吉林省卫生厅医学科研基金申请书.docx
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吉林省卫生厅医学科研基金申请书
课题编号
评审编号:
吉林省卫生厅科研课题
申请书
申请类别1.应用基础研究□2.应用研究□3.开发研究□
1.重点□2.软课题□3.适宜技术□4.自筹经费□
研究领域1.基础□2.临床□3.口腔□4.公卫与预防□5.药学□6.其它□
所属学科
课题名称
申请者
承担单位
申请日期年月日
吉林省卫生厅
二Ｏ一Ｏ年制
申请书填写及装订有关要求
一、填写说明
1、本表中所需选择的项目，请在所选空格内以打√形式确定。
2、封面“申请类别”第二栏中申请人员来自重点实验室和重点专科内的请选择“重点”项目，申报软课题的请选择“软课题”项目，其它类推。
3、封面“研究领域”栏目中为目前医学一级学科简称，中医、中西医结合及其它学科请选择其它栏目。
4、“所属学科”请参照国家标准学科分类填三级学科名称。
5、“课题名称”应确切反映研究内容，最多不超过25个汉字。
6、“承担单位”请按单位公章全称填写。
7、第2页开户银行和账户应清晰填写。
8、第9页课题组成员签字栏必须由本人签字，不得打印。
9、第11页申报课题各意见栏中应明确填写，各负责人签字应手签或加盖个人名章，不得打印。
加盖公章处要求皆为原件，不得复印。
10、第13页承担单位（乙方）各处应清晰填写（打印），并加盖公章。
二、装订要求
1、所有材料装订成一册（一式4册），装订顺序依次是《申请书》、《查新报告》及相关佐证材料（可以用复印件），佐证材料应真实、简明。
第一册中的《查新报告》应为原件，并用铅笔在封面右上角标注“原件”二字，其余三册中《查新报告》为复印件。
2、要求：
用A4纸双面打印、复印，自左侧中上1/4和中下1/4处装订，请勿用塑料及彩色封皮。
课题基本信息表
研
究
课
题
项目名称
研究领域
1.基础医学□2.临床医学□3.口腔医学□4.公共卫生与预防医学□
5.药学□6.中医□7.中西医结合□8.其它□
所属学科
代码
起止年月
自年月至年月
申
请
者
姓名
出生年月
性别
技术职称
最高学历
民族
所学专业
最高学历毕业学校及专业
本人
电话
承
担
单
位
名称
所在科室
通讯地址
邮政编码
科研联系人
联系电话
课
题
组
参加单位数
总人数
高级职称
中级职称
初级职称
博士生
硕士生
辅助人员
经费预算
经费预算：
万元，其中申请金额：
万元
开户银行、帐号
研
究
主
要
内
容
和
意
义
摘
要
（不超过250字，包括标点符号）
预
期
成
果
摘
要
（不超过150字，包括标点符号）
一、立项依据（该课题研究的科学意义与效益、国内外研究现状分析等）
二、研究内容与预期成果（该课题研究的具体内容和拟重点解决的科学问题、预期成果和提供形式；如系应用基础研究，应写明其应用前景）
三、研究方案
1.拟采取的研究方法、实验方案及可行性分析（包括研究工作的总体安排和进度、理论分析、计算、实验方法和步骤及其可行性论证）
2.本课题研究的技术路线与创新点
3.年度计划进度及预期目标（“起止年月”从提出申请的次年1月算起，完成时间为完成年度的12月。
课题完成年限一般在二年以内，最长不要超过三年）
第一年
年度计划：
预期目标：
第二年
年度计划：
预期目标：
第三年
年度计划：
预期目标：
四、研究基础
1.申请者与本课题有关的前期工作基础
2.申请者的学术水平和研究工作简历，近三年发表与本课题有关的论著、论文目录（写明论著名称、作者、出版年份、发表的刊物名称及卷期页或出版社及页码）、承担的科研项目和获得成果奖励情况，并将相关资料复印件附后。
3.已具备的实验条件（仪器设备、实验动物、试剂等），尚缺少的实验条件和拟解决的途径
4.课题组成员（包括课题负责人）
序号
姓名
性别
年龄
技术职称
从事专业
工作单位
课题分工
本人签字
1
2
3
4
5
6
7
8
9
五、经费预算（按下列顺序写明拟支出金额与计算根据：
1.课题组织实施费；2.实验材料费;3.仪器设备购置、使用费;4.协作费;5.其他）
六、项目承担单位、参加单位及分工
七、审查意见
1.申请者所在单位学术委员会意见
专家组负责人：
2010年 月 日
2.申请者所在单位意见（包括对申请书的真实性、课题实施中经费、人员、工作条件等的支持措施签署具体意见）
单位负责人：
2010年 月 日（公章）
3.合作单位意见（如没有合作单位，不填写）
单位负责人：
2010年 月 日（公章）
4.主管部门审查意见（由市州卫生局或高等医学院校科研管理部门审查后填写）
单位负责人：
2010年 月 日（公章）
八、专家评审意见
九、卫生厅审核意见
单位负责人：
2010年 月 日（公章）
十、合同签署
合同签署各方：
计划下达单位（甲方）：
吉林省卫生厅
本课题经专家论证，省卫生厅批准列入2010年度吉林省卫生厅科技计划，资助经费万元。
负责人:
2010年月日（公章）
课题承担单位（乙方）：
户名：
开户银行：
及帐号：
课题负责人：
单位负责人：
2010年月日（公章）
本合同自甲、乙双方签字、盖章之日起生效。
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