重性精神病档案.docx

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重性精神病档案

居民个人健康档案封面

编号：

□□□□□□--□□□--□□□--□□□□□

居民个人健康档案

重性精神病

姓名：

现住址：

户籍地址：

联系电话：

街道（乡镇）名称：

居委会（行政村）名称：

建档单位：

责任医生：

建档人：

建档日期：

年月日

终止日期：

终止原因：

个人基本信息表

姓名：

编号□□□-□□□□□

性别

0未知的性别1男2女9未说明的性别□

出生日期

□□□□□□□□

身份证号

工作单位

本人电话

联系人姓名

联系人电话

常住类型

1户籍2非户籍□

民族

1汉族2少数民族□

血型

1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：

1否2是3不详□/□

文化程度

1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□

职业

1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□

婚姻状况

1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况

□

医疗费用

支付方式

1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗

4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他

□/□/□

药物过敏史

1无有：

2青霉素3磺胺4链霉素5其他

□/□/□/□

暴露史

1无有：

2化学品3毒物4射线

□/□/□

既往史

疾病

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病　6恶性肿瘤

7脑卒中8重性精神疾病　9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病

13其他

□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年　月

手术

1无2有：

名称1时间/名称2时间

□

外伤

1无2有：

名称1时间/名称2时间

□

输血

1无2有：

原因1时间/原因2时间

□

家族史

父亲

□/□/□/□/□/□

母亲

□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹

□/□/□/□/□/□

子女

□/□/□/□/□/□

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中

8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他

遗传病史

1无2有：

疾病名称□

残疾情况

1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾

6智力残疾7精神残疾8其他残疾

□/□/□/□/□/□

生活环境*

厨房排风设施

1无2油烟机3换气扇4烟囱

□

燃料类型

1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他

□

饮水

1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他

□

厕所

1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕

□

禽畜栏

1单设2室内3室外

□

健康体检表

姓名：

编号□□□-□□□□□

体检日期

年月日

责任医生

内容

检查项目

症

状

1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮

11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛

19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

一

般

状

况

体温

℃

脉率

次/分钟

呼吸频率

次/分钟

血压

左侧

/mmHg

右侧

/mmHg

身高

体重

腰围

体质指数（BMI）

Kg/m2

老年人健康状态自我评估*

1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意

□

老年人生活自理能力自我评估*

1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）

3中度依赖（9～18分）4不能自理（≥19分）

□

老年人

认知功能*

1粗筛阴性

2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分

□

老年人

情感状态*

1粗筛阴性

2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分

□

生

活

方

式

体育锻炼

锻炼频率

1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼

□

每次锻炼时间

分钟

坚持锻炼时间

年

锻炼方式

饮食习惯

1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖

□/□/□

吸烟情况

吸烟状况

1从不吸烟　　　2已戒烟　　　3吸烟　

□

日吸烟量

平均支

开始吸烟年龄

岁

戒烟年龄

岁

饮酒情况

饮酒频率

1从不2偶尔3经常4每天

□

日饮酒量

平均两

是否戒酒

1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：

岁

□

开始饮酒年龄

岁

近一年内是否曾醉酒

1是2否

□

饮酒种类

1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他

□/□/□/□

职业病危害因素接触史

1无2有（工种从业时间年）

毒物种类粉尘防护措施1无2有

放射物质防护措施1无2有

物理因素防护措施1无2有

化学物质防护措施1无2有

其他防护措施1无2有

□

脏

器

功

能

口腔

口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹

齿列1正常2缺齿

3龋齿

4义齿（假牙）

咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生

□

视力

左眼右眼（矫正视力：

左眼右眼）

听力

1听见2听不清或无法听见

□

运动功能

1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作

□

查

体

眼底*

1正常2异常

□

皮肤

1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他

□

巩膜

1正常2黄染3充血4其他

□

淋巴结

1未触及2锁骨上3腋窝4其他

□

肺

桶状胸：

1否　　2是

□

呼吸音：

1正常2异常

□

罗音：

1无　2干罗音3湿罗音4其他

□

心脏

心率次/分钟心律：

1齐2不齐3绝对不齐

杂音：

1无2有

□

腹部

压痛：

1无2有

包块：

1无2有

肝大：

1无2有

脾大：

1无2有

移动性浊音：

1无2有

□

下肢水肿

1无2单侧3双侧不对称4双侧对称　

□

足背动脉搏动

1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失

□

肛门指诊*

1未及异常2触痛　3包块　4前列腺异常5其他　　

□

乳腺*

1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他

□/□/□/□

妇科*

外阴

1未见异常2异常

□

阴道

1未见异常2异常

□

宫颈

1未见异常2异常

□

宫体

1未见异常2异常

□

附件

1未见异常2异常

□

其他*

辅

助

检

查

血常规*

血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L

其他____________________________________

尿常规*

尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________

其他____________________________________

空腹血糖*

_________________mmol/L或___________________mg/dL

心电图*

1正常2异常

□

尿微量白蛋白*

_______________________________________mg/dL

大便潜血*

1阴性2阳性　　　

□

糖化血红蛋白*

乙型肝炎

表面抗原*

1阴性2阳性

□

肝功能*

血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L

白蛋白g/L总胆红素μmol/L

结合胆红素μmol/L

肾功能*

血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L

血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L

血脂*

总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L

血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L

血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L

胸部X线片*

1正常2异常

□

B超*

1正常2异常

□

宫颈涂片*

1正常2异常

□

其他*

中医体质辨识*

平和质

1是2基本是

□

气虚质

1是2倾向是

□

阳虚质

1是2倾向是

□

阴虚质

1是2倾向是

□

痰湿质

1是2倾向是

□

湿热质

1是2倾向是

□

血瘀质

1是2倾向是

□

气郁质

1是2倾向是

□

特秉质

1是2倾向是

□

现存主要健康问题

脑血管疾病

1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作

6其他

□/□/□/□/□

肾脏疾病

1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎

6其他

□/□/□/□/□

心脏疾病

1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭

6心前区疼痛7其他

□/□/□/□/□

血管疾病

1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他

□/□/□

眼部疾病

1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障

5其他

□/□/□

神经系统疾病

1未发现2有

□

其他系统疾病

1未发现2有

□

住院治疗情况

住院史

入/出院日期

原因

医疗机构名称

病案号

家庭

病床史

建/撤床日期

原因

医疗机构名称

病案号

主要用药

情况

药物名称

用法

用量

用药时间

服药依从性

1规律　2间断　3不服药

非免疫

规划预防接种史

名称

接种日期

接种机构

健康

评价

1体检无异常　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□

2有异常

异常1　　　　　　　　　　　　　　

异常2　　　　　　　　　　　　　　

异常3　　　　　　　　　　　　　　

异常4　　　　　　　　　　　　　　

健

康

指

导

1纳入慢性病患者健康管理

2建议复查

3建议转诊

□/□/□/□

危险因素控制：

□/□/□/□/□/□

1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼

5减体重（目标）

6建议接种疫苗

7其他

接诊记录表

姓名：

编号□□□-□□□□□

就诊者的主观资料：

就诊者的客观资料：

评估：

处置计划：

医生签字：

接诊日期：

年月日

填表说明

1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。

2．就诊者的主观资料：

包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。

3．就诊者的客观资料：

包括查体、实验室检查、影像检查等结果。

4．评估：

根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。

5．处置计划：

指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。

参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书

患者姓名：

　　　　　　　性别：

　出生年月（公历）：

　　年　月日

现住址：

　省（区、市）　　市（地、州）　　区（县）　　　街道（乡、镇）　　村　　　号

住院诊断：

住院病案号：

医院名称：

省（区、市）

知情同意书签字人姓名：

　　　　　　与患者关系：

患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：

　省（区、市）　　市（地、州）　　区（县）　　　街道（乡、镇）

　　村　　　号

联系电话：

本人同意下列事项：

①为了有利于患者出院后得到连续性的治疗和康复，同意出院后患者在居住地的精防机构登记加入重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②授权医院将患者的基本情况、病情、诊断、治疗方案及在社区/乡镇康复措施等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，通知患者居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿同意并签字。

签字人（签名）：

　　　　签字时间：

年月日

“686项目”服务知情同意书

经过诊断复核，患者的诊断为，危险行为评级为　级，符合纳入“686项目”的标准。

经过家庭内或社区（村）内的慎重讨论，现决定由承担对患者　　　　的监护责任。

今后凡是涉及该患者监护责任的事宜，由该监护人负责解决。

若监护人变更时，需及时报告项目办以便更新信息。

根据“686项目”的要求，需在　　　　　　示范区对该患者提供下列服务，并对监护人提出相应责任要求：

1.配合经过培训的人员向患者提供每月一次随访服务，包括询问每月治疗情况、生活社会功能、危险行为的评估等。

监护人有义务监督患者按时按量服药。

针对服药的患者，监护人应详细阅读药品说明书，了解常见及严重的药物不良反应，并观察患者服药后的病情变化及药物不良反应情况。

在项目人员进行随访时，监护人应报告患者病情变化及药物不良反应。

2.当患者出现严重危险行为倾向或行为时，责任人或关系人首先应报警求助，控制患者的冲动行为，避免事态升级。

随后可联系“686项目”人员提供医疗应急处置。

若应急处置时需要采取药物镇静、行为约束等干预措施，在患者不配合的情况下有发生骨折、脱臼和外伤等意外情况的可能，对上述情况家属应表示理解，同时不会追究相关人员的责任。

3.当患者出现严重药物不良反应时，家属或关系人可联系“686项目”人员提供医疗应急处置。

4.参加“686项目”可获得免费培训，内容为重性精神疾病的基本知识，以及家庭护理的知识。

如果该患者纳入“686项目”针对贫困病人的服务，还可获得以下服务：

a.每年获得一定金额的免费精神科药品、化验检查和治疗方案调整，具体内容遵照“686项目”实施当期的要求制定。

b.如患者出现严重危险行为或严重药物不良反应，经过项目组批准，可获得住院治疗服务，同时报销部分住院费用。

报销金额遵照“686项目”实施当期的具体要求制定。

此知情同意书仅适用于“686项目”。

其中提到的服务内容终止日期由项目办根据“686项目”实施内容确定，项目办享有最终解释权。

如果您对于参加“686项目”存在任何的疑问或建议，可咨询项目组人员，电话：

联系人：

请在下面的横线上签名，表明您同意参加“686项目”。

我自愿同意参加“686项目”。

我有机会询问有关的问题，并获得了满意的答案。

监护人签名：

姓名正楷：

日期：

患者　签名：

姓名正楷：

日期：

我已经向监护人和/或患者解释了有关“686项目”的内容，并尽己所能回答了他/她的问题。

项目办人员签名：

姓名正楷：

　日期：

重性精神疾病患者个人信息补充表

姓名：

编号□□□－□□□□□

监护人姓名

与患者关系

监护人住址

监护人电话

辖区村（居）委会联系人、电话

知情同意

1同意参加管理0不同意参加管理

签字：

签字时间年　月　日

□

初次发病时间

年　月　日

既往主要症状

1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

既往治疗情况

门诊

1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗　　　□

首次抗精神病药治疗时间年　月　日

住院

曾住精神专科医院/综合医院精神专科次

目前诊断情况

诊断确诊医院确诊日期