5类降压药汇总20140626.pptx

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常用高血压药介绍,市场部2014-06-18,常用降压药分类,五类降压药特点分析,目录,一,二,立足询证指南解析,三,高血压治疗方法,非药物治疗措施,减轻体重，BMI24kg/m2采用合理膳食*限制钠盐每人每日6克*减少脂肪占总热量的30以下*增加蔬菜、水果和鲜奶*控制饮酒每日酒精量20克增加体力活动和运动保持心理平衡戒烟,合理膳食适当运动戒烟限酒心理平衡,高血压药物治疗,临床常见降压药,降压药物选择的主要原则,2007ESH/ESC指南,JournalofHypertension2007,25:

1105-1187,选择降压药物原则：

理想降压药物：

指南推荐的五类一线降压药物,2007ESH/ESC指南,JournalofHypertension2007,25:

1105-1187,临床常用降压药分类,临床常用降压药特点分析,目录,一,二,立足询证指南解析,三,初期：

排钠利尿，减少血容量。

长期：

动脉壁细胞内Na+，通过Na+Ca+交换，使胞内Ca+血管平滑肌对血管收缩剂反应性诱导动脉壁产生扩血管物质，如激肽和前列腺素等。

1.降压机理,单独治疗轻度高血压，常于其他降压药合用以治疗中、重度高血压。

适用于老年性高血压，收缩期高血压，尤其伴水肿、伴心力衰竭、左心肥大等。

2.临床应用,利尿降压药,3.指南推荐,2014美国成人高血压管理指南,推荐黑人以外高血压患者（包括合并糖尿病者）：

起始降压药物应包含噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（B级推荐）对于改善心力衰竭终点，初始治疗噻嗪类利尿剂优于CCB和ACEI，而ACEI优于CCB。

2010中国高血压指南,小剂量噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪6.2525.00）对代谢影响很小，与其他降压药（尤其ACEI或ARB）合用可明显增加后者的降压作用。

此类药物尤其适用于老年和高龄老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一。

长期大剂量使用可致低血钾，血脂、血糖、尿酸及血浆肾素活性升高，合用受体阻滞药可降低肾素活性。

利尿剂诱发新糖尿病高3-4%1，小剂量可以避免（阳性结果）噻嗪类利尿剂强禁用于痛风。

对高尿酸血症，以及明显肾功能不全者慎用，后者如需使用利尿剂，应使用襻利尿剂，如呋噻米等。

保钾利尿剂如阿米洛利、醛固酮受体拮抗剂如螺内酯等在与其他具有保钾作用的降压药如ACEI或ARB合用时需注意发生高钾血症的危险。

4.不良反应,CarteretalHypertension2008;52:

30-36,5.常见用药,氢氯噻嗪的不良反应具有剂量依赖性,FranseLV,PahorM,DiBariM,etal.JHypertens,2000,18:

1149-1154,通常有效降压的剂量一般在25mg以上，在该剂量时低血钾等不良反应的发生率较高，如每天仅使用12.5mg，尽管低血钾发生率降低，但降压效果同样较弱。

血钾每下降1mmol/L,，血糖浓度升高10mg/dL,ZillichAJ,etal.Hypertension2006,48:

219-224,血钾浓度的降低与血糖浓度的升高间存在线性关系（r=-0.54，P0.01）,59项临床研究进行回顾性分析（包括83个噻嗪类利尿剂治疗组），共58，520例患者。

CarterBLetal.Hypertension.2008;52:

30-36,噻嗪类利尿剂引起血糖升高的可能机制,合理使用噻嗪类利尿剂,小剂量小剂量噻嗪类利尿剂对2型糖尿病患者终点事件发生率无不良影响。

联合用药与RAS拮抗剂联合噻嗪类利尿剂与DRI、ACEI、ARB具有很好的协同作用。

一方面叠加增强降压效果，另一方面，还具有轻度保钾，有利于减少利尿剂所致低血钾的不良反应。

与保钾利尿剂联合噻嗪类利尿剂会使钠离子丢失，合并螺内酯、阿米洛利等保钾利尿剂可减少低血钾症发生，并可减少糖代谢异常及低血钾症所致的心律失常和猝死等不良后果的发生。

口服补钾也是减少利尿剂相关离子紊乱的有效措施。

通过阻滞心肌1受体，使心肌收缩力减弱，心率减慢，心输出量减少而发挥降压作用。

广泛用于轻中度高血压且伴有冠心病的患者。

对轻、中度高血压有效，对高血压伴心绞痛者还可以减少发作。

此外，对伴有心排出量及肾素活性偏高者，对伴有脑血管病变者疗效也较好。

1.降压机理,2.临床应用,受体阻滞剂,3.指南推荐,未推荐受体阻滞剂作为高血压的初始用药，因为在一项研究中，使用受体阻滞剂与ARB相比，一级复合终点（心血管死亡、心肌梗死和卒中）增加，其中主要是卒中的发生率增加。

在其他研究中，受体阻滞剂与另外4类药物相比，有的未显示出不同的作用，有的不能得出明确结论。

2014美国成人高血压管理指南,4.抗高血压作用收缩压下降15-20%；舒张压下降10-15%，合用利尿药降压作用更明显。

5.不良反应常见的有疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等，还可能影响糖、脂代谢。

心动过缓或度房室传导阻滞、哮喘急性发作、急性心力衰竭期等患者禁用。

慢性阻塞型肺病、运动员、周围血管病或糖耐量异常者慎用。

长期应用者突然停药，出现“撤药综合症”,6.常见用药,PalatiniP.HeartRate:

AMajorcardiovascularriskfactorsP61C2000Centroscientfiaeditore.Italy.,受体阻滞剂控制心率最有效,受体阻滞剂有效降压,各剂量受体阻滞剂24小时降压幅度与其他降压药相当,LawMR,etal.BMJ2003,326:

1427-1431,受体阻滞剂预防急性冠脉斑块破裂,-各种影响冠脉斑块的因素（n=793）,012345,倾向于预防斑块破裂,倾向于利于斑块破裂,EuropeanHeartJournalSupplements（2008）10（SupplementF）,F11F16,Deedwaniaetal.,AmHeartJ2005,149:

159-,所有原因死亡率,事件数安慰剂/美托洛尔缓释片,美托洛尔缓释片更好,安慰剂更好,所有随机患者糖尿病糖尿病重度心衰非糖尿病非糖尿病重度心衰,因CHF住院率,所有患者糖尿病糖尿病重度心衰非糖尿病非糖尿病重度心衰,所有原因死亡/CHF住院,所有患者糖尿病糖尿病重度心衰非糖尿病非糖尿病重度心衰,相对危险,147个临床试验荟萃分析,冠心病和急性心肌梗塞（AMI）后使用-B使冠脉事件复发减少31%,获益程度约为其他降压药（减少15%）的2倍,LawMR,etal.BMJ2009;338:

b1665,适应人群和使用注意事项,受体阻滞剂适应人群是冠心病心绞痛、心肌梗死、心力衰竭（CHF）、快速心律失常。

基础心率快的患者或使用钙拮抗剂致心率过快的患者,合用此类药物较好。

高交感激活的患者,如精神紧张、容易激动或肥胖的患者都是较好的应用人群。

钙拮抗剂是通过选择性的与钙通道结合，使钙通道开放数目减少，阻止钙离子进入细胞内，从而使血管平滑肌松弛，血管扩张，外周阻力减少，血压下降，达到降压的目的。

治疗轻、中、重度高血压。

1.降压机理,2.临床应用,钙离子拮抗剂（CCB）,3.指南推荐,2014美国成人高血压管理指南,2010中国高血压指南,二氢吡啶类钙拮抗剂为基础的降压治疗方案可明显降低高血压患者脑卒中风险此类药物可与其他类药联合应用，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定型心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者,钙拮抗剂减少新发心力衰竭与利尿剂、受体阻滞剂和ACEI比较，幅度下降，效果较差。

在延缓颈动脉动脉粥样硬化和降低LV肥厚方面，钙拮抗剂优于受体阻滞剂,2013ESH/ESC,黑人以外高血压患者（包括合并糖尿病者）：

起始降压药物应包含噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（B级推荐）,4.不良反应,降压时伴有反射性心率加快和心搏出量增加，血浆肾素活性增高，合用受体阻断药可免此反应而增强其降压作用。

踝部水肿：

毛细血管前血管扩张所致。

非二氢吡啶类如维拉帕米和地尔硫卓心动过缓或房室阻滞是禁忌证,4.常见用药,拜新同（硝苯地平控释片）24小时平稳控制血压,ZanchettlA.JHypertens1994:

12（suppl8）S97,硝苯地平控释剂（60mg）,硝苯地平控释片的血药浓度最为稳定,Meredith&Elliott2004,硝苯地平制剂的浓度时间曲线,FEVER研究：

CCB+利尿剂vs安慰剂+利尿剂不良反应率基本相当,除面部潮红与踝部水中外，CCB组其它不良反应与安慰剂组无统计学差异。

注：

非洛地平组（非洛地平+小剂量利尿剂）；安慰剂组（安慰剂+小剂量利尿剂）,JournalofHypertension2005,Vol23No12,二氢吡啶类如硝苯地平,非洛地平,氨氯地平等,其适应人群是老年高血压、合并周围血管病、妊娠女性、单纯收缩期高血压、合并心绞痛或颈动脉粥样硬化的患者。

此类药物降压效果好、禁忌证少、不良反应较少,主要是扩血管作用引起的,如头痛、面部潮红、踝部水肿、反射性心率加快等,有些患者还可能出现面部水肿。

因此,正在服用钙拮抗剂的患者如果出现心悸、面部或踝部的水肿,一定要想到是否为药物的不良反应。

适应人群和使用注意事项,非二氢吡啶类如维拉帕米和地尔硫卓,合并心绞痛、颈动脉粥样硬化,室上性心动过速的患者是其适应患者。

ACEI主要的药理作用是抑制ACE活性，减少血管紧张素的生成，减少缓激肽的水解，使血管舒张、血容量减少血压下降。

轻、中度及严重的高血压病人高血压合并左室肥厚高血压伴有外周血管病左室功能不全或心力衰竭心肌梗死后及心室重构糖尿病伴有微量蛋白尿和/或糖尿病肾病,1.降压机理,2.临床应用,血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）,3.指南推荐,2010中国高血压防治指南高血压合并糖尿病患者首先考虑使用ARB或ACEI高血压伴肾脏疾病的患者降压药物中应包括一种RAAS阻滞剂（ARB或ACEI）2012美国ADA糖尿病指南合并高血压的糖尿病患者药物治疗方案应包括ARB或ACEI2010糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识2型糖尿病患者一旦出现微量蛋白尿，无论有无高血压，均应开始使用ARB或ACEI治疗2012美国KDOQI糖尿病和慢性肾脏病的临床实践指南有高血压的糖尿病和CKD14期患者应使用ARB或ACEi治疗，同时联合利尿剂可增强其疗效。

ARB和ACEI类药物可通过减少尿蛋白排泄延缓肾脏病进程血压正常且尿蛋白水平30mg/g的糖尿病患者使用ARB或ACEI药物,低血压、咳嗽、高血钾、对胎儿的影响以及其它。

妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄是其禁忌症。

“普利”类,4.不良反应,5.常见用药,ACEI治疗CKD的循证医学试验,0,-10,-20,-16.8,-13.3,-16.5,-10.4,-13.5,-17.5,福辛普利,硝苯地平,4个月,12个月,24个月,收缩压下降值（mmHg）,-5,-15,-19.8,-14,36个月,。

雅利福辛普利有效降低收缩压,治疗12个月后，福辛普利比硝苯地平更有效降低收缩压达6.1mmHg，且具有统计学差异（P0.01）,MarinR,etal.JournalofHypertension2001,19:

1871-1876.,ESPIRAL研究证实：

福辛普利降低高血压合并慢性肾病患者血压，效果优于硝苯地平。

诺朴利雅利降压平稳稳定，服药次数少,中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志2007,35

（2）:

P97106.ZannadF,etal.AmJHypertens.1996;9（7）:

633-43LeonettiG.Drugs.1995Apr;49（4）:

516-35.,80-70-60-50-40-30-,76%,56%,40%,35%,谷峰比T/