急诊危重症的诊断和治疗.ppt

急诊危重症的诊断和治疗.ppt

《急诊危重症的诊断和治疗.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急诊危重症的诊断和治疗.ppt（281页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

急诊危重症的诊断和治疗,急诊危重症的诊断和治疗,急诊医疗的特点,急诊危重症的诊断和治疗,急诊医疗的特点：

急诊是医疗工作的前沿，急诊病人往往诊断不明、病情不清、变化迅速，如处理不当，易发生纠纷。

急诊工作的主要内容及程序是：

迅速识别病情稳定生命体征明确临床诊断急诊治疗与抢救迅速识别病情是首位，应贯穿于整个诊治过程中。

对病情的判断，特别对危重病情判断能力，只能在临床工作中不断的积累。

急诊危重症的诊断和治疗,急诊医学是一个新型的临床医学专业，它与临床各科有密切关系，是临床各科危重急症诊治的第一个环节。

其主要任务是评估、处理、治疗和预防不可预测的疾病与创伤。

临床急诊医学主要实践于急诊科、24小时门诊部以及院前各个场所。

急诊危重症的诊断和治疗,急诊医学的临床工作包括对任何人、在任何时间、对任何症状、任何事件及病人自己认为的急症，进行初始评估、治疗和处理，或受他人的伤害，需要迅速给予内科、外科及精神科关注的患者。

急诊医学还包括对院外急救系统进行有效的临床服务与管理。

急诊危重症的诊断和治疗,急诊临床工作千头万绪，一旦接触病人后最早的反应，应该对病情划清四条界限：

即死与非即死；致命与非致命；器质性与功能性；传染性与非传染性。

急诊危重症的诊断和治疗,一、濒死指征：

是指危重病人来诊后需立即给予吸氧、开放静脉通路和药物治疗等抢救措施。

应迅速判断濒死的指征，是血压测不到或只在某处听到一下（如60/0）；脉搏消失或极其微弱；呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及叹气样呼吸；瞳孔散大、居中、对光反应消失等。

反之如生命指征均正常，一般不会突然死亡，如突发性死亡，亦属猝死，是无法预测的。

急诊危重症的诊断和治疗,二、注意致命的指征:

如大咯血、致命性心律失常三、注意器质性与功能性的区分：

如头痛，病程长，多年头痛性质、强度、频率不变，一般是功能性头痛；如短时间开始头痛，程度剧烈，可能是器质性头痛，特别是咳嗽、喷嚏加重四、传染与非传染：

通过2003年非典的病例，应得到深刻的教训是，把传染病放在我们基本诊断的思路中，应经常把传染病列为首位先排除的疾病,急诊危重症的诊断和治疗,评估病人危重程度是急诊医疗的主要内容之一。

应将各种症状与疾病分为危重、重症及轻症三级。

第一组症状属危重病症：

窒息、休克、昏迷、紫绀；第二组症状属危重或重症：

脱水、低血压、多发创伤、偏瘫或截瘫、喘息、腹膜炎、呼吸困难、气短、咯血、喉鸣音；第三组症状危重、重症或轻症：

发热、意识改变、头痛、胸痛、背痛、腹痛、晕厥、全身出血、直肠出血、便血、阴道出血、红斑、中毒。

在本组症状中，鉴别致命的与轻症是关键的问题。

急诊危重症的诊断和治疗,急诊工作方法,急诊危重症的诊断和治疗,急诊科医师类似军队中的“特种兵”,要求能在任何时间、任何地点和任何医疗环境中做出快速而准确的诊断和治疗。

急诊工作是时间依赖性的，强调第一时间的诊断正确率与抢救成功率。

时间就是生命。

这是急诊医生的行为准则。

行动的缓急决定患者的生命。

要着重培养医生在最短的时间内综合利用各种临床信息得出正确结论，并能正确处置的能力。

一、急诊病人的特点及对策,急诊危重症的诊断和治疗,1.急发症状急诊病人随机性和不可预测性强。

急诊医师不可能预见下一位病人是哪个系统或那个器官疾病以及病情轻重程度。

急诊医师就是要抓住对急发症状的诊断与处理，但是从急诊症状到诊断的困难在于症状包含范围大，特异性差。

例如闪电样头痛可以是蛛网膜下腔出血、血管痉挛、颅内动脉瘤急性扩张、颈内动脉或椎动脉夹层，而后两种疾病CT和腰穿均正常，只有作血管造影方能确诊。

因此把症状学作为急诊医学主要内容，结合临床工作不断的学习、认识、总结与研究。

急诊危重症的诊断和治疗,2.急诊病人处于急发、进展阶段急诊病人病情轻重相差很大，有许多疾病初期发病时间短、主要是疾病征象尚未完全表露，处于初发阶段。

发病时间愈短、病情进展的可能性愈大，所以愈要严密观察。

如许多急腹症，均有演变过程，急性胰腺炎发病6小时后，才有尿淀粉酶升高，胃穿孔67小时后，才出现隔下游离气体，所以病情的进展性是急诊病人的特点。

措施：

放宽留观标准，严密观察病情进展。

在病人就诊过程中，应不断的对症状和生命体征进行反复评估，这种评估应贯彻在病人就诊的整个过程。

急诊危重症的诊断和治疗,3.疾病表现的多样性或临床表现不典型任何一种疾病都存在许多不典型表现，教课书所描写的典型表现只是其中一部分；如急性心肌梗死首发症状可以是牙痛或头痛；左心衰竭可以吐白色泡沫痰、干咳、肺部罗音甚至哮鸣音表现。

措施：

熟悉不典型临床表现，熟透疾病本质，多检索误诊和不典型报告，可把不典型的表现变为典型表现。

另外在鉴别诊断过程中，有些病人就诊时排除了危及生命的严重疾病，但在以后的治疗过程中，又发生了严重的危及生命的疾病。

这就要求急诊医师具有高超的专业技术，广博的知识体系，丰富的临床经验和扎实的理论基础，才能判断疑难杂症，力求做到不误诊和少误诊。

急诊危重症的诊断和治疗,4.疾病谱广、病情轻重悬殊目前我国急诊科（室）多分大内科和大外科，包罗各种疾病。

急诊工作有许多不确定性，还有其特殊性。

为方便病人，目前基本是完全开放，来者不拒，节假日代替门诊；急诊病人的病情，轻者伤风感冒、小伤小病；重者呼吸心脏骤停；多脏器功能衰竭，这构成急诊科（室）工作量大、负荷重。

措施：

这就要求医生要有科学思维，在有限的时间内做到快速分析、综合判断，分清主次，分清轻重缓急。

有的放矢，救死扶伤。

急诊危重症的诊断和治疗,5.急诊病人流量是随机的，且有季节性有时闲着等病人，有时可同时来几个重病人，工作量难以预测，人员安排困难，场地空间很难满足高峰要求，过道加床是急诊科常事。

如北京市每年1、8月份病人高峰，节假日病人可比平时多1倍。

措施：

严格登记统计，预测病人流量，预先安排人员。

急诊危重症的诊断和治疗,6.病人与家属的心理状态变化发生急症后，病人及家属往往焦虑不安，失去平静的心态，他们求治、求愈心切，急诊科医务人员应充分理解病人与家属的心情，在积极抢救的同时，应及时交代与解释病情。

尤其病人和家属不能理解：

“如病人步行而来，瞬间心跳骤停”。

当然急诊科硬件与软件建设，尤其是急诊工作人员素质是主要的。

措施：

加强急诊科人员素质的培养。

急诊危重症的诊断和治疗,7涉及法律的医疗问题多如打架、斗殴、车祸、服毒等。

有时护送者就是肇事者，急诊科（室）人员既要处理医疗问题，又要处理涉法问题，无疑增加了工作难度。

措施：

临床医生除了要掌握诊断、鉴别诊断的思维方式，必须养成良好的心理素质与应变能力,应加强与当地派出所联系。

急诊危重症的诊断和治疗,8.集体中毒的第一关单位集体中毒容易发现，但早餐摊点中毒，出现在散发人群中，所以凡先后有类似症状来诊者，应立即想到是否有集体中毒。

提醒注意：

凡是对突然出现的瞳孔、视力及皮肤粘膜的改变、心律失常、急性肺水肿、呼吸衰竭、意识障碍、抽搐、腹痛腹泻、恶心呕吐、血尿无尿等原因不明者，要考虑急性中毒的可能性。

急诊危重症的诊断和治疗,二、急诊临床工作的关键问题,急诊危重症的诊断和治疗,1、高度的责任心急诊科医师首先要求有高度的责任心,特别是一些危重病急诊患者,生命体征极度不稳定,再加上应诊时间短,接诊医师不可能在短时间内了解患者的全部病情。

因此要求接诊医师多看、多问,不放过任何蛛丝马迹。

有位知名教授认为,对于一个急诊科医师,责任心比医疗技术更为重要。

急诊危重症的诊断和治疗,2、严谨的工作态度急诊工作中经常会碰到危急患者，一进入急诊室即先进行抢救，根本来不及了解病史。

正因为如此,急诊科医师必须有一丝不苟、严谨认真的工作态度，养成病历书写真实详细，勤查勤问，认真观察，反复思考等良好的工作习惯（腿勤、手勤、眼勤、口勤、脑勤），并要求会诊医师认真写好会诊记录。

这样做一方面可减少由于工作疏忽耽误患者治疗，另一方面,也免于被起诉而陷入医疗纠纷中。

急诊危重症的诊断和治疗,3.生命指征对急危重症病人首先是掌握生命指征，因为突发的急症病情是不稳定的，可能是致命的，确定诊断虽然重要，但往往在未确诊前，生命指征已有变化，所以应先救命后治病，一边稳定生命指征，一边确定诊断。

对急诊病人的最初做的事是判断病情、检查生命体征。

急诊科医师应把掌握生命指征放在急救工作的首位。

急诊危重症的诊断和治疗,4.病史和体征是诊断的主要基石由于先进的诊断仪器不断问世，有人对病史与体征愈来愈不重视，但病史与体征永远是疾病诊断的主要基石。

在收集病史和体征时，存在医师与病人两方面的问题，医师方面是病人较多、任务重，没有时间精雕细刻，开始可能只有一个大体概念；病人方面是起病急，情绪紧张，不能详尽、仔细地叙述病史，特别对意识不清的病人，每个家属叙述亦不尽相同，所以必须反复询问、反复查看。

急诊危重症的诊断和治疗,5.全面收集临床资料是指全面收集现病史、既往史及全面检查各脏器功能。

目前老年病人多，既往史一定要详细询问，不能单纯问病名，要问住院、看病的情况。

要常规检查各脏器功能。

只有掌握全部资料，才能正确判断预后。

急诊危重症的诊断和治疗,6.应用自重到轻的诊断思路在分析急诊病人病情时，应按照自重到轻的诊断思路，就是先排除致命性疾病。

如腹痛，先排除宫外孕及其他血管、脏器破裂的疾病，坏死性胰腺炎，胃穿孔，化脓性胆管炎等；如胸痛，应先考虑心肌梗死、主动脉夹层、肺梗塞及食道裂孔疝等。

以免把致命疾病漏诊。

将致命性疾病放在首位，不要按概率排序。

时间就是生命。

所以急诊医生首先要识别病情危重程度，对于威胁生命的情况要立即抢救，初步救治后，再询问病史、查体和辅助检查。

急诊危重症的诊断和治疗,在所有的医学专业中，急诊科医生应具备特有的临床思维方式、知识体系和临床技能。

因为急诊医学的临床思维应该是最复杂的，而正确的急诊临床思维，可以使临床医生对疾病迅速作出正确的决断，从而挽救病人的生命。

急诊思维是指在急诊临床工作的症状鉴别诊断时，从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴别的思维方式，目的是为争取时间尽快给高危患者以有效救治。

急诊危重症的诊断和治疗,这种急诊思维是真实地考虑病人可能出现的危险，通过实事求是地、全面地临床思维确定出目前病人的首要危险是什么，也就是说哪些问题将首先危及病人生命，哪些问题将发展为危及生命的情况，哪些问题是病人最难以忍受的痛苦，哪些问题对病人及家属心理将造成最大的伤害。

把这些问题处理好自然会使病人转危为安，自然会使病人和家属对医生产生更多的信任。

急诊危重症的诊断和治疗,7.应用正反诊断思路临床工作中，通常运用从资料（病史、体征及各种辅助检查）到疾病；复杂病例需要从资料到综合症，再到疾病；然后再从疾病回到资料，就是说假如是某种疾病，现有资料是否能完全解释，哪些资料可解释，哪些资料不能解释，对不能解释的问题需要继续检查，这样达到正确诊断。

在诊断中应有正反两方面证据，千万不能臆测性否定，如臆测的否定，就会长期误诊。

急诊危重症的诊断和治疗,8.实事求是与全面详尽的诊断首次诊断既要事实求是，又要详尽全面。

能确诊的疾病尽量写出诊断，但诊断不清的问题可写待查，以示后人继续确定诊断。

老年病人应对各器官功能作出尽量详细诊断，因为后人可能人云亦云，参照前人处理。

不能明确诊断的不要勉强给以诊断，如腹痛，在急诊科约有30%腹痛病人不能明确诊断，国外专家称为“鉴别不清腹痛”或称“原因不明腹痛”。

急诊危重症的诊断和治疗,9.善于和相关科室联系一般病人，可以送申请单，看报告单即可；但危重疑难病人不能如此，必须亲自和相关科室讨论。

对所有的辅助检查一定要结合病人病情考虑，不要只看报告单，不要认为报告单100%正确，事实上不少失误是因此而导致的。

对其他临床科室应相互尊重，特别是新建的急诊科，病房科室常会挑三捡四不理解急诊的难度，常以病房的环境和条件来要求急诊，我们应采取有则改之，无则加勉的态度，一只耳朵进，一只耳朵出，泰然处之，不要耿耿于怀。

急诊危重症的诊断和治疗,10.加强心理素质的培养急诊科医师除有高超的技术和良好的服务态度外，应有良好的心理素质，因为急诊科每天24小时开诊，要接触社会各阶