医技科室医疗质量检查标准样本.docx
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医技科室医疗质量检查标准样本
一、影像科（放射、CT、磁共振）医疗质量检查标准医务部检查
项目
检查要素
检查标准
标分
扣分方法
得分
科室管理15
1、科室管理
科室有质量管理小组,管理制度、有质量管理目标及质量控制指标,定期进行质量评价与改进。
工作有计划、有总结,出现问题有整改措施。
有突发事件应急预案及演练（放射事故、设备故障、病人病情变化、火灾）
8
有一项不符合要求扣1分
2、人员资质
员工满足工作需要,人员资质符合岗位要求。
医师有执业（助理）医师证,技师有上岗证
1
一人不符合要求扣0.5分
3、业务学习
科室业务学习每月至少一次,应有学习记录、讲义、人员签到、考卷等资料
6
业务学习记录,理论考核人员1-2次（三基+制度）,未开展学习不得分,学习资料保存不全扣0.5分,回答不全扣0.5分
工作质量45
4、技术操作符合规范
（1）有技术操作规范
2
无规范不得分
（2）有收集意见渠道,定期召开医学影像与临床病例讨论会,有记录
3
查原始记录,记录不全扣1分
（3）落实临床随访制度,开展临床病例随访,随访有记录
5
无随访记录不得分记录不全扣1分
5、各类医学影像资料质量符合要求,报告及时、准确、规范,有审核制度。
（1）有图像质量评价制度,原始资料记录保存完整。
5
一项达不到要求扣1分
（2）诊断报告书写规范,叙述清楚。
大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤24小时。
急诊报告时间≤30分钟,平诊≤12小时
2
抽查诊断报告:
一份达不到要求不得分
（3）坚持集体阅片制度,对特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告及签字制度;对错误的诊断报告,有上级医师的更正重新报告及签字制度
5
一项制度不落实不得分
6、工作人员、病人防护设备
放射科防护设备齐全、保存完好,设备数量满足工作需要,要及时提醒患者穿戴防护设备。
5
一项达不到要求不得分
7、管理制度执行
（1）读片制度
（2）对照制度
（3）病例讨论制度
（4）交接班制度
（1）重点病例随时请上级医师或主任讨论出报告
（2）X线、CT、MRI与病理诊断对照资料统计分析,每月一次
（3）疑难、误诊病例读片分析讨论记录,每月至少一次。
（4）应有交接班登记
10
1、无读片记录,每日次扣1分（周1-5）
2、每项无对照分析记录扣1分
3、缺疑难读片分析记录扣1分,资料不全扣0.5分
4、交接不全扣1分
7、室内质控
诊断及报告质量
（1）机器设备有专人负责和维修保养。
有摄片条件与操作规程,增强要记录造影剂名称、剂量
（2）报告书写项目齐全,字迹规整、用语规范、主治医师或以上签名,主治医师以下双签名,结论确切,多病并存主要诊断写首位。
8
1、查维修保养记录;不符合或每张扣2分
2、抽查归档病历中,一张不符合要求扣1分
服务质量20
8服务质量
态度热情、语言亲切,宣教、便民服务措施到位、无差错投诉（参考医患办登记）
10
每月科室有投诉不得分
9医疗安全
工作过程发现差错,对不良事件及时上报。
发生停电、病人病情变化要及时处理
10
查差错登记本,差错无登记扣1分,不良事件上报不及时不得分,无整改措施及记录扣1分。
考核指标20
10质量指标
（1）报告单书写合格率≥99％
（2）ＣＴ检查阳性率、ＭＲＩ检查阳性率、DSA检查阳性率、大型Ｘ光机检查阳性率≥6０％
（3）医学影像诊断与术后病理诊断符合率≥9０％
5
每项低1个百分点扣5分
11效率指标
急诊CT、MRI检查1h出结果,急诊平片30分钟出结果,普通平片2小时。
10
迟报1例扣5分
12满意指标
临床评价＞95％
患者满意度100%（参考党办、门诊部考核结果）
5
临床评价、患者满意度每低于标准1个百分点减5分
二、B超室医疗质量检查标准医务部检查
项目
检查要素
检查内容
标分
扣分方法
得分
科室管理100
1、科主任管理
科室有质量管理小组,管理制度、有质量管理标准,定期进行质量评价与改进。
工作有计划、有总结,出现问题有整改措施。
科主任手册于次月5日前上报医务部,有突发事件应急预案（设备故障、病人病情变化）
80
科主任手册超过当月5日扣50分。
其余工作有一项不符合要求扣5分
2、人员资质
员工满足工作需要,人员资质符合岗位要求。
医师有执业（助理）医师证
10
一人不符和要求扣5分
3、业务学习
科室业务学习每月至少一次,应有学习记录、讲义、人员登记等资料
10
查科主任手册（业务学习记录）,并理论考核工作人员1-2次（三基+制度）,未开展学习不得分,学习资料保存不全扣1分,回答不全扣1分
工作质量500
4、技术操作符合规范
（1）有技术操作规范
50
无规范不得分。
（2）落实临床随访制度,开展临床病例随访,随访有记录
50
无随访记录不得分记录不全扣5分
5、报告及时、准确、规范,有审核制度。
诊断报告书写规范,叙述清楚
100
抽查诊断报告:
一份达不到要求扣5分;
对特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告及签字制度;对错误的诊断报告,有上级医师的更正重新报告及签字制度
100
一项做不到扣5分
6、管理制度执行,病例讨论制度,交接班制度
（1）重点病例随时请上级医师或主任讨论出报告
（2）疑难、误诊病例读片分析讨论记录,每月至少一次。
（3）应有交接班登记
100
一项做不到扣5分
7、室内质控
诊断质量
（1）机器设备有专人负责和维修保养。
有记录
（2）报告书写完整、规范、主治医师或以上签名,主治医师以下双签名,结论确切,疑难病例讨论后出结果
100
3、查维修保养记录;不符合或每张扣5分
4、抽查归档病历中,一张不符合要求扣5分
5、不按时报告每例次扣10分
服务质量200
8服务质量
态度热情、语言亲切,宣教、便民服务措施到位、无差错投诉
100
投诉每例次扣10参考《门诊部检查》
9医疗安全
工作过程无差错,发现差错要及时整改
100
查差错登记本,有关部门记录,差错无登记造成严重后的扣10分
考核指标200
10质量指标
报告单书写合格率≥99％
100
每项低1个百分点扣10分
11效率指标
自检查开始到出具报告结果时间《30分钟
50
一例超时扣10分
12满意指标
临床评价＞95％
患者满意度100%（参考党办、门诊部考核结果）
50
低于标准1个百分点减10分
三、心电图室医疗质量检查标准医务部检查
项目
检查要素
检查内容
标分
扣分方法
得分
科室管理100
1、科主任管理
科室有质量管理小组,管理制度、有质量管理标准,定期进行质量评价与改进。
工作有计划、有总结,出现问题有整改措施。
科主任手册于次月5日前上报医务部,有突发事件应急预案（设备故障、病人病情变化）
80
科主任手册超过当月5日扣50分。
其余工作有一项不符合要求扣5分
2、人员资质
员工满足工作需要,人员资质符合岗位要求。
医师有执业（助理）医师证
10
一人不符和要求扣5分
3、业务学习
科室业务学习每月至少一次,应有学习记录、讲义、人员登记等资料
10
查科主任手册（业务学习记录）,并理论考核工作人员1-2次（三基+制度）,未开展学习不得分,学习资料保存不全扣1分,回答不全扣1分
工作质量500
4、技术操作符合规范
有技术操作规范,严格操作
100
无规范不得分
5、报告及时、准确、规范,有审核制度
诊断报告书写规范,叙述清楚,项目齐全
100
抽查诊断报告:
一份达不到要求扣5分
对疑难病例、特殊的阳性发现有上级医师的会诊、复核制度、更正报告及签字制度;对错误的诊断报告,有上级医师的更正重新报告及签字制度
100
一项做不到扣5分
6、管理制度执行,病例讨论制度,
（1）重点病例随时请上级医师或主任讨论出报告
（2）疑难、误诊病例分析讨论记录,每月至少一次。
100
一项做不到扣5分
7、室内质控
诊断质量
（1）机器设备有专人负责和维修保养。
有记录
（2）报告书写完整、规范、主治医师或以上签名,主治医师以下双签名,结论确切,疑难病例讨论后出结果
100
6、查维修保养记录;不符合或每张扣5分
7、抽查归档病历中,一张不符合要求扣5分
8、不按时报告每例次扣10分
服务质量200
8服务质量
态度热情、语言亲切,宣教、便民服务措施到位、无差错投诉
100
投诉每例次扣5分,参考《门诊服务质量检查标准》
9医疗安全
工作过程无差错,发现差错要及时整改。
100
查差错登记本,有关部门记录,差错无登记造成严重后果的扣10分
考核指标200
10、质量指标
报告书写合格率100％,
100
一例不合格扣10分
11效率指标
常规心电图子检查开始到出具报告时间≤30分钟,病房常规心电图每天下午4:
00前送报告动态心电图、运动试验检查完2小时出结果。
50
一例超时扣10分
12满意指标
临床评价＞95％
患者满意度100%（参考党办、门诊部考核结果）
50
低于标准1个百分点减10分
四、检验系列科室（检验科、检验中心、病毒室）医疗质量检查标准医务部检查
项目
检查要素
检查标准
标分
扣分方法
得分
科室管理100
1、科室管理
科室有质量管理小组,管理制度、有质量管理标准,定期进行质量评价与改进。
工作有计划、有总结,出现问题有整改措施。
科主任手册于次月5日前上报医务部,有突发事件应急预案（停电停水、设备故障、病人病情变化）
80
科主任手册超过当月5日扣50分,其余工作有一项不符合要求扣5分
2、人员资质
由经过培训、掌握技术、适应环境和有经验的人员负责做检查,解释检查结果,检验人员持证上岗。
现场考核2-5人
10
1人不符合资质要求扣1分。
3、业务学习
科室业务学习每月至少一次,应有学习记录、讲义、人员登记等资料
10
查科主任手册（业务学习记录）,并理论考核工作人员1-2次（三基+制度）,未开展学习不得分,学习资料保存不全扣1分,回答不全扣1分
工作质量500
工作质量500
4、临床检验实验室布局
布局与流程安全、合理,符合医院感染控制和生物安全要求工作室布局合理,尽量清洁区、半污染区、污染区划分,
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