗；高血压急症；怀疑继发性高血压；妊娠和哺乳期妇女。

（2）在小区随访高血压患者，如有以下情况之一：

采取2种以上降压药品规律诊疗，血压仍然不达标；血压控制平稳患者，再度出现血压升高并难以控制；血压波动较大，临床处理有困难；随访过程中出现新严重临床疾病或原有疾病加重；患者服用降血压药品后出现不能解释或难以处理不良反应；高血压伴有多重危险原因或靶器官损害而处理困难。

2.下转至基层医疗卫生机构标准。

诊疗明确，诊疗方案确定，病情稳定患者。

三、高血压患者筛查、诊疗和评定

（一）高血压筛查。

1.定时筛查：

健康成人定时测量血压，每2年最少测1次。

2.机会性筛查：

健康体检、家庭自测血压、公共场所测量血压等偶然发觉血压升高者；在单位医务室、医院等日常诊疗过程中检测发觉血压异常升高者。

3.关键人群筛查：

35岁首诊测血压；高血压易患人群，提议每六个月测血压。

高血压易患原因关键包含：

（1）正常高值血压人群，

（2）超重和肥胖，（3）酗酒，（4）高盐饮食，（5）高血压家族史，（6）年纪≥55岁。

（二）高血压诊疗和评定。

高血压诊疗标准：

在未用抗高血压药情况下，非同日3次测量，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，可诊疗为高血压。

患者既往有高血压史，现在正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊疗为高血压。

1.病史采集。

（1）病史：

发病年纪，血压最高水平和通常水平，伴随症状，降压药使用情况及诊疗反应。

（2）个人史：

生活方法（饮食、酒、烟等），体力活动，已婚女性注意问询避孕药使用情况。

（3）既往史：

了解有没有冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停征、肾病、甲状腺疾病等病史。

（4）家族史：

问询高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中及其发病年纪等家族史。

（5）社会心理原因：

了解家庭、工作、个人心理、文化程度等社会心理原因。

2.体格检验。

（1）规范数次测量非同日血压，初诊患者测量双上肢血压，如怀疑体位性低血压，应测坐位和立位血压。

（2）测量身高、体重、腰围。

（3）心率、心律、大动脉搏动、血管杂音。

3.试验室检验。

依据患者病情需要及医疗机构实际情况，科学选择对应检验项目，具体分为基础项目，推荐项目和选择项目，详见“高血压患者危险分层检验评定指标表”。

4.靶器官损害表现。

（1）心脏：

心悸、胸痛、胸闷、心脏病理性杂音、心电图异常表现、下肢水肿。

（2）脑和眼：

头痛、头晕、视力下降、感觉和运动等神经系统表现异常。

（3）肾脏：

多尿及夜尿增多、血尿、泡沫尿，腹部有没有肿块，腰部及腹部血管性杂音。

（4）周围血管：

间歇性跛行，四肢血压、脉搏、血管杂音、足背动脉减弱。

5.排除继发性高血压。

以下多个情况应警惕继发性高血压可能：

（1）发病年纪小于30岁。

（2）高血压程度严重（达3级以上）。

（3）血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾。

（4）夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史。

（5）阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等。

（6）下肢血压显著低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上，股动脉等搏动减弱或不能触及。

（7）降压效果差，不易控制。

（8）夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停。

（9）长久口服避孕药及糖皮质激素等药品者。

6.血压水平定义和分级。

级别收缩压/舒张压（mmHg）

正常血压<120和<80

正常高值120～139和/或80～89

高血压≥140和/或≥90

1级高血压（轻度）140～159和/或90～99

2级高血压（中度）160～179和/或100～109

3级高血压（重度）≥180和/或≥110

单纯收缩期高血压≥140和<90

7.高血压患者危险分层检验评定指标。

基层医院需要完成病史、体检、基础项目及部分推荐项目检验。

如病情需要，可将患者转诊至二级及以上医院完成推荐项目及选择项目标检验，深入完善危险原因、靶器官损害和并存临床疾患评定。

表1高血压患者危险分层检验评定指标

问询病史和简单体检（必做基础检验项目）：

测量血压，分为1、2、3级

肥胖：

体重指数≥28Kg/m2或腹型肥胖：

腰围男≥90cm,女≥85cm

年纪：

男性>55岁，女性>65岁

正在吸烟

已知血脂异常

早发心血管病家族史（一级亲属，男55岁、女65岁以前发病）

脑血管病（脑卒中、短暂脑缺血发作）病史

心脏病（冠心病：

心绞痛、心肌梗死、冠脉重建，心力衰竭）病史

周围血管病病史

肾脏病病史

糖尿病

试验室检验：

基础项目（必做基础检验项目）

血常规

尿常规

血生化（空腹血糖、空腹血脂、血肌酐、尿酸、血钾）

心电图

推荐项目：

超声心动图

颈动脉超声

肾脏超声

X线胸片

脉搏波传导速度、踝臂指数

血浆同型半胱氨酸

餐后2小时血糖（空腹血糖增高者）

尿蛋白定量（尿蛋白定性阳性者）

尿微量白蛋白或白蛋白/肌酐比（糖尿病患者）

眼底检验

二十四小时动态血压

选择项目：

激素水平及影像学检验（怀疑继发性高血压患者）

负荷试验及影像学检验（有心血管合并症患者）

糖化血红蛋白（合并糖尿病患者）

8.影响高血压患者预后原因。

对初诊患者应经过全方面问询病史、体格检验及各项辅助检验，找出影响预后心血管疾病危险原因、靶器官损害和并存其它临床疾患等原因（表2），并据此进行心血管危险分层，量化估量高血压患者预后（表3）。

表2影响高血压患者心血管预后关键原因

心血管危险原因

靶器官损害

伴临床疾患

●高血压（1~3级）

●男性>55岁；女性>65岁

●吸烟

●糖耐量受损（餐后2h血糖7.8~11.0mmol/L）和和（或）空腹血糖受损（6.1~6.9mmol/L）

●血脂异常

TC≥5.7mmol/L（220mg/dl）或

LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dl）或

HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dl）

●早发心血管病家族史（一级亲属发病年纪男性<55岁，女性<65岁）

●腹型肥胖（腰围：

男性≥90cm，女性≥85cm）

或肥胖（BMI≥28kg/m2）

●血同型半胱氨酸升高（≥10μmol/L）

●左心室肥厚

心电图：

Sokolow-Lyon>38mm或

Cornell>2440mm.ms；超声心动图LVMI：

男≥125g/m2，女≥120g/m2

●颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥样斑块

●颈-股动脉脉搏波速度≥12m/s

●踝/臂血压指数<0.9

●eGFR降低（eGFR<60ml.min-1.1.73m-2）

或血清肌酐轻度升高：

男性115~133μmol/L（1.3~1.5mg/dl）

女性107~124μmol/L（1.2~1.4mg/dl）

●微量白蛋白尿：

30~300mg/24h或

白蛋白/肌酐比：

≥30mg/g（3.5mg/mmol）

●脑血管病

脑出血，缺血性脑卒中，短暂性脑缺血发作

●心脏疾病

心肌梗死史，心绞痛，冠状动脉血运重建史，慢性心力衰竭

●肾脏疾病

糖尿病肾病，肾功效受损，血肌酐：

男性≥133μmol/L（1.5mg/dl）,

女性≥124μmol/L（1.4mg/dl）,

蛋白尿（≥300mg/24h）

●外周血管疾病

●视网膜病变

出血或渗血，视乳头水肿

●糖尿病

空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl），餐后2h血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl），糖化血红蛋白≥6.5%

注：

TC:

总胆固醇；LDL-C：

低密度脂蛋白胆固醇；

厚度；eGFR：

估算肾小球滤过率

HDL-C：

高密度脂蛋白胆固醇；BMI：

体质指数；

LVMI：

左心室质量指数；IMT：

颈动脉内中膜

表3依据心血管总体危险量化估量预后危险度分层表

其它危险原因、靶器官损害和疾病史

血压（mmHg）

1级高血压

SBP140-159

或DBP90-99

2级高血压

SBP160-179

或DBP100-109

3级高血压

SBP≥180

或DBP≥110

Ⅰ：

无其它危险原因

低危

中危

高危

Ⅱ：

1-2个危险原因

中危

中危

高危

Ⅲ：

≥3个危险原因、

靶器官损害

并存临床疾患

高危

高危

高危

四、高血压患者诊疗

高血压诊疗目标是血压达标，以期最大程度地降低心脑血管病发病及死亡总危险。

（一）诊疗目标。

通常高血压患者，宜将血压降至140mmHg/90mmHg以下；65岁及以上老年人收缩压宜控制在150mmHg以下，如能够耐受能够降低至140mmHg以下。

（二）健康生活方法。

1.限制食盐及含盐量高食物摄入，每人每日食盐量逐步降至6克。

2.合理膳食，降低膳食脂肪，营养均衡，控制总热量。

3.适量运动，每七天5-7次，每次连续30分钟。

4.控制体重。

5.戒烟限酒。

6.保持心理平衡。

（三）药品诊疗。

常见降压药品包含钙拮抗剂（CCB）、血管担心素转换酶抑制剂（ACEI）、血管担心素II受体拮抗剂（ARB）、噻嗪类利尿药和β-受体阻滞剂五大类和由上述药品组成固定配比复方制剂。

常见五大类降压药均可作为高血压初始或维持诊疗选择药品。

二级及以上高血压患者常需要联合诊疗。

采取单片固定复方制剂能够愈加好增加患者诊疗依从性、控制血压、降低诊疗费用。

降压诊疗药品应用应遵照以下4项标准，即小剂量开始，优先选择长久有效制剂，联适用药及个体化。

以降低血压为目标，依据患者临床情况、药品适应症和禁忌症、药品可取得性和卫生经济学评定等选择适宜诊疗药品。

（图4）

图4高血压初始药品诊疗选择参考图

（四）合并危险原因控制。

高血压常伴有多个危险原因，或并存临床疾患。

在主动诊疗高血压同时，应考虑患者总体心血管危险，进行综合干预，干预相关危险原因，处理并存临床疾患。

如针对合并脂代谢异常者进行调脂诊疗；合并高同型半胱氨酸者补充叶酸诊疗；存在多个心血管危险原因或已经有明确缺血性心脑血管疾病患者进行抗血小板诊疗等。

五、高血压患者管理

（一）高血压分层分级管理内容。

项目

一级管理

二级管理

三级管理

管理对象

低危患者

中危患者

高危患者

建立健康档案

立即

立即

立即

非药品诊疗

立即开始

立即开始

立即开始

药品诊疗

（初诊者）

可随访3个月后仍≥140mmHg/90mmHg即开始

可随访1个月后仍≥140mmHg/90mmHg即开始

立即开始药品诊疗

血压未达标随访

3周一次

2周一次

1周一次

常规随访测血压

3个月一次

2个月一次

最少1个月一次

测BMI、腰围

2年一次

1年一次

6月一次

血生化

4年一次

2年一次

1年一次

转诊

必需时

必需时

必需时

（二）高血压管理等级和调整。

依据初诊高血压患者血压水平，危险原因，靶器官损害，伴临床疾患进行危险分层，然后分级管理。

1.一级管理：

男性年纪＜55岁、女性年纪＜65岁，高血压1级，无其它心血管疾病危险原因，根据危险分层属于低危高血压患者。

2.二级管理：

高血压2级或1-2级同时有1-2个其它心血管疾病危险原因，根据危险分层属于中危高血压患者。

3.三级管理：

高血压3级或合并3个以上其它心血管疾病危险原因或合并靶器官损害或并存临床情况者，根据危险分层属于高危和很高危高血压患者。

管理1年后视情况调整；血压连续6个月控制好，可谨慎降低管理等级。

对新发生心脑血管病、肾病、糖尿病患者立即升级管理。

（三）患者自我管理。

1.患者自我管理小组：

提倡高血压患者自我管理，交流经验。

在专业人员指导下，认识高血压危害，学会自测血压，学习怎样调整饮食，戒烟限酒，合适运动，保持心情愉快等保健知识，增强防治高血压主动性及降压药品诊疗依从性，提升和医生沟通能力和紧急情况下寻求医疗帮助能力，提升高血压管理效果。

2.家庭血压测量：

家庭自我测量血压是血压自我管理关键内容，提议有条件患者使用经过国际标准认证合格上臂式自动血压计自测血压。

3.自我管理小组管理指标：

（1）血压知晓率。

（2）血压防治知识知晓率。

（3）药品诊疗作用及副作用知晓率。

（4）患者就医依从性、医嘱实施率。

（5）干预行为实施率。

（四）患者并发症及合并疾病检验。

检验项目

针正确

并发症

针正确

合并疾病

频率

检验地点

腰围

肥胖

每3月一次

小区

体重指数

肥胖

每3月一次

小区

尿常规

高血压肾损害

糖尿病

慢性肾病

每十二个月一次

小区

血生化（空腹血糖、空腹血脂、血肌酐、尿酸、血钾）

高脂血症

高尿酸血症

糖尿病

慢性肾病

慢性肾病

每十二个月一次

小区

心电图

左心室肥厚

心律失常

每十二个月一次

小区

超声心动图

左心室肥厚

心力衰竭

每3-5年一次

（必需时每1-2年一次）

二级及以上医院或有条件小区

颈动脉超声

颈动脉硬化

周围血管病

脑血管病

每3-5年一次

（必需时每1-2年一次）

二级及以上医院或有条件小区

X线胸片

心脏扩大

心力衰竭

每3-5年一次

二级及以上医院或有条件小区

脉搏波传导速度、踝臂指数

动脉硬化

周围血管病

每3-5年一次

二级及以上医院或有条件小区

血浆同型半胱氨酸

高同型半胱氨酸血症

脑血管病

每十二个月一次

二级及以上医院或有条件小区

餐后2小时血糖

（空腹血糖增高者）

糖尿病

每十二个月一次

小区

尿蛋白定量

（尿蛋白定性阳性者）

高血压肾损害

糖尿病

慢性肾病

每十二个月一次

二级及以上医院或有条件小区

眼底检验

高血压视网膜病变

眼底病

每3-5年一次

小区

二十四小时动态血压

必需时

二级及以上医院或有条件小区