医院质量管理简报模板质控简报.docx
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医院质量管理简报模板质控简报
医院
质
控
简
报
20年第期
出院病历质控
一、三病室妇产科
住院号
入院日期
出院日期
住院
天数
5天
诊断
1.乙型病毒性肝炎(小三阳);2.G2P2宫内妊娠39+1周ROA活婴;
3.疤痕子宫(剖宫产术后);4.脐带异常(脐带绕颈1周)。
质控内容
1、首次病志、7月20日科主任查房记录、术前小结、7月22日病志、23日病志科主任(副主任医师)签名为仿冒代签。
-100
住院号
入院日期
出院日期
住院
天数
5天
诊断
1.慢性宫颈炎(宫颈环切术后);2.乔苯甲状腺炎;3.双肾多发结石。
质控内容
1、“双肾结石”、“乔苯甲状腺炎”属于现病史,入院记录中错误列入既往史。
-20
2、出院病人告知书不规范详细:
①、科主任签名为仿冒代签;②、“桥本甲状腺炎”写为“乔苯甲状腺炎”;③、对“双肾多发结石”、“桥本甲状腺炎”缺出院后诊疗建议告知。
-50
住院号
入院日期
出院日期
住院
天数
3天
诊断
1.G6P2宫内妊娠12周钳夹术后;2.轻度贫血。
质控内容
1、出院记录中的出院诊断“G6P2宫内妊娠12周钳夹术后”应为采用入院诊断“G6P2宫内妊娠12周,活胎”。
-20
2、缺“钳夹术”术前小结或手术适应证分析病志。
-50
3、缺“钳夹术”手术同意书或特殊操作同意书。
-100
住院号
入院日期
出院日期
住院
天数
16天
诊断
1.多发性子宫肌瘤;2.脂肪肝;3.中度贫血。
质控内容
1、7月2日科主任查房记录缺科主任签名。
-20
2、缺7月3、4日病志(新入院病人连续三天病志)。
-100
3、7月5日与9日之间缺病志一次。
-50
6、病案首页科主任签名与副主任医师签名为仿冒代签。
-20
7、手术记录由一助二助签名,缺主刀医师签名。
-50
住院号
入院日期
出院日期
住院
天数
5天
诊断
1.G2P1宫内妊娠39+1周LOA剖一活婴;2.疤痕子宫;
3.轻度贫血;4.疱疹病毒感染?
质控内容
1、出院记录缺医师签名。
-50
2、7月20、21日病志缺医师手写签名。
-40
住院号
入院日期
出院日期
住院
天数
2天
诊断
1.胎盘低置状态;2.G3P2宫内妊娠12周,人流术后;3.病毒性肝炎。
质控内容
1、7月17日科主任查房记录缺科主任签名。
-20
2、出院诊断“病毒性肝炎”应为“乙肝病毒感染”,应告知“急性HBV感染或慢性乙肝病毒携带者,暂时传染性弱,应定期(每月)复查乙肝二对半与肝功能,必要时专科治疗。
”
-50
病案号
入院日期
住院天数
6天
住院号
出院日期
诊断
1.急性胎儿宫内窘迫;2.G1P1宫内妊娠39+4周LOP单活婴;3.脐带异常(绕颈4周);4.胎膜早破。
质控内容
1、授权委托书由产妇丈夫签名,剖宫产手术同意书由产妇婆婆签名,缺授权委托书。
-200
2、手术记录由一助书写缺一助手写签名。
-20
病案号
入院日期
住院天数
5天
住院号
出院日期
诊断
1.G2P1宫内妊娠39+1周LOA剖一活婴;2.疤痕子宫;3.轻度贫血;4.疱疹病毒感染?
质控
疱疹病毒感染弱阳性,出院病人告知书缺复查告知。
-50
病案号
入院日期
住院天数
3天
住院号
出院日期
诊断
1.G6P2宫内妊娠12周钳夹术后;2.轻度贫血。
质控
中型以下手术,可不行术前讨论。
病案号
入院日期
住院天数
4天
住院号
出院日期
诊断
1胎膜早破;2G1P1宫内妊娠41+1周LOA单活女婴;
3病毒性肝炎(乙肝大三阳)。
质控
“拒绝或放弃医学治疗告知书”中缺拒绝或放弃的具体措施(应为“退乳治疗”)。
-20
病案号
入院日期
住院天数
5天
住院号
出院日期
诊断
1.G3P2宫内妊娠38+2周ROA单活婴;2.疤痕子宫;3.轻度贫血。
质控
1、拒绝或放弃医学治疗告知书中缺拒绝或放弃的具体内容。
(提前出院签署自动出院或转院告知书,如签署拒绝或放弃医学治疗告知书需填写拒绝或放弃的诊疗措施:
“继续住院治疗”)
-20
2、7月24日术后病志时间误写为“7月20日”
-20
病案号
入院日期
住院天数
6天
住院号
出院日期
诊断
1.急性胎儿宫内窘迫;2.G4P2宫内妊娠40+3周LOA单活女婴;3.中度贫血。
质控
1、7月23、24日科主任查房记录缺科主任签名。
-40
病案号
入院日期
住院天数
5天
住院号
出院日期
诊断
1、胎膜早破;2、G7P3宫内妊娠40+1周LOA单活女婴;3、疤痕子宫;
4、病毒性肝炎(乙肝小三阳);5、轻度贫血.
质控
1、出院病人告知书中缺“乙肝小三阳”出院后定期复查乙肝五项、肝功能及血液传播与性传播隔离告知。
-50
病案号
入院日期
住院天数
4天
住院号
出院日期
诊断
1、急性胎儿宫内窘迫;2、潜伏期延长;3.G6P1宫内妊娠37+4周LOT单活胎女婴;4.IVF-ET术后;5.珍贵儿;6.轻度贫血。
质控
1、麻醉记录中手术者为“王丽珍、刘花”,手术记录中手术者为“邓一叶、王丽珍”,手术记录书写者为“刘花”。
-50
2、手术安全核查表中术者为“王丽珍、刘花”,手术医师签名为“邓一叶”。
-20
病案号
入院日期
住院天数
8天
住院号
出院日期
诊断
1.G4P2宫内妊娠42周ROP单活婴;2.过期妊娠;
3.子宫前壁浆膜下肌瘤剥除术后。
质控
1、病案首页中入院病情2处填写“0”错误
-20
2、出院诊断“子宫前壁浆膜下肌瘤剥除术后”应为“子宫前壁浆膜下肌瘤”,漏诊“低钾血症”。
-20
病案号
入院日期
住院天数
13天
住院号
出院日期
诊断
1、肌壁间肌瘤;2、慢性宫颈炎;3、腰椎间盘突出;
4、脂肪瘤;5、血管性头痛;6、念珠菌性阴道炎。
质控
入院记录中把“脂肪瘤”错误列入既往,应详细诊断为“右前臂脂肪瘤”。
-20
病案号
入院日期
住院天数
6天
住院号
出院日期
诊断
1.左侧卵巢浆液性囊腺瘤;2.慢性宫颈炎;3.慢性支气管炎;4.慢性浅表性胃炎?
5.念珠菌性阴道炎;6.双侧陈旧性肺结核。
质控
请外科主任主刀微创手术,手术记录缺主刀医师签名。
-20
病案号
入院日期
住院天数
2天
住院号
出院日期
诊断
1G5P2宫内妊娠39+2周ROA单活婴;2脐带异常(疑脐带绕颈1周)。
质控
1、入院查快速血糖13.8mmol/L无病志记录分析(后查静脉血糖正常)。
-50
病案号
入院日期
住院天数
2天
住院号
出院日期
诊断
1.功能失调性子宫出血(诊刮术后);2.慢性宫颈炎;
3.左侧附件囊肿性质待查?
4.中度贫血。
质控
病案首页中出院诊断后的“入院病情”4处全部填写为“0”
-10
二、五病室普儿科
病案号
入院日期
住院天数
4天
住院号
出院日期
诊断
1.甲状腺功能亢进;2.甲亢性心脏病;3、支气管炎(支原体感染);4、营养不良(中度)。
质控内容
1、出院病志记录“患儿家属要求转上级医院进一步诊断及治疗,予签字出院”,出院医嘱“建议继续住院治疗”,应为“转上级医院继续治疗”。
-20
2、患者12岁,患者入院告知书由患者本人签名。
病案号
入院日期
住院天数
6天
住院号
出院日期
诊断
1.毛细支气管炎;2.新生儿高胆红素血症;3.喉软骨发育不良;4.新生儿低血糖;5.新生儿肠炎。
质控内容
1、出院病人告知书中“4.耳声发射未通过”为复制外院出院出院医嘱,在本院住院未行耳声发射检查。
2、喉软骨发育不良致新生儿喉喘鸣,严重时可至窒息,必要时需行气管切开,喂养需少量多餐,仅可用全流食品,禁用米粉耙类粘稠半流食品以免窒息危及生命,出院无任何告知。
-50
三、六病室外科
住院号
入院日期
出院日期
住院
天数
7天
诊断
1、慢性结石性胆囊炎;2、慢性胰腺炎;3、冠状动脉硬化性心脏病;5、左下肺感染;6、膀胱结石;7、腰椎骨质增生症;8、左肾结石;9、左肾囊肿。
质控内容
出院告知不详细规范,缺对冠心病、膀胱结石、左肾结石、左肾囊肿等告知。
-50
住院号
入院日期
出院日期
住院
天数
8天
诊断
1、隐匿性阴茎;2、包茎。
质控内容
手术记录缺主刀医师签名。
-50
病案号
入院日期
住院天数
12天
住院号
出院日期
诊断
1.尿路感染;2.右侧输尿管内置D、J引流管术后;3.双肾结石;4.胆囊息肉;
5.脾切除术后;6.乙型肝炎。
质控内容
出院病人告知书中缺“左肾囊肿并轻度积水”诊断,乙型肝炎缺“大三阳”诊断,有肝功能损害,缺乙肝与肝功能复查、治疗与血液传播与性传播隔离告知。
-50
病案号
入院日期
住院天数
住院号
出院日期
诊断
1、双肾结石并积水;2、冠心病;3、慢性支气管炎;4、肝囊肿;5、胸腰椎骨质增生症
质控内容
1、7月15日请内科会诊无病志记录。
-50
2、会诊记录书写潦草难于辩认。
-20
病案号
入院日期
住院天数
10天
住院号
出院日期
诊断
1、隐匿性阴茎;2、包茎;3、包皮龟头炎。
质控
1、手术记录缺手术医师签名。
-50
病案号
入院日期
住院天数
18天
住院号
出院日期
诊断
1、胃窦穿孔;2、弥漫性腹膜炎;3、麻痹性不完全性肠梗阻;4、胃穿孔修补口瘘;5、肾功能不全;6、酸碱平衡紊乱(代谢性酸中毒);7、水平衡紊乱(中度低渗性);8、低蛋白血症;9、电解质紊乱;10、痛风;11、乙肝小三阳;12、窦性心律过速;13、十二指肠息室;14、双侧股骨头坏死;15、轻度贫血。
质控
优秀
200
病案号
入院日期
住院天数
7天
住院号
出院日期
诊断
1、急性坏疽性阑尾炎并穿孔伴阑尾周围炎;2、低钾血症;;3、乙肝小三阳
4、腹腔积液;5、轻度贫血。
质控
缺乙肝小三阳出院后定期复查与血液传播与性传播隔离告知。
-50
病案号
入院日期
住院天数
11天
住院号
出院日期
诊断
1.肾功能不全(尿毒症期);2.双侧输尿管结石;3.酒精性肝硬化脾大腹水;4.肾性高血压病;5.肝源性糖尿病;6.高钾血症;7.低钠血症;8.代谢性酸中毒;9.左肾结石;10.胆囊炎;11.陈旧性肺结核;12.双肾囊肿;13.低蛋白血症;
14.痛风
质控内容
1、出院病人告知书缺“中度贫血”诊断与告知。
-50
2、其它内容优秀。
表扬
病案号
入院日期
住院天数
7天
住院号
出院日期
诊断
1、肠梗阻;2、胆囊切除术后;3、阑尾切术术后;4、剖宫产术后;
5、宫颈囊肿;6、盆腔积液。
质控
1、缺病案首页的反面。
-50
2、患者35岁,入院病人告知书与出院病人告知书中病人仅按手印,无手写签名,可疑造假。
病案号
入院日期
住院天数
12天
住院号
出院日期
诊断
1、III期混合痔;2、肛乳头肥大;3、左肾囊肿。
质控
1、出院病人告知书缺“结石性胆囊炎”诊断与出院诊断告知;缺“左肾囊肿”出院后诊疗告知。
-50
病案号
入院日期
住院天数
5天
住院号
出院日期
诊断
1、不完全性肠梗阻;2、腰椎间盘突出;3、腰椎退行性改变;
4、房性早搏(偶发);5、轻度贫血;6、骨质疏松症;7、腰3横突综合佂;
8、腰椎背神经后支挤压综合征。
质控
1、出院记录缺“低钾血症”诊断。
-20
2、总蛋白与白蛋白稍偏低,可予诊断“低蛋白血症”。
病案号
入院日期
住院天数
4天
住院号
出院日期
诊断
1、右足背部毒蛇咬伤;2、原发性高血压病;3、血小板减少症原因待查。
质控
1、入院记录中“原发性高血压病”错误列入既往史。
-20
2、缺“右肾囊肿”、“左肾小结石”出院诊断与定期复查告知。
-50
3、“胸片示:
1、支气管疾患并右下肺感染可能,2、左下肺结节状高密度影,意义待定,建议CT检查,指示:
1、为明确腹部的诊断,建议其行肺部CT检查,患者诉无咳嗽咳痰、胸闷气促等症状,拒绝CT检查,并签字为证”:
①为明确腹部诊断行肺部CT?
②无患方拒绝行CT检查的签字或拒绝医学诊疗告知书。
-50
病案号
入院日期
住院天数
3天
住院号
出院日期
诊断
1、右侧输尿管结石伴右肾积水;2、双肾结石;3、原发性高血压病。
质控
1、既往无高血压病史,未使用高血压药物,住院期间未达到非同日血压3次高于正常标准,高血压诊断依据不足。
-20
2、24日血糖9.6mmol/L,无复查,无监测、无诊断、无排除、出院无告知。
无“双肾结石”出院后复查告知。
-50
病案号
入院日期
住院天数
19天
住院号
出院日期
诊断
1、胆源性胰腺炎;2、慢性结石性胆囊炎;3、原发性高血压病;4、2型糖尿病;5、慢性支气管炎;6、冠状动脉硬化性心脏病;7、脂肪肝。
质控
1、入院记录中“高血压病”、“糖尿病”错误列入既往史。
-20
2、缺“高血压病”、“糖尿病”出院后监测诊疗告知。
-50
病案号
入院日期
住院天数
21天
住院号
出院日期
诊断
1、慢性结石性胆囊炎;2、脂肪肝;3、前列腺增生症;4、皮下多发性脂肪瘤;5、伤口脂肪液化;6、肺部感染;7、右中下肺野轨道样密度增高影原因待查
质控
优秀
200
病案号
入院日期
住院天数
10天
住院号
出院日期
诊断
1、粘连性肠梗阻;2、结肠CA术后;3、脂肪肝;
4、骶管囊肿;5、双下肺感染。
质控
1、“粘连性肠梗阻”诊断依据不足:
“右下腹疼痛半天……腹肌软,下腹部及脐周均有不同程度的压痛,无反跳痛……肠鸣音尚可,约3次/分……腹平片未见明显急腹症征象”。
2、出院告知“右肾小囊肿可能、胆囊结石可能,建议定期复查”,缺相应出院诊断。
-20
病案号
入院日期
住院天数
2天
住院号
出院日期
诊断
右小腿后侧毒蛇咬伤
质控
出院记录缺“轻度贫血”诊断。
-20
病案号
入院日期
住院天数
19天
住院号
出院日期
诊断
1、血栓性外痔。
质控
1、患者17岁,无痛风病史,尿酸502umol/L,入院诊断“痛风”依据不足,出院排除“痛风”诊断无分析理由。
-50
病案号
入院日期
住院天数
6天
住院号
出院日期
诊断
1、急性阑尾炎;2、结石性胆囊炎;3、冠心病,冠脉支架置入术后,左室肥厚;4、高脂血症;5、痛风;6、慢性支气管炎;7、双肾结石;8、脂肪肝;9、右肝囊肿。
质控
7月30日病志“急性阑尾炎诊断明确。
但患者强烈要求保守治疗”,31日病志“患者拒绝手术”,无患者书面意见并签名。
-50
病案号
入院日期
住院天数
6天
住院号
出院日期
诊断
1、右小指毒蛇咬伤;2、原发性高血压。
质控
既往无高血压病史,未使用高血压药物,住院仅测血压2次,未达到非同日血压3次高于正常标准,高血压诊断依据不足。
-50
病案号
入院日期
住院天数
3天
住院号
出院日期
诊断
1、腹痛查因:
不完全性肠梗阻;2、慢性肾功能不全;3、肾性高血压;
4、2型糖尿病;5、慢性支气管炎;6、双侧胸腔积液。
质控
出院病人告知书:
1、根据多次腹平片检查,“不完全性肠梗阻”诊断明确,不需“腹痛查因”;2、缺“肾性中度贫血”诊断与告知。
-50
病案号
入院日期
住院天数
10天
住院号
出院日期
诊断
1、阑尾低分化腺癌;2、回盲部肿块性质待查;3、局限性腹膜炎;
4、慢性支气管炎;5、左肾结石;6、前列腺增生症;7、胸腔积液;
8、陈旧性脑梗塞;9、冠心病。
质控
1、手术记录“患者家属要求行阑尾切除术,拒绝切除回盲部肿块”,术中缺受托人意见与签名。
-50
2、出院记录缺“低蛋白血证”诊断。
-20
病案号
入院日期
住院天数
14天
住院号
出院日期
诊断
1、右下肢大隐静脉曲张;2、右下肢慢性溃疡;3、左胫骨上段骨折术后;
4、脂肪肝;5、窦性心动过缓。
质控
1、出院记录中“入院情况”缺体格检查与辅助检查资料,对“窦性心动过缓”无出院医嘱。
-20
2、诊断“窦性心动过缓”患者,所有病志中无心率记录。
-20
病案号
入院日期
住院天数
3天
住院号
出院日期
诊断
1、胆总管结石;2、胆囊切除术后;3、胆囊区囊性包块;4、右下肺感染可能。
质控
出院记录缺“低钾血症”诊断。
-20
病案号
入院日期
住院天数
1天
住院号
出院日期
诊断
左手食指毒蛇咬伤。
质控
入院病人告知书诊断为“右手食指毒蛇咬伤”。
-20
病案号
入院日期
住院天数
2天
住院号
出院日期
诊断
1、右足跟内侧毒蛇咬伤;2、双肾囊肿。
质控
出院病人告知书缺“低钾血症”诊断,无出院带药补钾,无出院补钾医嘱。
-50
病案号
入院日期
住院天数
9天
住院号
出院日期
诊断
1、混合痔;2、双侧睾丸鞘膜积液;3、心房颤动;4、冠心病右心功能不全心功能II级;5、扩张型心肌病;6、结石性胆囊炎;7、胆囊息肉;8、支气管炎并肺部感染;9、前列腺肥大;10、慢性胃炎;11、左肾囊肿;12、右侧腹股沟斜疝修补术后。
质控
1、入院记录中补充诊断“慢支并右下肺感染”写在“慢支并右下肢感染”。
-20
2、病情复杂,其它记录马马虎虎。
病案号
入院日期
住院天数
10天
住院号
出院日期
诊断
1.急性坏疽性阑尾炎并阑尾周围炎;2.结核性关节炎;3.左肾多发结石;4.慢性胃炎;5.左输尿管上段结石;6.左肾萎缩;7.陈旧性肺结核。
质控
1、入院记录中“结核性关节炎”诊断不规范详细,缺部位描述,把“骨结核病史”错误列入既往史。
-20
2、出院病人告知书中缺“乙肝小三阳”诊断,缺定期复查与隔离告知。
-50
病案号
入院日期
住院天数
7天
住院号
出院日期
诊断
1、急性阑尾炎;2、局限性腹膜炎;3、腰椎骨质增生;4、低蛋白血症。
质控
彩超示“双肾多发性结石”,有病志记录,缺出院诊断,缺出院后定期复查告知。
-50
病案号
入院日期
住院天数
4天
住院号
出院日期
诊断
1.右输尿管内置D、J引流管术后;2、左肾多发结石并左肾重度积水;
3、右肾囊肿;4、慢性肾功能不全;5、肾性高血压;6、痛风;7、轻度贫血;
8、肺结核(活动期);9、II型糖尿病;10、左肺舌叶感染;11、缺血性心脏病;12、低蛋白血症。
质控
1、病案首页缺反面内容打印。
-50
2、血糖异常,未及时复查,行降糖治疗,未常规监测:
8月7日术前小结:
“空腹血糖13.01mmol/L,达到糖尿病的诊断标本,为明确诊断,建议明日抽血复查空腹血糖”,8月8日未予复查,9日病志:
“今日测空腹血糖:
11.1mmol/L,糖尿病诊断成立,嘱其低糖饮食,予以格列本脲2.5mg口服,三餐前服用,二甲双胍0.5g口服,晚餐前服用”
-100
3、出院后抗痨治疗无疗程告知,无定期复查肝功能告知。
-50
病案号
入院日期
住院天数
17天
住院号
出院日期
诊断
1、右输尿管上段结石并右肾重度积水;2、双肾多发性结石;3、矽肺;
4、陈旧性肺结核;5、肺部感染。
;6、低蛋白血症。
质控
1、术中处理右输尿管上段结石,出院病人告知书中缺“双肾多发性结石”出院后定期复查必要时手术告知。
-50
2、入院记录中把“矽肺病史”错误列入既往史。
-20
3、手术记录中术组成员缺二助名字,由二助书写。
-50
病案号
入院日期
住院天数
5天
住院号
出院日期
诊断
1、慢性结石性胆囊炎;2、冠状动脉硬化性心脏病;3、双肾小结石;
4、腰椎骨质增生;5、肺部感染;6、膀胱结石;7、脂肪肝。
质控
1、出院告知欠详细,手术建议不明确,缺冠心病出院指导:
“1、建议患者手术治疗,低盐低脂饮食。
2、多饮开水,适当运动。
3、睡硬板床。
4、定期复查,不适随诊”
-50
病案号
入院日期
住院天数
4天
住院号
出院日期
诊断
1.左输尿管下段结石;2、左肾轻度积水;3、双肾多发性结石;
4、不完全性右束支传导阻滞;5、腰椎骨质增生。
质控
1、病案首页缺反面内容打印。
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2、病志:
“手术指征成立,建议其手术治疗,与患者及家属沟通,告知其下一步治疗方案,患者与家属要求暂时予以保守治疗,必要时在行手术治疗”——缺患者书面意见与签名。