医院质量管理简报模板质控简报.docx

1、医院质量管理简报模板质控简报 医 院质 控 简 报20 年第 期出院病历质控一、三病室 妇产科住院号入院日期出院日期住院天数5天诊断1.乙型病毒性肝炎（小三阳）；2.G2P2宫内妊娠39+1周ROA活婴；3.疤痕子宫（剖宫产术后）；4.脐带异常（脐带绕颈1周）。质控内容、首次病志、7月20日科主任查房记录、术前小结、7月22日病志、23日病志科主任（副主任医师）签名为仿冒代签。-100住院号入院日期出院日期住院天数5天诊断1.慢性宫颈炎（宫颈环切术后）；2.乔苯甲状腺炎；3.双肾多发结石。质控内容、“双肾结石”、“乔苯甲状腺炎”属于现病史，入院记录中错误列入既往史。-202、出院病人告知书不规

2、范详细：、科主任签名为仿冒代签；、“桥本甲状腺炎”写为“乔苯甲状腺炎”；、对“双肾多发结石”、“桥本甲状腺炎”缺出院后诊疗建议告知。-50住院号入院日期出院日期住院天数3天诊断1.G6P2宫内妊娠12周钳夹术后； 2.轻度贫血。质控内容、出院记录中的出院诊断“G6P2宫内妊娠12周钳夹术后”应为采用入院诊断“G6P2宫内妊娠12周，活胎”。-20、缺“钳夹术”术前小结或手术适应证分析病志。-50、缺“钳夹术”手术同意书或特殊操作同意书。-100住院号入院日期出院日期住院天数16天诊断1.多发性子宫肌瘤；2.脂肪肝；3.中度贫血。质控内容1、7月2日科主任查房记录缺科主任签名。-202、缺7月3

3、、4日病志（新入院病人连续三天病志）。-1003、7月5日与9日之间缺病志一次。-506、病案首页科主任签名与副主任医师签名为仿冒代签。-207、手术记录由一助二助签名，缺主刀医师签名。-50住院号入院日期出院日期住院天数5天诊断1.G2P1宫内妊娠39+1周LOA剖一活婴；2.疤痕子宫；3.轻度贫血；4.疱疹病毒感染？质控内容、出院记录缺医师签名。-50、7月20、21日病志缺医师手写签名。-40住院号入院日期出院日期住院天数2天诊断1.胎盘低置状态；2.G3P2宫内妊娠12周，人流术后；3.病毒性肝炎。质控内容1、7月17日科主任查房记录缺科主任签名。-202、出院诊断“病毒性肝炎”应为“

4、乙肝病毒感染”，应告知“急性HBV感染或慢性乙肝病毒携带者，暂时传染性弱，应定期（每月）复查乙肝二对半与肝功能，必要时专科治疗。”-50病案号入院日期住院天数6天住院号出院日期诊断1.急性胎儿宫内窘迫；2.G1P1宫内妊娠39+4周LOP单活婴；3.脐带异常（绕颈4周）；4.胎膜早破。质控内容1、授权委托书由产妇丈夫签名，剖宫产手术同意书由产妇婆婆签名，缺授权委托书。-2002、手术记录由一助书写缺一助手写签名。-20病案号入院日期住院天数5天住院号出院日期诊断1.G2P1宫内妊娠39+1周LOA剖一活婴；2.疤痕子宫；3.轻度贫血；4.疱疹病毒感染？质控疱疹病毒感染弱阳性，出院病人告知书缺复

5、查告知。-50病案号入院日期住院天数3天住院号出院日期诊断1.G6P2宫内妊娠12周钳夹术后；2.轻度贫血。质控中型以下手术，可不行术前讨论。病案号入院日期住院天数4天住院号出院日期诊断1 胎膜早破；2 G1P1宫内妊娠41+1周LOA单活女婴；3 病毒性肝炎（乙肝大三阳）。质控“拒绝或放弃医学治疗告知书”中缺拒绝或放弃的具体措施（应为“退乳治疗”）。-20病案号入院日期住院天数5天住院号出院日期诊断1.G3P2宫内妊娠38+2周ROA单活婴；2.疤痕子宫；3.轻度贫血。质控1、拒绝或放弃医学治疗告知书中缺拒绝或放弃的具体内容。（提前出院签署自动出院或转院告知书，如签署拒绝或放弃医学治疗告知书

6、需填写拒绝或放弃的诊疗措施：“继续住院治疗”）-202、7月24日术后病志时间误写为“7月20日”-20病案号入院日期住院天数6天住院号出院日期诊断1.急性胎儿宫内窘迫；2.G4P2宫内妊娠40+3周LOA单活女婴；3.中度贫血。质控1、7月23、24日科主任查房记录缺科主任签名。-40病案号入院日期住院天数5天住院号出院日期诊断1、胎膜早破；2、G7P3宫内妊娠40+1周LOA单活女婴；3、疤痕子宫；4、病毒性肝炎（乙肝小三阳）；5、轻度贫血.质控1、出院病人告知书中缺“乙肝小三阳”出院后定期复查乙肝五项、肝功能及血液传播与性传播隔离告知。-50病案号入院日期住院天数4天住院号出院日期诊断1

7、、急性胎儿宫内窘迫；2、潜伏期延长；3.G6P1宫内妊娠37+4周LOT单活胎女婴；4.IVF-ET术后；5.珍贵儿；6.轻度贫血。质控1、麻醉记录中手术者为“王丽珍、刘花”，手术记录中手术者为“邓一叶、王丽珍”，手术记录书写者为“刘花”。-502、手术安全核查表中术者为“王丽珍、刘花”，手术医师签名为“邓一叶”。-20病案号入院日期住院天数8天住院号出院日期诊断1.G4P2宫内妊娠42周ROP单活婴；2.过期妊娠；3.子宫前壁浆膜下肌瘤剥除术后。质控1、病案首页中入院病情2处填写“0”错误-202、出院诊断“子宫前壁浆膜下肌瘤剥除术后”应为“子宫前壁浆膜下肌瘤”，漏诊“低钾血症”。-20病案

8、号入院日期住院天数13天住院号出院日期诊断1、肌壁间肌瘤；2、慢性宫颈炎；3、腰椎间盘突出；4、脂肪瘤；5、血管性头痛；6、念珠菌性阴道炎。质控入院记录中把“脂肪瘤”错误列入既往，应详细诊断为“右前臂脂肪瘤”。-20病案号入院日期住院天数6天住院号出院日期诊断1.左侧卵巢浆液性囊腺瘤；2.慢性宫颈炎；3.慢性支气管炎；4.慢性浅表性胃炎？5.念珠菌性阴道炎；6.双侧陈旧性肺结核。质控请外科主任主刀微创手术，手术记录缺主刀医师签名。-20病案号入院日期住院天数2天住院号出院日期诊断1 G5P2宫内妊娠39+2周ROA单活婴；2 脐带异常（疑脐带绕颈1周）。质控1、入院查快速血糖13.8mmol/

9、L无病志记录分析（后查静脉血糖正常）。-50病案号入院日期住院天数2天住院号出院日期诊断1.功能失调性子宫出血（诊刮术后）；2.慢性宫颈炎；3.左侧附件囊肿性质待查？4.中度贫血。质控病案首页中出院诊断后的“入院病情”4处全部填写为“0”-10二、五病室 普儿科病案号入院日期住院天数4天住院号出院日期诊断1.甲状腺功能亢进；2.甲亢性心脏病；3、支气管炎（支原体感染）；4、营养不良（中度）。质控内容1、出院病志记录“患儿家属要求转上级医院进一步诊断及治疗，予签字出院”，出院医嘱“建议继续住院治疗”，应为“转上级医院继续治疗”。-202、患者12岁，患者入院告知书由患者本人签名。病案号入院日期住

10、院天数6天住院号出院日期诊断1.毛细支气管炎；2.新生儿高胆红素血症；3.喉软骨发育不良；4.新生儿低血糖；5.新生儿肠炎。质控内容1、出院病人告知书中“4.耳声发射未通过”为复制外院出院出院医嘱，在本院住院未行耳声发射检查。2、喉软骨发育不良致新生儿喉喘鸣，严重时可至窒息，必要时需行气管切开，喂养需少量多餐，仅可用全流食品，禁用米粉耙类粘稠半流食品以免窒息危及生命，出院无任何告知。-50三、六病室 外科住院号 入院日期出院日期住院天数7天诊断1、慢性结石性胆囊炎；2、慢性胰腺炎；3、冠状动脉硬化性心脏病；5、左下肺感染；6、膀胱结石；7、腰椎骨质增生症；8、左肾结石；9、左肾囊肿。质控内容出

11、院告知不详细规范，缺对冠心病、膀胱结石、左肾结石、左肾囊肿等告知。-50住院号 入院日期出院日期住院天数8天诊断1、隐匿性阴茎；2、包茎。质控内容手术记录缺主刀医师签名。-50病案号入院日期住院天数12天住院号出院日期诊断1.尿路感染；2.右侧输尿管内置D、J引流管术后；3.双肾结石；4.胆囊息肉；5.脾切除术后；6.乙型肝炎。质控内容出院病人告知书中缺“左肾囊肿并轻度积水”诊断，乙型肝炎缺“大三阳”诊断，有肝功能损害，缺乙肝与肝功能复查、治疗与血液传播与性传播隔离告知。-50病案号入院日期住院天数住院号出院日期诊断1、双肾结石并积水；2、冠心病；3、慢性支气管炎；4、肝囊肿；5、胸腰椎骨质增

12、生症质控内容1、7月15日请内科会诊无病志记录。-502、会诊记录书写潦草难于辩认。-20病案号入院日期住院天数10天住院号出院日期诊断1、隐匿性阴茎；2、包茎；3、包皮龟头炎。质控1、手术记录缺手术医师签名。-50病案号入院日期住院天数18天住院号出院日期诊断1、胃窦穿孔；2、弥漫性腹膜炎；3、麻痹性不完全性肠梗阻；4、胃穿孔修补口瘘；5、肾功能不全；6、酸碱平衡紊乱（代谢性酸中毒）；7、水平衡紊乱（中度低渗性）；8、低蛋白血症；9、电解质紊乱；10、痛风；11、乙肝小三阳；12、窦性心律过速；13、十二指肠息室；14、双侧股骨头坏死；15、轻度贫血。质控优 秀200病案号入院日期住院天数7

13、天住院号出院日期诊断1、急性坏疽性阑尾炎并穿孔伴阑尾周围炎；2、低钾血症；3、乙肝小三阳4、腹腔积液；5、轻度贫血。质控缺乙肝小三阳出院后定期复查与血液传播与性传播隔离告知。-50病案号入院日期住院天数11天住院号出院日期诊断1.肾功能不全（尿毒症期）；2.双侧输尿管结石；3.酒精性肝硬化 脾大 腹水；4.肾性高血压病；5.肝源性糖尿病；6.高钾血症；7.低钠血症；8.代谢性酸中毒；9.左肾结石；10.胆囊炎；11.陈旧性肺结核；12.双肾囊肿；13.低蛋白血症；14.痛风质控内容1、出院病人告知书缺“中度贫血”诊断与告知。-502、其它内容优秀。表扬病案号入院日期住院天数7天住院号出院日期诊

14、断1、肠梗阻；2、胆囊切除术后；3、阑尾切术术后；4、剖宫产术后；5、宫颈囊肿；6、盆腔积液。质控1、缺病案首页的反面。-502、患者35岁，入院病人告知书与出院病人告知书中病人仅按手印，无手写签名，可疑造假。病案号入院日期住院天数12天住院号出院日期诊断1、III期混合痔；2、肛乳头肥大；3、左肾囊肿。质控1、出院病人告知书缺“结石性胆囊炎”诊断与出院诊断告知；缺“左肾囊肿”出院后诊疗告知。-50病案号入院日期住院天数5天住院号出院日期诊断1、不完全性肠梗阻；2、腰椎间盘突出；3、腰椎退行性改变；4、房性早搏（偶发）；5、轻度贫血；6、骨质疏松症；7、腰3横突综合佂；8、腰椎背神经后支挤压综

15、合征。质控1、出院记录缺“低钾血症”诊断。-202、总蛋白与白蛋白稍偏低，可予诊断“低蛋白血症”。病案号入院日期住院天数4天住院号出院日期诊断1、右足背部毒蛇咬伤；2、原发性高血压病；3、血小板减少症原因待查。质控1、入院记录中“原发性高血压病”错误列入既往史。-202、缺“右肾囊肿”、“左肾小结石”出院诊断与定期复查告知。-503、“胸片示：1、支气管疾患并右下肺感染可能，2、左下肺结节状高密度影，意义待定，建议CT检查，指示:1、为明确腹部的诊断，建议其行肺部CT检查，患者诉无咳嗽咳痰、胸闷气促等症状，拒绝CT检查，并签字为证”：为明确腹部诊断行肺部CT？无患方拒绝行CT检查的签字或拒绝医

16、学诊疗告知书。-50病案号入院日期住院天数3天住院号出院日期诊断1、右侧输尿管结石伴右肾积水；2、双肾结石；3、原发性高血压病。质控1、既往无高血压病史，未使用高血压药物，住院期间未达到非同日血压3次高于正常标准，高血压诊断依据不足。-202、24日血糖9.6mmol/L，无复查，无监测、无诊断、无排除、出院无告知。无“双肾结石”出院后复查告知。-50病案号入院日期住院天数19天住院号出院日期诊断1、胆源性胰腺炎；2、慢性结石性胆囊炎；3、原发性高血压病；4、2型糖尿病；5、慢性支气管炎；6、冠状动脉硬化性心脏病；7、脂肪肝。质控1、入院记录中“高血压病”、“糖尿病”错误列入既往史。-202、

17、缺“高血压病”、“糖尿病”出院后监测诊疗告知。-50病案号入院日期住院天数21天住院号出院日期诊断1、慢性结石性胆囊炎；2、脂肪肝；3、前列腺增生症；4、皮下多发性脂肪瘤；5、伤口脂肪液化；6、肺部感染；7、右中下肺野轨道样密度增高影原因待查质控优 秀200病案号入院日期住院天数10天住院号出院日期诊断1、粘连性肠梗阻；2、结肠CA术后；3、脂肪肝；4、骶管囊肿；5、双下肺感染。质控1、“粘连性肠梗阻”诊断依据不足：“右下腹疼痛半天腹肌软，下腹部及脐周均有不同程度的压痛，无反跳痛肠鸣音尚可，约3次/分腹平片未见明显急腹症征象”。2、出院告知“右肾小囊肿可能、胆囊结石可能，建议定期复查”，缺相应

18、出院诊断。-20病案号入院日期住院天数2天住院号出院日期诊断右小腿后侧毒蛇咬伤质控出院记录缺“轻度贫血”诊断。-20病案号入院日期住院天数19天住院号出院日期诊断1、血栓性外痔。质控1、患者17岁，无痛风病史，尿酸502umol/L，入院诊断“痛风”依据不足，出院排除“痛风”诊断无分析理由。-50病案号入院日期住院天数6天住院号出院日期诊断 1、急性阑尾炎；2、结石性胆囊炎；3、冠心病，冠脉支架置入术后，左室肥厚；4、高脂血症；5、痛风；6、慢性支气管炎；7、双肾结石；8、脂肪肝；9、右肝囊肿。质控7月30日病志“急性阑尾炎诊断明确。但患者强烈要求保守治疗”，31日病志“患者拒绝手术”，无患者

19、书面意见并签名。-50病案号入院日期住院天数6天住院号出院日期诊断 1、右小指毒蛇咬伤；2、原发性高血压。质控既往无高血压病史，未使用高血压药物，住院仅测血压2次，未达到非同日血压3次高于正常标准，高血压诊断依据不足。-50病案号入院日期住院天数3天住院号出院日期诊断 1、腹痛查因：不完全性肠梗阻；2、慢性肾功能不全；3、肾性高血压；4、2型糖尿病；5、慢性支气管炎；6、双侧胸腔积液。质控出院病人告知书：1、根据多次腹平片检查，“不完全性肠梗阻”诊断明确，不需“腹痛查因”；2、缺“肾性中度贫血”诊断与告知。-50病案号入院日期住院天数10天住院号出院日期诊断 1、阑尾低分化腺癌；2、回盲部肿块

20、性质待查；3、局限性腹膜炎；4、慢性支气管炎；5、左肾结石；6、前列腺增生症；7、胸腔积液；8、陈旧性脑梗塞；9、冠心病。质控1、手术记录“患者家属要求行阑尾切除术，拒绝切除回盲部肿块”，术中缺受托人意见与签名。-502、出院记录缺“低蛋白血证”诊断。-20病案号入院日期住院天数14天住院号出院日期诊断1、右下肢大隐静脉曲张；2、右下肢慢性溃疡；3、左胫骨上段骨折术后；4、脂肪肝；5、窦性心动过缓。质控1、出院记录中“入院情况”缺体格检查与辅助检查资料，对“窦性心动过缓”无出院医嘱。-202、诊断“窦性心动过缓”患者，所有病志中无心率记录。-20病案号入院日期住院天数3天住院号出院日期诊断1、

21、胆总管结石；2、胆囊切除术后；3、胆囊区囊性包块；4、右下肺感染可能。质控出院记录缺“低钾血症”诊断。-20病案号入院日期住院天数1天住院号出院日期诊断左手食指毒蛇咬伤。质控入院病人告知书诊断为“右手食指毒蛇咬伤”。-20病案号入院日期住院天数2天住院号出院日期诊断1、右足跟内侧毒蛇咬伤；2、双肾囊肿。质控出院病人告知书缺“低钾血症”诊断，无出院带药补钾，无出院补钾医嘱。-50病案号入院日期住院天数9天住院号出院日期诊断1、混合痔；2、双侧睾丸鞘膜积液；3、心房颤动；4、冠心病 右心功能不全 心功能II级；5、扩张型心肌病；6、结石性胆囊炎；7、胆囊息肉；8、支气管炎并肺部感染；9、前列腺肥大

22、；10、慢性胃炎；11、左肾囊肿；12、右侧腹股沟斜疝修补术后。质控1、入院记录中补充诊断“慢支并右下肺感染”写在“慢支并右下肢感染”。-202、病情复杂，其它记录马马虎虎。病案号入院日期住院天数10天住院号出院日期诊断1.急性坏疽性阑尾炎并阑尾周围炎；2.结核性关节炎；3.左肾多发结石；4.慢性胃炎；5.左输尿管上段结石；6.左肾萎缩；7.陈旧性肺结核。 质控1、入院记录中“结核性关节炎”诊断不规范详细，缺部位描述，把“骨结核病史”错误列入既往史。-202、出院病人告知书中缺“乙肝小三阳”诊断，缺定期复查与隔离告知。-50病案号入院日期住院天数7天住院号出院日期诊断1、急性阑尾炎；2、局限性

23、腹膜炎；3、腰椎骨质增生；4、低蛋白血症。质控彩超示“双肾多发性结石”，有病志记录，缺出院诊断，缺出院后定期复查告知。-50病案号入院日期住院天数4天住院号出院日期诊断1.右输尿管内置D、J引流管术后；2、左肾多发结石并左肾重度积水；3、右肾囊肿；4、慢性肾功能不全；5、肾性高血压；6、痛风；7、轻度贫血；8、肺结核（活动期）；9、II型糖尿病；10、左肺舌叶感染；11、缺血性心脏病；12、低蛋白血症。质控1、病案首页缺反面内容打印。-502、血糖异常，未及时复查，行降糖治疗，未常规监测：8月7日术前小结：“空腹血糖13.01mmol/L，达到糖尿病的诊断标本，为明确诊断，建议明日抽血复查空腹

24、血糖”，8月8日未予复查，9日病志：“今日测空腹血糖：11.1mmol/L，糖尿病诊断成立，嘱其低糖饮食，予以格列本脲2.5mg口服，三餐前服用，二甲双胍0.5g口服，晚餐前服用”-1003、出院后抗痨治疗无疗程告知，无定期复查肝功能告知。-50病案号入院日期住院天数17天住院号出院日期诊断1、右输尿管上段结石并右肾重度积水；2、双肾多发性结石；3、矽肺；4、陈旧性肺结核；5、肺部感染。；6、低蛋白血症。质控1、术中处理右输尿管上段结石，出院病人告知书中缺“双肾多发性结石”出院后定期复查必要时手术告知。-502、入院记录中把“矽肺病史”错误列入既往史。-203、手术记录中术组成员缺二助名字，由

25、二助书写。-50病案号入院日期住院天数5天住院号出院日期诊断1、慢性结石性胆囊炎；2、冠状动脉硬化性心脏病；3、双肾小结石；4、腰椎骨质增生；5、肺部感染；6、膀胱结石；7、脂肪肝。质控1、出院告知欠详细，手术建议不明确，缺冠心病出院指导：“1、建议患者手术治疗，低盐低脂饮食。2、多饮开水，适当运动。3、睡硬板床。4、定期复查，不适随诊”-50病案号入院日期住院天数4天住院号出院日期诊断1.左输尿管下段结石；2、左肾轻度积水；3、双肾多发性结石；4、不完全性右束支传导阻滞；5、腰椎骨质增生。质控1、病案首页缺反面内容打印。-502、病志：“手术指征成立，建议其手术治疗，与患者及家属沟通，告知其下一步治疗方案，患者与家属要求暂时予以保守治疗，必要时在行手术治疗”缺患者书面意见与签名。