郎溪人民医院医疗质量管理制度实施方案.docx
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郎溪人民医院医疗质量管理制度实施方案
郎医字〔2017〕50号
关于印发《郎溪县人民医院医疗质量管理
制度实施方案》的通知
各科室：
现将《郎溪县人民医院医疗质量管理制度实施方案》印发给你们，请遵照执行。
2017年8月31日
郎溪县人民医院医疗质量管理制度实施
方案
一、参加人员
（一）业务院长、医务科、质控科、输血科、药剂科，随机抽取两名临床主治医师以上人员共同参加。
（二）待查科室参加人员：
科主任、护士长、质控医生、科秘书。
二、抽查时间
每月第三个星期随机时间，每日抽查3个科室，提前一天通知被查科室。
三、抽查内容
（一）医疗核心制度落实情况（共200分）。
（二）围手术期病历综合考核（共100分）。
（三）抗菌药物及省重点监控药品使用情况（共100分）。
（四）输血病历规范（共100分）。
上述内容主要从科室提供的在院病历（10份），归档病历（10份）中体现，检查前科室需提前一天准备好相关病历（包括输血病历2份、手术病历3份、会诊病历2份、抗菌药物使用病历3份）。
四、无手术病历或输血病历等情况的科室，将剔除后折换成相应分数总分500分，折换成绩效标准分50分，纳入到科室绩效考核。
五、参加检查人员不得无故缺席。
附件：
1、郎溪县人民医院行政查房输血病历书写考核表
2、郎溪县人民医院围手术期医疗质量考核表
3、郎溪县人民医院核心制度落实督查评分表
4、抗菌药物及省重点监控药品使用情况评分细则
附件1
郎溪县人民医院行政查房输血病历书写考核表
病人姓名
科室
床号
住院号
经治医生
输血时间
检查内容
扣分细则
得分
1.严格掌握输血适应症，合理用血。
凡患者血红蛋白（Hb）外科低于70-100g/L，，内科低于60g/L者属输血适应症（急性失血等特殊情况外），合理输注。
（10分）
无输血适应症每份扣2分，扣完为止
2.填写完整且本人签字的《输血治疗知情同意书》，若家属代签，须有本人签字的《授权委托书》（10分）
未规范执行每项扣2分，扣完为止
3.经治医生的医嘱，若大量输血，须有上级医生或科主任签名（5分）
未规范执行每项扣1分，扣完为止。
4.输血适应症掌握与输血安全及相容性检查（15分）
（血常规、血型、交叉配血、抗筛、输血前免疫八项报告单）
未规范执行每项扣2分，扣完为止。
5.是否双人核对、签名（5分）
未规范执行每项扣1分，扣完为止。
6.护理相关记录：
有无输血开始时间与结束时间；输血过程中患者的基本情况描述；有无输血反应记录（15分）
未规范记录每项扣2分，扣完为止。
7.
输
血
过
程
a:
取回的血制品应尽快给患者输注，不得自行储存；由两名医护人员认真核对取回的血液和病人信息及配血记录单上是否一致，双人核对签名；用符合标准的输血器输血（10分）
发现一次扣2分，扣完为止。
b:
医疗相关记录：
输血过程应随时观察受血者情况，记录输血起始和结束时间、输注量、患者的基本情况描述、输血过程有无输血反应（10分）
未规范记录每项扣2分，扣完为止。
c:
病程记录：
输血原因/目的、输血过程中有无不良反应、输血后的疗效评估、输血操作者姓名、输血时间、输血成分及输血量，检测患者的证据（记录）（10分）
未规范记录每项扣2分，扣完为止。
d:
输血完毕后，将血袋编码、配血记录单贴在输血记录单上保存在病例中；如无输血反应，将血袋、输血器2-6℃保存24小时后按规定消毒处理。
（10分）
未规范执行每份扣2分，扣完为止。
总分
考核人
考核时间
附件2
郎溪县人民医院围手术期医疗质量考核表
考核项目
考核内容
评分细则
得分及扣分原因
术前相关准备工作（10分）
对三级以及特殊手术要有术前讨论意见（对术前诊断、手术适应证、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物等进行认真讨论并做好记录），术前要有术者查房记录，择期手术术前有麻醉师查看病人的意见记录，完成术前小结，完成常规的术前准备及必要的辅助检查。
高风险手术须履行审批手续；手术病人必须有安全核查表和风险评估表。
术前各种知情同意书内容完善、签名符合规定。
查大、中手术病历3份，无术前讨论记录每例扣2分，无术者查房记录每例扣1分，无术前小结每例扣1分，高风险手术无审批每例扣1分；术后首次病程记录不及时完成每例扣1分，手术记录不及时完成每例扣1分，术者未及时签名每例扣1分；输血、麻醉、手术同意书无患者/家属签字每例扣2分，无医师签字每例扣1分，未完成常规的术前准备或缺必要的辅助检查扣1分。
无手术知情同意书或签名不符合规定扣2分/例，扣完为止。
术前诊断符合诊疗规范、手术适应症明确、术式选择合理、签署手术知情同意书
检查术前小结、术前讨论执行情况，重点检查术前诊断、手术适应症、术式、输血、选择预防抗菌药、风险防范等是否适当，不适当病历每份病历扣1分，扣完为止。
术后记录准时完成（10分）
术后首次病程记录在术后即时完成，术者（或一助）24小时内规范完成手术记录、有签名、有记录时间。
未及时完成术后首次病程扣2分/例，术后记录未及时完成扣1分/例，签名、时间等内容不符合要求扣1分/例，扣完为止。
重大手术审批报告（8分）
属于审批范围的重大手术必须进行术前讨论，并报告医务科领导审批备案。
未按制度执行扣2分/例，执行有缺陷每项扣0.5分/例，扣完为止。
手术安全核查（8分）
手术医师、麻醉医师和手术室护士分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同实施手术安全核查。
未按制度执行扣2分/例；执行不到位每个时段扣0.5分/例，扣完为止。
非计划再手术管理（8分）
非计划再次手术前应进行术前讨论并上报医务科；术后应对再次手术原因及情况进行分析、整改，报医务科备案。
未按制度执行扣1分/例，执行有缺陷每项扣0.5分/例，扣完为止。
手术风险评估（8分）
择期手术患者应在术前进行手术风险评估。
NNIS分级>2时，须在科主任组织下进行科内甚至院内会诊。
未按制度执行扣1分/例，执行有缺陷每项扣0.5分/例，扣完为止。
手术知情同意（8分）
术前须向患者及家属或授权代理人履行告知义务，术中如确需更改原订方案等，须再次告知并签字后实施。
未按制度执行扣2分/例，执行有缺陷每项扣0.5分/例，扣完为止。
术前术后情况（8分）
及时完成术前准备和必需的检查。
术后手术医师/或由术者授权委托的医师应及时下达术后医嘱并向值班人员交班。
术前常规检查每缺1项扣2分；执行有缺陷每项扣0.5分，扣完为止。
依法执业（8分）
严格执行手术分级管理制度。
手术者有相应权限进行手术，有越权操作记录扣4分/例，扣完为止。
术中意外处理（8分）
意外处理措施果断、合理，术中改变术式及时告知家属或代理人等，严格执行手术安全核查和手术风险评估。
检查术中管理及术后处置是否符合规范，术中改变术式或其他意外情况未及时告知家属扣8分/例，扣完为止。
术后规范交接、诊疗（8分）
术后交接规范，医嘱规范，术后观察认真，及时发现并发症并妥善处理，做好术后的病情再评估和功能锻炼，常见并发症预防措施符合规范。
术后未规范交接扣2分/例，未及时发现或妥善处理并发症扣5分/例；术后诊疗不合理扣5分/例，扣完为止。
术后病程（8分）
术后必须连续记录3天病程记录，术后3天内要有术者或上级医师查房记录。
未按规定记录病程记录扣2分/例，扣完为止。
检查人：
检查日期：
检查项目
检查内容
评分细则
得分及扣分原因
医
疗
核
心
制
度
科主任是科室医疗质量安全管理的第一责任人，建立科室医疗质控小组，每月开展1次质控自查（20分）
每月随机抽查医疗质量安全质控记录，整改措施落实情况。
（缺一次扣4分，记录不规范每次扣2分）
首诊负责制：
属本科疾病或他科疾病但未转科前，是否严格履行首诊负责制；对于急危重症、复合伤或涉及多学科病人，是否按制度进行会诊，抢救，必要时上报医务科。
（20分）
住院病历书写是否及时、规范，一处不规范扣1分，扣完为止。
会诊制度：
急会诊10分钟内到位；会诊记录规范书写，病情介绍充分（病史、查体重要的检查结果、入院诊断等），会诊内容详细（会诊时间、检查结果、诊断及处理意见）（20分）
查看病历会诊记录及会诊内容书写情况。
（缺一项扣1分，扣完为止）
查房制度：
入院后24小时内有主治医师查房，72小时内有副主任医师以上查房，首次上级医师查房是否涵盖了四要素（简要病史、诊断及诊断依据、鉴别诊断、详细的诊疗计划及诊疗措施）（20分）
抽查病历各级查房记录是否及时，内容是否齐全规范（缺一次上级医师查房扣1分，一处不规范扣1分，扣完为止）
医师值班与交接班制度：
危重病人，输血病人，手术病人，新入院病人及病情发生变化进行交接班，交接班记录与病程记录，抢救记录等是否一致，交班内容是否详细。
（20分）
查交班本交班内容是否详细，不能过简或“平稳”代替；危重病人、输血病人、手术病人、新入院病人及病情发生变化病人是否按规定进行交接班（缺一项或执行不规范扣1分，扣完为止。
）
郎溪县人民医院核心制度落实督查评分表
医
疗
核
心
制
度
疑难病例讨论制度：
3天未确诊是否由治疗组讨论，1周未确诊是否由全科讨论，2周未确诊是否报医务科组织全院会诊和讨论（20分）
检查疑难病例讨论本，讨论记录格式是否规范，是否记录了主持人、参加讨论的医务人员姓名及专业技术职称；讨论内容是否涵盖了病史特点、可能的诊断以及应该进行初步处置。
（缺一项或一处不规范扣1分，扣完为止。
）
急危重症抢救制度：
抢救及时，抢救记录按要求书写，抢救人员是否由主治医师以上人员主持。
（20分）
抽查病危病历抢救记录是否按要求书写病程记录，是否能反映病情危重及变化情况（一处不规范扣1分，扣完为止。
）
死亡病历讨论制度；病历死亡后1周内组织科室讨论并记录，讨论内容包括入院诊断、治疗和抢救措施、死亡原因及可以吸取的经验教训；讨论由科室主任（副主任）或副主任医师主持，全员参加。
（20分）
检查死亡讨论登记本，讨论内容是否齐全，规范（一处不规范扣1分，扣完为止）；抽查死亡病历，查看记录是否规范（一处不规范扣1分，扣完为止）。
危急值报告制度：
有临床危急值报告制度与工作流程，临床及医技科室规范登记、报告、处置及记录。
（20分）
危急值报告执行及处置记录情况（一处不规范扣1分，扣完为止。
）
新技术和新项目准入制度：
有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。
（20分）
查看开展新技术、新项目的立项、论证、审批等管理程序（每缺一项扣1分，扣完为止）
检查人：
检查日期：
附件4
抗菌药物及省重点监控药品使用情况评分细则
科室
住院号
患者姓名
主治医师
住院医师
用药合理性评价（药事管理小组意见）
项目
分值
合理
不合理
扣分及
扣分原因
1.适应症
10
无指征用药每份扣2分，扣完为止。
2.药敏实验
5
应做未做药敏实验扣5分。
3.药物选择
10
档次太高或太低每项扣1分扣完为止。
4.用法用量
5
用药频度/用量过大/用量过小，不规范者每项扣0.5分，扣完为止。
5.按规定权限使用抗菌药物
10
越级使用或未及时由上级医师审签每项扣2分，扣完为止。
6.用药途径
5
用药途径不合理每项扣0.5分，扣完为止。
7.治疗用药疗程
5
过长/过短每项扣0.5分，扣完为止。
8.联合用药
5
品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同/重复/其他，上述情况每发现一例扣0.5分，扣完为止。
9.发生ADR的处置
5
未报告/未处置/处置不当，每项扣1分，扣完为止。
10.更换药品
5
频繁更换/无临床依据，每发现一例扣1分，扣完为止。
11.病例中的记录、分析
10
频繁更换/无临床依据，每发现一例扣1分，扣完为止。
12.禁忌症
5
有明确禁忌症却使用相应抗生素者扣5分。
13.省重点监控药品越级使用情况
10
是否由上级医师签字，是否有相应病程记录，发现一项扣2分，扣完为止。
14.省重点监控药品的适应症
10
无指征使用每项扣2分，扣完为止。
抗菌药物合理使用评价得分：
评分日期：
检查人：
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