医院委托书.docx

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医院委托书

医院委托书

　　篇一：

　　委托书

　　兹患者___________因______________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托___________代为向贵院申办。

　　此致医院

　　受托人：

　　身份证号：

　　电话：

　　委托人：

身份证号：

电话：

　　年月日

　　篇二：

医院授权委托书（最新）

　　**医院

　　授权委托书

　　篇三：

医院复印病历资料委托书

　　请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。

　　复印病历资料委托书

　　榕江县中医院：

　　现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

　　委托人签名：

　　委托人身份证号：

　　代理人身份证号：

　　年月日

　　病历复印申请书

　　榕江县中医院：

　　患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：

　　□1、门（急）诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单（检验报告）□6、医学影像检查资料□7、特殊检查（治疗）同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录

　　□10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录

　　申请人签名：

　　申请人身份证号：

　　年月日

　　科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）

　　医务科：

　　所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。

　　科主任或床位医师签名：

　　年月日

　　医务科审批意见

　　同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。

　　审批人签名：

盖章

　　年月日

　　附：

《医疗机构病历管理规定》（20XX版）部分条例

　　第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：

（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。

　　第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。

受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。

（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

　　第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

　　第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:

（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；

（二）经办人本人有效身份证明；

　　（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。

保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。

合同或者法律另有规定的除外。

　　第二十一条按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。

　　第二十二条医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。

　　第二十三条医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

　　篇四：

　　住院病人授权委托书兼住院承诺书

　　科室床号住院号:

患者姓名:

性别:

年龄岁。

　　因来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。

　　住院期间我委托负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：

　　1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。

　　2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。

　　3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。

　　4、患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝使用自费、贵重药品或诊疗措施，同意或拒绝输注血液及血液制品，同意或拒绝手术方案，同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施，并处理与患者有关的其它事务。

代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。

　　同时，我和我的委托人承诺如下：

　　住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行承担责任。

　　本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。

　　在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。

　　患者签名（手印）：

身份证号：

住址：

　　联系电话：

　　签具日期：

年月日时分

　　代理人签名（手印）：

身份证号：

住址：

　　联系电话：

与患者关系：

　　签具日期：

年月日时分

　　篇五：

委托书格式

　　委托书

　　委托人：

姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。

（委托人为单位的，写明单位名称）

　　被委托人：

姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、

　　职业、住址。

（被委托人是律师的，只写姓名和所在律师事务所名称）

　　委托人因XXXX（写明案件性质及对方当事人）一案，委

　　托XXX为XXXX（一审、二审或再审）的代理人（或辩护人），代理权限如下：

　　（委托刑事案件的辩护人，只写“为被告人XXX（姓名）XXX

　　一案第X审进行辩护”）

　　（委托经济、民事、行政等案件代理人的，须写明代理

　　权限，特别授权的，应写明授权的具体范围，如代为起诉、提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书等）

　　委托人：

（签名或盖章）

　　被委托人：

（签名或盖章）

　　XXXX年XX月XX日

　　企业委托书格式范文

　　受理单位名称

　　兹有我司需办理（办理的事项）等事务，现授权委托我司员工：

XXX性别：

XX身份证号码：

XXXXXXXXXXXXXXXXX前往贵处（司）办理，望贵处（司）给予接洽受理为盼!

　　法人代表（签字）：

　　（单位名称）（盖章）年月日

　　委托书范文一：

　　（受理单位名称）：

　　现授权我司员工XXX性别：

XX身份证号码：

　　XXXXXXXXXXXXXXXXX授权其办理以下权限：

　　授权日期：

年月日授权有效期至：

年月日。

请

　　贵处（司）接洽!

　　法人代表（签字）：

（单位名称）（盖章）年月日

　　委托书范文三：

　　____公证处：

　　我作为（单位）的法定代表，委派（姓名、性别、出生年

　　月、工作单位、职务、住址）

　　为全权代表，与我单位的公派出国留学人员签订《出国

　　留学协议书》，并代表我单位处理该协议书中的一切事宜。

　　本委托书有效期自年月日至年月日。

　　委托单位：

　　法定代表（签字）

　　年月日

　　委托书范文四：

　　委托人：

XX身份证号：

XX被委托人：

XX身份证号：

XX

　　委托事项：

代为领取硕士毕业证书和学位证书委托权限：

1.代为提交有关材料

　　2.代为签收领取证书及送达证书给委托人

　　委托时限：

自XX年XX月X日至XX年XX月XX日备注：

本委托书一式三份。

签字生效。

　　委托人签名：

委托人电话：

XX

　　附件：

1.委托人身份证复印件

　　（本授权委托书共壹页）

　　2.被委托人身份证复印件

　　被委托人签名：

被委托人电话：

XX委托日期：

20XX年06月15日

　　委托书范文五：

　　日

　　附件：

1.委托人身份证复印件

　　2.被委托人身份证复印件

　　委托人签名：

XX委托人电话：

XX被委托人签名：

XX被委托人电话：

XX

　　备注：

本委托书一式三份。

签字生效。

委托人：

XX身份证号：

XX被委托人：

XX身份证号：

XX委托事项：

XXXX委托权限：

　　委托时限：

自XX年XX月X日至XX年XX月XX

　　委托日期：

XXXX年XX月XX日

　　篇六：

去医院开出身证明委托书

　　办理出生医学证明授权委托书

　　委托人：

xxxxxx性别：

xxxxx有效身份证件类别：

xxxxx

　　有效身份证件号码：

xxxxxxxxxxx联系电话：

xxxxxxxxxxxx

　　委托人：

xxxxxxxxxx性别：

xxxx有效身份证件类别：

xxx

　　有效身份证件号码：

xxxxxxxxx联系电话：

xxxxxxxxxxx与委托人关系：

夫妻

　　委托人因不能亲自来xxxxxx医院办理出生医学证明领取事宜，特委托受托人xxxxx代理本人领取婴儿姓名为xxxxx的出生医学证明。

　　凡由委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。

　　委托期限自委托人签署权限委托书之日起至受托人领取出生医学证明之日止。

委托人签名：

受托人签名：

年月日年月日

　　篇七：

医院授权委托书

　　永善县人民医院

　　患者授权委托书

　　委托人（患者本人）：

性别年龄

　　有效证件号码：

住址：

　　受托人：

性别年龄联系电话：

　　有效证件号码：

住址：

与患者关系：

□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□

　　其他

　　本人于年月日因病住院。

本人在住院期间，有关病情的告

　　知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续。

　　全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名：

（手印）年月日

　　受托人签名：

（手印）年月日

　　篇八：

医院需要委托书怎么写

　　委托书

　　兹患者___________因______________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托___________代为向贵院申办。

　　此致医院

　　受托人：

　　身份证号：

　　电话：

　　委托人：

身份证号：

电话：

　　年月日篇二：

医院授权委托书

　　永善县人民医院

　　患者授权委托书

　　委托人（患者本人）：

性别年龄

　　有效证件号码：

住址：

　　受托人：

性别年龄联系电话：

　　有效证件号码：

住址：

与患者关系：

□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□

　　其他

　　本人于年月日因病住院。

本人在住院期间，有关病情的告

　　知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续。

　　全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名：

（手印）年月日

　　受托人签名：

（手印）年月日篇三：

　　住院病人授权委托书兼住院承诺书

　　科室床号住院号:

患者姓名:

性别:

年龄岁。

　　因来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。

　　住院期间我委托负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：

　　1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。

　　2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。

　　3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。

　　同时，我和我的委托人承诺如下：

　　住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行承担责任。

　　本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。

　　在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。

　　篇九：

医院授权委托书

　　住院病人授权委托书

　　欢迎您到*****就诊。

我院设有内、外、妇、儿、中医、口腔、防疫、社会健康服务等近20个科室。

　　委托人（患者）姓名：

性别年龄住院号有效证件号码：

　　受托人：

性别年龄联系电话：

与患者关系：

□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

　　本人于年月日因病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名：

（手印）年月日受托人签名：

（手印）年月日

　　篇十：

医院授权委托书

　　**医院

　　授权委托书篇二：

xxx医院授权委托书宝鸡蔡家坡医院

　　授权委托书篇三：

医院授权委托书武汉佳人医院患者授权委托书患者姓名性别年龄病区床号病历号委托人（患者本

　　人）：

性别年龄有效证件号码：

住址：

受托

　　人：

性别年龄联系电话：

有效证件号码：

住址：

与患

　　者关系：

□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因患病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在院的检查、诊断、用药或手术以及医生的

　　治疗方案中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代

　　为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的

　　签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：

（手印）年月日受托人签名：

（手印）年月日篇四：

患者授权委托书新汶矿业集团中心医院患者授权委托书

　　患者姓名_______性别_____年龄____科别______病案号___________本人于

　　年月日因病入___________医院。

依据有关法律规定，我委托___________作为

　　我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。

我委托此人的理由

　　为__________________________________________________________。

委托人（患者本人）：

性别年龄

　　有效证件号码：

住址：

受托人：

性别年龄联系电话：

有效证件号码：

住址：

与

　　患者关系：

□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友受托人权限为：

代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意

　　选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

□对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；□病情出现变化需要抢救时；□抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官

　　或较大组织、结扎重要血管时；□使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；□属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊

　　治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；□需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；□需要植入人工器官、其他医用生物材料时；□患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。

　　□手术治疗和诊治中遇到的其它情况：

_____________________。

患者签字：

___________

　　签字时间：

年月日时分签字地点：

我确认并接受患者_________授权我代理他（她）本人行使本次住院期间的医疗知情同意

　　选择决定权，包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗

　　知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。

受托人签字：

_________身份证号码：

_______________________________签字时间：

　　年月日时分签字地点：

注：

建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。

篇五：

医院授权委

　　托书

　　永善县人民医院

　　患者授权委托书委托人（患者本人）：

性别年龄有效证件号码：

住址：

受托人：

性别年龄联系电话：

有效证件号码：

　　与患者关系：

□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□

　　其他本人于年月日因病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由

　　代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

住址：

作为我的