医师执业注册体检表+1.docx
《医师执业注册体检表+1.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医师执业注册体检表+1.docx（9页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
医师执业注册体检表+1
医师执业注册申请审核表
姓名:
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码:
医师执业证书编码:
填表时间:
年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
11、如填写内容较多，可另加附页。
姓名
性别
照片
出生年月
民族
学历
所学系、专业
家庭地址及
邮政编码
专业技术职务
任职资格
身份证号码
申请执业
机构名称及
登记号
申请执业
机构地址
邮政
编码
申请执业类别
获得执业助理医师资格的时间
获得执业医师资格的时间
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
个人工作经历
时间
单位
技术职务
证明人
身体和健康状况
业务水平
考核机构
或组织的
名称和培
训时间及
考核结果
其他要说
明的问题
申请人签字：
年月日
考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果）
印章
负责人：
年月日
执业机构
意见
级别：
类别：
拟聘用科目：
印章
负责人：
年月日
执业机构上级主管部门审批意见
级别：
类别：
拟聘用科目：
印章
负责人：
年月日
卫生行政部门审批意见
执业机构及登记号：
机构地址及邮编：
级别：
类别：
聘用的科目：
印章
负责人：
年月日
医师执业证书编码
执业医师
执业助理医师
备注
承诺书
新疆维吾尔自治区卫生厅：
我单位为申请执业医师注册，所提供的材料均真实、可靠。
如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
承诺人签名：
承诺单位（盖章）：
沙雅县人民医院
年月日
医疗机构聘用证明
姓名：
性别：
年龄：
医师级别（执业、助理）：
医师类别（临床、口腔、公卫、中医）：
医师资格证书编码：
受聘专业（按医师注册执业范围填写）：
受聘时间：
拟聘期限：
聘用单位意见：
法人签字：
单位公章
年月日
注：
本表一式二份，一份交注册主管部门，一份留存聘用单位。
附件3：
医师执业注册健康检查表
指定体检医院名称:
体检日期：
年月日
姓名
性别
出生日期
近
照
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族
即往病史
家族史
外科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内科
血压
医师签字:
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
医师签字：
心电图
医师签字：
转氨酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视
力
右
色
觉
右
其它
眼疾
医师签字：
左
左
耳
听
力
右
耳
疾
左
鼻及鼻窦
疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示：
）
结果：
1：
健康或良好2：
一般或较弱3：
有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
）
1.心血管病6.结核病
2.脑血管病7.糖尿病
3.慢性呼吸系统病8.神经或精神病
4.慢性消化系统病9.其它慢性病（具体）:
5.慢性肾炎体检医院盖章
主检医师签字:
填写日期:
年月日
注
册
机
关
意
见
注册机关盖章
填报日期：
年月日
注：
1.表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2.体检后此表交注机关。
3.X线.心电图.肝功报告单请贴在背面。
4.体检有效期为6个月。
升级会员 