1、医师执业注册体检表+1医师执业注册申请审核表姓 名:医 师 资 格 级别:类别:医师资格证书编码:医师执业证书编码:填表时间: 年 月 日中华人民共和国卫生部监制填 表 说 明1、本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。3、封面、表12由申请人填写,表34由有关部门填写,封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半
2、身照。9、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写;申请中医类别的,按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。11、如填写内容较多,可另加附页。姓 名性 别照片出生年月民 族学 历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码申请执业机构名称及登记号申请执业机构地址邮政编码申请执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个 人
3、工 作 经 历时 间单 位技术职务证 明 人身体和健康状况业 务 水 平考 核 机 构或 组 织 的名 称 和 培训 时 间 及考 核 结 果其他要说明的问题申请人签字: 年 月 日考核和培训机构或组织的意见(包括培训时间及考核结果)印 章 负责人: 年 月 日执业机构意见级别:类别:拟聘用科目:印 章负责人: 年 月 日执业机构上级主管部门审批意见级别:类别:拟聘用科目:印 章负责人: 年 月 日卫生行政部门审批意见执业机构及登记号:机构地址及邮编:级别:类别:聘用的科目:印 章负责人: 年 月 日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备 注承 诺 书新疆维吾尔自治区卫生厅:我单位 为申请执业
4、医师注册,所提供的材料均真实、可靠。如有不实之处,我单位 愿负相应的法律责任,并承担由此造成的一切后果。 承诺人签名: 承诺单位(盖章):沙雅县人民医院 年 月 日医疗机构聘用证明姓名:性别:年龄:医师级别(执业、助理):医师类别(临床、口腔、公卫、中医):医师资格证书编码:受聘专业(按医师注册执业范围填写):受聘时间:拟聘期限:聘用单位意见:法人签字: 单位公章 年 月 日注:本表一式二份,一份交注册主管部门,一份留存聘用单位。附件3: 医师执业注册健康检查表指定体检医院名称: 体检日期: 年 月 日姓 名性别出生日期近照体检单位骑缝章工作单位出 生 地民 族即往病史家 族 史外科甲状腺脊柱
5、医师签字:淋 巴四肢肛 门关节泌尿生殖器其 它内科血 压医师签字:神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾其它胸部X线透视医师签字:心 电 图医师签字:转 氨 酶乙肝表面抗原化验员签字:五官科眼视力右色觉右其 它眼 疾医师签字:左左耳听力右耳疾左鼻及鼻窦疾病咽 喉其 它主检结果 (以下部分请在符合的项目上用“”表示:)结果: 1:健康或良好 2:一般或较弱 3:有慢性病(如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“”表示:) 1.心血管病 6.结核病 2.脑血管病 7.糖尿病 3.慢性呼吸系统病 8.神经或精神病 4.慢性消化系统病 9.其它慢性病(具体): 5.慢性肾炎 体检医院盖章 主检医师签字: 填写日期: 年 月 日注册机关意见注册机关盖章填报日期: 年 月 日注:1.表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假。2.体检后此表交注机关。3.X线.心电图.肝功报告单请贴在背面。4.体检有效期为6个月。
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