山西省高等学校科技成果转化培育项目申请书.docx

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山西省高等学校科技成果转化培育项目申请书

附件6

山西省高等学校科技成果转化培育项目

申请书

项目名称：

项目负责人：

联系电话：

依托学校：

依托平台：

合作单位：

项目起止时间：

填表日期：

年月日

山西省教育厅制

填写说明

一、填写前要仔细阅读《山西省高等学校科技成果转化培育项目管理办法》。

二、填写要严肃认真、实事求是、内容翔实、文字精炼。

三、如无特殊说明，本表各栏不够填写时，可自行加页。

四、申请书页面用A4纸，于左侧加软封面装订成册（请不要用塑料封面或塑料文件夹）。

五、上报的申请书每份均应附证明材料复印件。

一、基本信息

申请人姓名

性别

出生年月

最高学位

职称

行政职务

依托省部级以上科技创新平台名称

成果所处阶段

□实验室阶段□样品阶段□中试阶段

□生产工艺设备研发阶段□小批量生产阶段□研发系列产品阶段

成果形式

□专利（□发明□实用新型□外观设计）□新产品□新技术

□新品种□新药□新工艺□其它

研究专长

负责人简介（500字以内）

项目摘要（500字以内）

参加项目的主要人员情况

姓名

出生年月

学位

职称

研究专长

主要任务

工作单位

本人签名

二、项目资金预算

项目资金预算表

金额单位：

万元

项目来源预算

经费支出预算

科目

预算数（万元）

科目

金额

其中：

财政专项经费

项目资金合计

项目支出合计

（一）财政拨款

（一）直接经费

（二）学校配套拨款

1.设备费

（三）其他来源

（）

2.材料费

3.数据、样本采集/资料、印刷费

4.测试化验加工费

5.专家咨询费

6.差旅/会议/国际合作与交流费

7.知识产权事务费

8.劳务费

9.国内协作费

10.其他支出

（二）间接费用

其中：

绩效支出

三、报告正文

正文：

参照以下提纲撰写，要求内容翔实、清晰，层次分明，标题突出。

请勿删除或改动下述提纲标题及括号中的文字。

（一）立项依据与实施内容（8000字以内）

1．项目立项依据（成果转化目的、必要性及其对我省转型发展的意义、预期或已产生的社会经济效益。

）

2．成果先进性（该项目预期研究成果及形式、该成果目前市场分析、转化后产品的技术先进性和市场竞争力分析。

）

3．项目实施的主要内容，拟解决的关键问题及技术突破

4．研究计划及预期进度

（二）研究基础与条件保障（3000字以内）

1．项目成熟度（与本项目有关的研究工作积累和已取得的研究工作成就，重点描述该成果所处阶段情况，包括围绕本项目已申请的专利、获得奖励的情况等。

）

2．转化条件（包括已具备的转化条件，尚缺少的转化条件和拟解决的途径。

）

3．项目负责人工作业绩（重点描述项目负责人在团队领导、成果转化、市场开拓等方面的工作能力和业绩。

）

4．项目团队、依托学校及合作单位优势（重点描述该成果转化项目团队优势及依托学校和合作单位在该领域的优势和能够提供的条件保障。

）

四、申请人承诺

本人保证项目申报书填写内容真实，不存在任何知识产权问题。

若获准立项，本人将严格按照本表填写内容，按时完成研究计划，按要求及时报送终结等相关材料。

遵守山西省教育厅关于科研项目管理的各项规定，如有违反，本人将承担相关责任。

申请人签字：

年月日

五、合作单位意见

单位公章

年月日

六、学校意见

（对是否同意申报，对申请者所需相关条件保障等签署具体意见）

单位公章

年月日