结缔组织和风湿性疾病病人的护理及其进展.docx

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结缔组织和风湿性疾病病人的护理及其进展

课题

第八章风湿性疾病病人的护理

授课日期

专业班级

护理

授课类型

理论课

学时数

教材及主要参考书

教材<<内科护理>主编  钟华曹文元

参考教材<<内科护理>>本科教材  主编  金中杰 林梅英

学习目标

1．熟练掌握：

风湿性疾病病人的护理操作技能。

2.了 解：

系统性红斑狼疮疾病。

3．熟练掌握：

风湿性疾病病人的护理操作技能。

4．掌 握：

各项操作的护理评估。

教学重点

风湿性疾病的概念、各项操作的护理措施。

教学难点

疾病的诊断及治疗要点。

教学方法

1.分组讨论、代表发言   2角色扮演

3.演示法     4.评估与反馈

课前提问

风湿性疾病的概念

课后小结

1风湿性疾病的概念

2 风湿性、类风湿性疾病的护理操作技术

课后记

学生发言很积极、态度认真，熟练掌握各项护理操作技术

导入语：

请同学们讨论一下，风湿性疾病的概念是什么？

“指以影响骨、关节及周围软组织，包括肌肉、韧带、滑囊、筋膜的一组疾病”

第八章风湿性疾病病人的护理

第一节概述

一．概述

风湿性疾病（rheumaticdiseases,简称风湿病）是泛指影响骨、关节及其周围软组织，包括肌肉、肌腱、滑膜、韧带等，以内科治疗为主的一组疾病。

其主要临床表现是关节疼痛、肿胀活动功能障碍，病程进展缓慢，发作与缓解交替出现，部分病人可发生脏器功能损害、甚至功能衰竭。

风湿病病情复杂，主要与感染、免疫、代谢、退行性、内分泌、地理环境、遗传、肿瘤等因素有关。

它可以是周身性或系统性的，也可以是局限性的；可以是器质性的，也可以是精神性或功能性的。

二、临床表现

常见的风湿病有SLE、RA、AS、特发性炎症性肌病等。

风湿病的临床特点如下：

1．呈发作与缓解交替的慢性病程　如SLE、RA、痛风等都是病程漫长、病情时好时坏。

由于多次发作可造成严重损害。

2．同一疾病的临床表现个体差异很大　以SLE为例，有的病人以皮肤损害为主，出现典型的蝶形红斑；有的病人无皮肤损害，却发生狼疮性肾炎，甚至肾功能衰竭。

3．免疫学异常或生化改变　风湿病病人常有免疫学异常或生化异常，如RA病人类风湿因子（rheumatoidfactor,RF）多呈阳性；SLE病人抗双链DNA抗体阳性；痛风有血尿酸增高等。

4．治疗效果有较大的个体差异　不同病人对抗风湿药的耐受量、疗效及不良反应等都有较大差异。

三、风湿性疾病病人的常见症状体征

关节疼痛、肿胀及功能障碍

（一）护理评估

1.健康史询问发病原因关节疼痛与肿胀发生的时间，疼痛的性质及程度，有无诱发因素。

2.身体状况评估病人的关节疼痛部位、肿胀程度、有无触痛、压痛、局部发热及关节活动受限。

3.心理—社会状况  关节疼痛反复发作，病人产生焦虑心理。

4.辅助检查  关节腔滑液的检查、自身抗体的检查、关节影像学检查，常可明确关节疼痛与肿胀的原因。

（二）诊治要点

药物治疗为主，辅以健康教育、物理疗法、手术矫形等。

（三）护理诊断及合作性问题

1、慢性疼痛：

与炎性反应有关。

2、躯体移动障碍  与关节疼痛、僵直、功能障碍有关。

3、焦虑  与疼痛反复发作、病情迁延不愈有关。

（四）护理措施

1、一般护理  休息和体位在炎症的急性期，关节疼痛伴体温升高，应卧床休息，减少活动。

夜间睡眠注意病变关节的保暖，预防晨僵。

2、病情观察  观察关节疼痛、肿胀的性质、程度、范围与活动的关系。

3配合治疗护理  使用消炎止痛药的护理：

嘱病人按医嘱服药的重要性及药物的副作用。

4.心理护理  耐心听取病人诉说，鼓励并理解同情病人。

第二节 系统性红斑狼疮

一、概述

系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus,SLE）是一种表现有多系统损害的慢性系统性自身免疫病，其血清学具有以抗核抗体为代表的多种自身抗体。

病程以病情迁延、缓解和急性发作交替为特点。

有内脏（肾、中枢神经）损害者预后较差。

典型的系统性红斑狼疮，有跨鼻梁和两侧面颊的红斑，俗称“蝴蝶斑”。

新加坡的患者为避免“红斑狼疮”这一可怕的病名将它称为“蝴蝶病”而我国台弯的患者则称为“思乐医”（SLE）。

二、分型 

临床常分为3种类型。

1.盘状狼疮（discoiderythematosus,DLE）主要累及皮肤和黏膜，一般无系统性受累。

2．亚急性皮肤狼疮（subacutecutaneouslupuserythematosus,SCLE）占红斑狼疮的10％～15%，较少累及肾脏和中枢神经系统，预后较好，是严重程度介于DLE和SLE之间的LE亚型。

3.系统性红斑狼疮  是红斑狼疮中最严重的类型。

SLE临床有乏力、贫血、发热、多形性皮疹、日光过敏、脱发、关节炎、心包炎、胸膜炎、血管炎、肾炎以及中枢神经系统异常等表现，病情变异大，常因某系统或某器官病变表现较为突出而易误诊。

三、病因和发病机制

SLE病因未明，一般认为是多因性的，由感染、免疫、遗传缺陷等多因素协同引起机体细胞和体液免疫调节功能的紊乱，不明原因地丧失正常免疫耐受性，出现自身免疫反应导致组织炎性损伤。

1.病因　①遗传因素：

流行病学及家系调查资料表明有SLE家族史、同卵挛生、SLE易感基因的人群、有色人种患病率明显高于正常人群。

②环境因素：

阳光、感染、药物等环境因素与SLE有关。

③雌激素：

男女发病之比约为1：

5～10。

2.发病机制　SLE发病机制尚不明确。

可能是外来抗原（如病原体、药物等）引起人体B细胞活化。

易感者因免疫耐受性减弱，B细胞通过交叉反应与模拟外来抗原的自身抗原相结合，并将抗原递呈给T细胞，使之活化，在T细胞活化刺激下，B细胞产生大量不同类型的自身抗体，引起大量组织损伤。

四、临床表现

系统性红斑狼疮是一个有多脏器受累的炎症性疾病，大多数病人起病缓慢，但也有急性发病者。

临床可分为全身症状及各器官受累的相应表现。

早期症状往往不典型。

系统性红斑狼疮主要症状的发生率（表7-2-1）

症状　　　　　　　　　发生率（%）　　　　症状　　　　　发生率（%）疲劳　　　　　　　　80～100　　　　　胃肠道病变　　　　　　38发热　　　　　　　　　〉80　　　　　　　呼吸道病变　　　　90～98

消瘦　　　　　　　　　〉60　　　　　　　心血管损害　　　　　46

关节痛　　　　　　　90～95　　　　　　　淋巴系统损害　　　﹥50

皮肤损害　　　　　　〉80　　　　　　　中枢神经系统症状　　25～75

肾脏病变　　　　　　﹥50

1.全身症状

活动期的患者大多数有全身症状。

约90%以上的患者在病程中出现各种热型发热，尤以低、中度热为常见，发热应除外感染因素，尤其是在免疫抑制剂治疗过程中出现的发热。

此外尚可有疲倦、乏力、体重下降等。

2.皮肤黏膜损害

80%患者在病程中出现皮疹，包括颊部呈蝶形分布的红斑、盘状红斑、指掌部和甲周红斑、指端缺血、而部及躯干皮诊，其中以颊部蝶形红斑最具有特征性。

与SLE相关的特殊皮肤型红斑有：

（1）蝶形红斑　最典型的是面部蝶形红斑，可见于半数以上病例，是位于两颊及鼻根部的轻重不一微水肿型损害，但一般不累及鼻唇沟部位。

往往由于日晒而诱发或加重。

（2）盘状红斑　可见于20%的病人，且可先于系统性症状数年出现。

常见于光过敏部位，如前额、颧部、鼻、耳及躯干部。

是界限清楚的浸润性硬红斑，红斑表皮萎缩，毛细血管扩张，上覆鳞屑，鳞屑与下面皮肤紧贴，揭掉鳞屑后，可见毛囊栓塞

（3）亚急性皮肤性红斑　皮损较广泛，表浅，无瘢痕；皮疹分布于面部、颈部、躯干部、肩部，可扩及前臂及手背等处。

有丘疹银屑型斑块和环状红斑样皮损。

全身症状相对较清较少累及肾脏和中枢神经系统等。

3.关节及肌肉表现

系统性红斑狼疮中关节炎和关节痛可达95%以上，可先于其他系统损害几个月至几年出现，近端指间关节炎（痛）见于82%的病人，常为对称性、游走性，多关节受累，其他易受累的关节依次为膝、腕、掌指关节、踝、肘、肩、跖趾关节、髋关节、远端指间关节受累较少见，约30%的病人出现肌痛、肌无力、肌酶谱增高。

4.肾脏

肾脏是系统性红斑狼疮中最常见的受累脏器，肾小球，肾小管及肾血管均可受累。

在五年之内，临床出现肾脏受累可达75%，而肾活检证实近100%的病人有肾脏损害。

狼疮性肾炎是一个慢性过程，时有加重和缓解。

轻型可无症状，或有高血压和夜尿增多，血尿、蛋白尿多为间歇性的。

肾病综合征型可有大量蛋白尿、低蛋白血症和水肿，也可有高血压和肾功能损害。

急性进展性肾小球肾炎少见，病人在短时间内出现少尿性肾衰。

5.消化系统 

非特异性表现有食欲不振、恶心、呕吐。

6.造血及淋巴系统

（1）贫血常见,可累及5O%～8O%的病人。

溶血性贫血见于1O%～4O%的病人。

（2）白细胞减少（<4x1O9/L）见于17%的病人。

（3）血小板减少见于2O%～5O%的病人。

（4）巴结肿大疾病活动期可有全身淋巴结肿大,常见于颈部、腋部及腹股沟。

一般较软,无压痛及黏连。

部分病人可出现轻度肝脾肿大。

辅助检查

五.一般检查

血、尿常规的异常代表血液系统和肾受损。

血沉增快表示疾病控制尚不满意。

2.自身抗体

患者血清中可以查到多种自身抗体，它们的临床意义是SLE诊断的标记、疾病活动性指标及可能出现的临床亚型。

常见而且有用的自身抗体依次为抗核抗体谱、抗磷脂抗体和抗组织细胞抗体。

（1）抗核抗体谱出现在SLE的有抗核抗体（ANA）、抗双链DNA（ds-DNA）抗体、抗ENA（可提以核抗原）抗体。

（1）ANA：

见于几乎所有的SLE患者，特异性低，阳性不能作为SLE与其他结缔组织病的鉴别。

2）抗ds-DNA抗体：

诊断SLE标记抗体之一，多出现在SLE活动期，抗ds-DNA抗体含量与疾病活动性密切相关。

3）抗ENA抗体谱：

是一组临床意义不同的抗体：

①抗Sm抗体：

诊断SLE的标记抗体之一，特异性为99%,但敏感性仅为25%，有助于早期和不典型患者的诊断或回顾性诊断，它与病情活动性不相关。

②抗RNP抗体：

阳性率为40%，对SLE诊断特异性不高，往往与SLE的雷诺现象和肌炎相关。

3.狼疮带试验

用免疫营光法检测皮肤的真皮和表皮交界处是否有免疫球蛋白（Ig）沉积带，SLE的阳性率约50%，狼疮带试验阳性代表SLE活动性。

必须采取腕上方的正常皮肤作检查，可提高本试验的特异性。

4.肾活检病理

对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价值，尤其对指导狼疮肾炎治疗有重要意义。

5.X线及影响学检查

有助于早期发现器官损害。

六、诊断要点　

对SLE的诊断，国际上应用较比多的是美国风湿病学会（ARA）1982提出的诊断分类标准；我国风湿病学会在同年结合我国情况提出了我国SLE诊断标准，并于1987年进行修订建议用下列13项修订方案，符合4条或4条以上的即可确诊。

七、护理诊断及合作性问题

1、关节疼痛与自身免疫反应有关。

2、皮肤完整性受损与自身免疫反应、血管炎性反应有关。

3、焦虑与病情反复迁延不愈、治疗失败有关。

4、潜在并发症肾衰竭。

八、护理措施

（一）一般护理

1、疾病活动期应卧床休息，缓解期可以适当活动，胆应避免过度劳累。

2、避免阳光照射，外出时应带遮阳伞、太阳镜等，以减少光过敏。

（二）病情观察

1、注意有无皮肤损害及皮损的程度。

2、有无感染的症状，如发热。

3、观察病人有无脏器损害的表现，如水肿、少尿、高血压等肾功能不全的表现。

（三）配合治疗护理

非甾体抗炎药应在饭后服用，可同时服用胃粘膜保护剂，以减轻胃粘膜损伤，定期监测血压、监测血糖、尿糖，做好皮肤黏膜的护理，免疫抑制在服药期间应定时查血象、观察尿液颜色改变。

（四）心理护理

主动关心病人，鼓励病人讲述自己焦虑的问题，并给予疏导，