隐匿性乳腺癌6例临床病理分析并文献复习.docx
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隐匿性乳腺癌6例临床病理分析并文献复习
隐匿性乳腺癌6例临床病理分析并文献复习
作者：
张新东，王祥阁，李昌，刘伟
【摘要】目的探讨隐匿性乳腺癌的临床病理特征，对其诊断和鉴别诊断进行讨论。
方法收集6例隐匿性乳腺癌，观察其临床病理特点并进行免疫组化分析。
结果本组6例均为女性，最小38岁，最大65岁，中位年龄50.1岁;本组均是腋窝淋巴结转移为首发症状;淋巴结转移的肿瘤细胞6例CK7（+）,5例ER（+），4例PR（+），6例CEA（-），CK20（-），HMB45（-），MART-1，TTF-1（-），S-100（-），Tg（-）。
结论隐匿性乳腺癌为一种极少见的肿瘤，根据其组织学特征和免疫组化结果可与其他肿瘤鉴别，有助于临床正确的治疗和预后判断。
【关键词】隐匿性乳腺癌;淋巴结转移肿瘤;免疫组织化学
[Abstract]ObjectiveTostudytheclinicopathologicalfeaturesofoccultbreastcarcinoma（OBC）andtoelucidateitsdiagnosisanddifferentialdiagnosis.MethodsTheclinicopathologicaldatawerereviewedretrospectivelyandimmunohistochemicalstainswereperformedin6casesofOBC.ResultsTheall6caseswerefemaleattheagefrom38to65yearswithaverageageof50.1year.Axillarynodeenlargementwaspresentedasfistsignandnobreastmasspalpableinphysicalexamination.MetastasistumoroflymphnodewerepositiveforCK7,and5casestumorwerepositiveforER,and4casestumorwerepositiveforPR,butnegativeforCEA,CK20,HMB45,MART-1,S-100,TTF-1andTg.ConclusionOccultbreastcarcinomaisararetumor.Itcanbedifferentiatedfromothertumorsbasedonthehistopathologicfeaturesandimmunohistochemicalfindings.Histologicaltypeofthetumorisimportantforclinicaltherapyandprognosticevaluation.
[Keywords]occultbreastcarcinoma;metastasistumoroflymphnode;immunohistochemistry.
隐匿性乳腺癌（occultbreastcancer,OBC）是一种比较少见的特殊类型的乳腺癌，临床上常因病人无意中发现腋窝肿块前来就诊。
文献报道构成比占同期乳腺癌的0.3%~1.0%[1，2]，收集1998年1月—2009年10月本院本科常规病理检查的隐匿性乳腺癌6例。
并结合文献对其临床病理、免疫组化和诊断进行探讨。
1资料与方法
1.1临床资料
本组患者均为女性，共6例，年龄最大65岁，最小38岁，平均年龄50.1岁。
病程最短2周，最长6个月。
查体每例患者一侧腋下可触及质硬肿块，触摸乳房其中2例可触及少许增厚的乳腺脂肪组织，其余双乳均未触及明显肿块，术前3例查乳腺X线钼靶，1例仅考虑乳腺癌可能，6例均行双侧乳腺B超检查，1例报告出现低回声区0.8cm×1.0cm，内光点欠均匀，考虑乳腺癌的可能。
本组6例术前X线胸片、腹部B超、CT等各种检查均未发现其他部位病变。
具体临床资料见表1。
表16例隐匿性乳腺癌的临床及病理资料
1.2方法
所有标本经10%中性福尔马林固定，石蜡包埋，常规5μm切片，HE染色，光镜观察。
免疫组化染色采用S-P法，均用石蜡切片染色，免疫组化染色抗体选CK7、CK20、CEA、ER、PR、S-100、HMB45、MART-1、TTF-1、Tg（抗体购自福州迈新公司），每次均设阳性和阴性对照。
1.3病理检查
1.3.1乳腺外淋巴结
6例送检标本为包膜完整的结节，其中1例结节融合，表面尚光滑。
镜检为淋巴结结构，但其结构破坏，被细胞质丰富呈片状、簇状及条索状、数量不等的细胞所取代，肿瘤细胞异型性明显，可见病理核分裂象，部分癌巢中可见肿瘤性坏死，呈粉刺样癌图像。
1.3.2乳腺改良根治标本
巨检：
5例找到原发灶，原发灶最大径大小在0.7~1.0cm之间。
原发灶与周围组织界限不清，周围乳腺组织均有不同程度的增生。
镜检：
3例为浸润性导管癌，癌细胞丰富，呈片状、巢状及条索状，部分可见腺样结构，部分癌巢中可见肿瘤性坏死，呈粉刺样癌图像，细胞质丰富，核深染异型性明显，可见较大核仁;1例为浸润性小叶癌，肿瘤细胞呈印度列兵样分布于纤维结缔组织中，细胞异型性明显，胞浆丰富，嗜酸性。
1例为黏液癌，镜下可见癌细胞为圆形、多角形边界不清，核呈圆形或卵圆形，癌细胞成团块状或片状漂浮于淡蓝色的“黏液湖”中，黏液中无细胞成分。
1例经多次取材切片未找到原发灶，但腋下淋巴结9/25见癌转移。
2免疫组化结果
6例CK7（+）,5例ER（+），4例PR（+），6例CEA（-），CK20（-），S-100（-），HMB45（-），MART-1（-），TTF-1（-），Tg（-）。
3讨论
3.1临床表现
隐匿性乳腺癌是指乳腺未触及肿块，而以腋窝淋巴结或其他部位转移为首发症状的乳腺癌，是一种比较少见的特殊类型的乳腺癌，Halsted于1907年首先描述，由于原发灶很小，常<1cm，且往往位于乳晕下或乳腺组织的深面，或同时伴有其他乳腺病变，或表现为微小病灶，或癌组织本身弥散不形成肿块，所以临床上不易觉察。
Owen等分析隐匿性乳腺癌的原因[3]，
（1）原发灶的生长受机体特异的生物免疫防御机制表现为微小病灶与转移瘤形成的差异性生长;
（2）纤维性乳腺炎造成的乳腺组织增厚及病灶深，于是妨碍了小原发灶检出;（3）癌组织的弥散不形成肿块。
另有学者认为，隐匿性乳腺癌应有两个含义[4]，一是指所有的原位癌，不管其范围有多大;二是指<1cm的浸润癌。
临床上常有腋下淋巴结肿大发现转移癌而被怀疑，有的切除标本肉眼检查时亦难发现，只有在显微镜检查并仔细观察才能确诊。
乳腺癌偶尔首先以转移癌的形式出现，最常见的是腋下淋巴结，这种病例中的多数最终都在乳腺中找到原发癌[5]，其病变形态和淋巴结中所见者相似。
据资料报道乳腺淋巴液约75%引流到腋窝淋巴结群，所以当腋窝出现肿块而被证实是转移癌时，应首先考虑为同侧乳腺癌转移而来。
有的成年妇女出现腋下淋巴结肿大被证实转移癌而临床和放射影像均显示正常乳腺，别处亦无肿瘤证据[6]，此时90%的病例也被诊断为转移性乳腺癌。
3.2诊断及鉴别诊断
隐匿性乳腺癌的诊断，首先确定腋窝肿块是淋巴结病变还是原发乳腺尾部肿瘤病变，如果在病灶周围未发现正常的乳腺组织，且有淋巴细胞或淋巴被膜包绕，则可认为是淋巴结病变，且行细针穿刺细胞学或切除活检并证实为淋巴结转移的腺癌，乳腺及全身其他系统检查阴性即可确定。
乳腺的检查应特别注意有无局部增厚改变，尤其是乳晕内外侧。
乳腺辅助检查的方法较多，乳腺X线钼靶是临床常用的检查手段，可以发现直径3mm的微小肿瘤，检出率约50%，钙化往往是隐匿性乳腺癌的唯一X线表现[7]。
乳腺超声、乳腺红外线检查的敏感性和特异性均不高，对微小病灶的识别率差。
乳腺薄层CT检查有助于发现隐匿性病灶，MRI强化扫描有较高的灵敏性，可作为隐匿性乳腺癌检测的辅助手段[8，9]。
非乳腺来源的肿瘤发生乳腺和腋窝转移的较罕见，约90%腋窝转移淋巴结癌来源于乳腺癌，但同时应仔细查找乳腺外有无癌灶，以便排除其他可能导致腋窝淋巴结肿大的肿瘤，如恶性黑色素瘤、肺癌、甲状腺癌、胃肠道癌等。
据报道，大约1/4的恶性黑色素瘤以腋窝淋巴结肿大为首发症状[10]。
这些非乳腺肿瘤通常伴有各自临床的阳性症状和特征。
在病理组织学上各有特点,如转移癌呈实性癌巢或伴有粉刺性坏死则支持乳腺癌的诊断;分化差或癌细胞胞浆有黑色素者则支持黑色素瘤的诊断;高柱状分泌黏液的腺癌或形成充满嗜酸性碎屑的腺体并出现明显坏死则支持胃肠道癌的诊断等。
隐匿性乳腺癌病理分型以浸润性导管癌多见，且伴有淋巴细胞浸润，癌周淋巴管常受侵，癌细胞一般分化较差[11]。
免疫组化对乳腺癌和非乳腺癌的诊断有一定的参考价值，如ER、PR、CK7阳性，CK20阴性者则有助于支持乳腺癌的诊断;HMB45、MART-1、S-100阳性者则有助于支持恶性黑色素瘤的诊断;TTF-1、Tg阳性则有助于支持肺癌或甲状腺癌的诊断;CEA、CK20阳性，CK7阴性则考虑胃肠道来源的癌等。
本组6例免疫组化结果6例CK7阳性，5例ER阳性，4例PR阳性，6例CEA、CK20、S-100、HMB45、MART-1、TTF-1、Tg均阴性，可排除其他乳腺外肿瘤转移腋窝的可能。
但ER、PR都阴性者并不能排除隐匿性乳腺癌的诊断[12]。
隐匿性乳腺癌的诊断有以下几点可提供诊断依据：
（1）病灶首发部位均在乳腺外，以同侧乳腺腋窝多见，偶尔可见于同侧胸骨旁或锁骨上;
（2）各种辅助检查均可排除乳腺外肿瘤转移病变;（3）局部肿块活检及免疫组化检测对于明确诊断有重要的参考价值;（4）乳腺X线钼靶摄片和核磁共振可作为常用检查的手段;（5）乳腺超声可常用于隐匿性乳腺癌的检测，但检出率较低;（6）Stomper等[13]则将流式细胞计数仪（FCM）应用于隐匿性乳腺癌的检测，53%的恶性病变可检测到异倍体的存在，随着分子生物学的发展，分子诊断可能成为隐匿性乳腺癌的第一诊断。
3.3治疗和预后
隐匿性乳腺癌患者原发灶明确需进行乳腺改良根治术或病灶切除保乳术。
如果应用各种检查手段仍不能查到原发病灶，且这一癌的形态与乳腺原发性肿瘤类似，排除乳腺外肿瘤转移的可能时，则诊断乳腺癌确诊无疑，那么即使该例乳腺无阳性病灶发现，此时进行同侧乳腺切除也是合理的[14]。
隐匿性乳腺癌原发灶小，预后一般较好，文献指出[8]，隐匿性乳腺癌预后优于或相似于乳腺内有肿块且伴有腋下淋巴结转移的乳腺癌。
关于隐匿性乳腺癌术后的辅助治疗并无特殊性，应等同于其他原发灶存在的乳腺癌，术后根据具体情况采用化疗或内分泌治疗[15]。
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