城乡居民基本医疗保险停保注销登记表3.docx

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城乡居民基本医疗保险停保注销登记表3

附表3

城乡居民基本医疗保险停保注销登记表

登记日期：

年月日

参保人姓名

身份证号

乡镇（街道）村（社区）

联系电话

医保关系

停保原因

（）按规定参加城镇职工医保

（）参军

（）其他（说明）：

医保关系

注销原因

（）死亡

（）其他（说明）：

以下为代理人填写

代理人姓名

身份证号

与登记人关系

联系电话

申请人（签字）:

经办机构意见：

经办人（签章）：

填表说明：

本表由参保人员或代理人填写，“注销原因”栏请在相关选项前的（）内打“√”。

参保人员申请注销城乡医保关系时，须提供有关证明材料的原件及复印件。

本表一式二份，申请人、登记管理部门（承办机构）各留存一份。

附表3

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登记日期：

年月日

参保人姓名

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乡镇（街道）村（社区）

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医保关系

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（）按规定参加城镇职工医保

（）参军

（）其他（说明）：

医保关系

注销原因

（）死亡

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代理人姓名

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与登记人关系

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申请人（签字）:

经办机构意见：

经办人（签章）：

填表说明：

本表由参保人员或代理人填写，“注销原因”栏请在相关选项前的（）内打“√”。

参保人员申请注销城乡医保关系时，须提供有关证明材料的原件及复印件。

本表一式二份，申请人、登记管理部门（承办机构）各留存一份。

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（）参军

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与登记人关系

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本表由参保人员或代理人填写，“注销原因”栏请在相关选项前的（）内打“√”。

参保人员申请注销城乡医保关系时，须提供有关证明材料的原件及复印件。

本表一式二份，申请人、登记管理部门（承办机构）各留存一份。

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本表由参保人员或代理人填写，“注销原因”栏请在相关选项前的（）内打“√”。

参保人员申请注销城乡医保关系时，须提供有关证明材料的原件及复印件。

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本表由参保人员或代理人填写，“注销原因”栏请在相关选项前的（）内打“√”。

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本表由参保人员或代理人填写，“注销原因”栏请在相关选项前的（）内打“√”。

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