心律失常.docx

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心律失常

心律失常

第一节概述

心律失常是指心脏跳动的节律和／或频率异常，这种异常是由冲动形成和／或传导障碍所致。

（一）发生机理：

1.冲动形成异常

（1）自律性升高

（2）触发活动：

是指心肌在复极过程中或复极后发生电位震荡，从而再次发生除极，这种除极被称为后除极化，包括：

早期后除极化和延迟后除极化。

自律性升高发生于本来有自律性的心机组织或本来没有自律性的心机因为某些病理因素而产生了自律性。

图：

早期后除极化

图：

延迟后除极化

2.冲动传导异常

包括传导阻滞和折返。

传导阻滞引起心动过缓，折返引起心动过速。

（二）病因和分类:

1.病因

（1）独立疾病：

如阵发性房室结折返性和房室折返性室上性心动过速，其病因是患者心脏与生俱来存在房室结双径路或房室旁路。

（2）器质性心脏病:

如冠心病、心肌（炎）病、瓣膜病、高血压心脏病等。

（3）心外疾病：

甲亢、结缔组织病、中枢神经系统疾病等。

（4）自主神经调节障碍：

高度精神紧张可以引起早搏，迷走神经张力升高引起心动过缓，严重者甚至引起心脏停搏。

（5）电解质紊乱、药物的影响、心脏手术等。

2.分类:

（1）根据发生机理心律失常分为:

冲动形成异常和冲动传导异常。

（2）根据发生部位可将心律失常分为:

窦性、房性、交界区性和室性四种类型。

房性与交界区性也可统称为室上性。

（3）根据心律快慢：

快速心律失常与缓慢心律失常。

（三）诊断方法

1.症状与体征：

主要包括心悸、气短、乏力、头晕、晕厥等，

脉搏和心脏听诊

2.检查方法:

（1）心电图

（2）动态心电图

（3）运动试验

（4）电生理检查：

是诊断心律失常的重要方法。

*食道调搏

*心内电生理检查

图：

心内电生理检查

（四）治疗方法与原则:

1.治疗原则：

（1）病因治疗：

改善心肌缺血、控制血压、纠正电解质及内分泌紊乱、停用抗心律失常药物等。

（2）发作期治疗：

快速心律失常：

终止其发作，恢复窦性心律或控制心室率；

缓慢心律失常：

提高心室率，维持血流动力学稳定。

（3）非发作期治疗：

预防发作。

2.治疗方法：

药物治疗与非药物治疗。

（1）药物治疗：

①快速心律失常：

抗心率失常药物、洋地黄、腺苷、阿拉明等。

②缓慢心律失常：

阿托品和异丙肾上腺素一般临时用以处理。

（2）非药物治疗

刺激迷走神经、电治疗、置入性装置（如起搏器、埋藏式心脏复律除颤器）

介入治疗

手术

第二节常见心律失常

（一）快速心律失常

1.过早搏动

（1）房性早搏

图：

房性早搏

*症状：

通常无症状，有时可引起心悸。

*房性早搏的治疗：

没有症状无需治疗；

早搏能诱发快速心律失常，则需要治疗。

吸烟、饮酒、浓茶、咖啡会加重早搏，应该戒除。

停用交感神经兴奋药。

镇静药和β受体阻滞剂。

（2）交界区性早搏：

图：

交界性早搏

发生在房室交界区，可能为自律性升高，也可以是房室结折返或间隔旁路参与的房室折返所致。

交界区性早搏较房性早搏和室性早搏少见，自律性升高所致者多伴有器质性心脏病或洋地黄中毒。

①症状：

通常无症状，有时可心悸。

②交界区性早搏的治疗：

*病因治疗：

如病和洋地黄中毒。

*房室结折返或间隔旁路参与的折返（多伴有室上速）：

射频消融。

（3）室性早搏：

是临床中最常见的心律失常之一。

①病因：

见于任何病因的心脏病，多见于冠心病、心肌病、心肌炎；也可发生于没有器质性心脏病的患者。

60%以上的正常人有室性早搏。

②症状：

常见症状为心悸，症状轻重主要与患者的耐受性有关。

③室性早搏的心电图：

图：

室性早搏

图：

室性早搏二联律

图：

室性早搏三联律

室性早搏的心电图特征

④室性早搏的治疗：

室性早搏的治疗需要综合考虑患者有无器质性心脏病、早搏发作的频繁程度以及患者的症状等因素。

*没有器质性心脏病，没有症状：

无需治疗；

*有症状或因心理不适应坚持要求治疗：

首先使用β受体阻滞剂。

无效者也可使用I类、III类抗心律失常药。

*治疗早搏的目的在于改善预后而不是抑制早搏本身。

AMI晚期室早应避免应用Ic类抗心律失常药。

知识点：

房性早搏、交界区性早搏、室性早搏

第二节常见心律失常

2.心动过速

（1）窦性心动过速

①病因和症状：

*心悸，特点是发作时窦性搏动逐渐加快，终止时心跳逐渐减慢。

*运动时发生窦速属正常生理反应。

*甲亢、发热、心力衰竭以及心肌炎是引起窦性心动过速的常见病理情况。

*不适当性窦性心动过速：

较少见。

②窦性心动过速心电图特征：

图：

窦性心动过速

③窦性心动过速的治疗：

*病因治疗。

*无明确病因可查，可使用β受体阻滞剂。

*不适当性窦性心动过速：

使用β受体阻滞剂效果不佳时可以选用射频消融治疗。

（2）房性心动过速

①病因和症状：

*多伴发于器质性心脏病：

如冠心病、肺心病；

*洋地黄中毒时更易出现；

*也可发生于没有器质性心脏病证据的患者。

*多数表现为阵发性，少数为持续性，最长可持续数年。

②房性心动过速心电图特征：

需ECG

③房性心动过速的治疗：

*洋地黄中毒引起时应首先停用洋地黄；

*III类抗心律失常药如胺碘酮可以控制绝大部分房速；

*I、II类抗心律失常药对房速疗效不佳；

*射频消融治疗房速的成功率在80%以上。

（3）阵发性室上性心动过速：

房室结折返性室上速和房室折返性室上速最为常见，房性心动过速也不少见。

①病因和发病机制:

阵发性室上性心动过速多发生于正常人。

为折返机制引起。

房室结折返性心动过速发生的基础为房室结双径路，心房和心室都不是折返环的必要组成成分。

图：

房室结内双径路与房室结折返性心动过速

房室结折返性心动过速发生的基础为房室旁路。

在有房室旁路的患者，心房、房室结、希氏束、心室、房室旁路就构成了首尾相连的折返环路。

图：

房室旁路与房室折返性心动过速

房室旁路有两种类型，一种具有前传功能，平时心电图表现为预激综合征（PreexcitationSyndrome）。

另一种只有逆传功能，没有前传功能的旁路被称为隐匿性旁路（ConcealedBypathTract，CBT），不表现为预激综合征。

房室旁路参与的心动过速有两种类型：

顺传型是常见类型，占99%以上，逆传型是少见类型，不到1%。

（图：

预激综合征顺传型的心动过速）

②症状：

心悸特点为突发突止，持续时间长或心率过快时可出现胸痛、头晕、晕厥等症状。

③阵发性室上性心动过速的心电图特点：

图：

室上性心动过速

④阵发性室上性心动过速的治疗：

:

1）急性发作期

刺激迷走神经；

静脉使用抗心律失常药物治疗，首选维拉帕米，普罗帕同静推，，其次可选用胺碘酮静脉应用、腺苷静推。

电治疗（血流动力学不稳定者尽快施行同步电复律，能量为100-200J。

）

食道调搏超速抑制。

2）缓解期

射频导管消融：

射频消融治疗室上速是根治性的，成功率在98%以上，安全性大，所以是首选的治疗方法。

（4）室性心动过速:

①病因及发病机制：

1）见于任何器质性心脏病，冠心病、心肌病最容易发生。

2）特发性室速（无器质性心脏病）。

室速绝大多数为折返性，少数为自律性升高。

②分类：

根据QRS形态分类：

1）单形性室速：

室速的QRS形态均一；

2）多形性：

室速的QRS有两种以上形态。

根据QRS持续时间分类：

1）持续性室速：

室速时患者发生晕厥或持续时间≥30秒；

2）非持续性室速：

室速持续时间＜30秒，患者未发生晕厥。

结合QRS形态和持续时间则有以下分类：

单形持续性、单形非持续性、多形持续性、多形非持续性四种类型。

③阵发性室速的心电图和临床表现：

阵发性心悸、胸闷、头晕、晕厥等症状。

突发突止，可反复发作，持续时间有长有短。

症状的轻重与有无器质性心脏病有关；

图：

阵发性室速的心电图

④宽QRS心动过速的鉴别诊断：

常见的宽QRS心动过速：

*室速；

*室上速或房颤伴差异传导；

*经房室旁路前传的室上速或房颤。

图：

预激综合征伴心房纤颤

宽QRS心动过速：

如果在心动过速发作的心电图中明确存在房室分离或窦性夺获，那么可以肯定是室速；心动过速QRS规整，发作后容易出现血压下降甚至晕厥，室速的可能性大。

心动过速节律明显不规整时，房颤的可能性大。

如果患者曾经有窄QRS心动过速的病史和心电图记录，宽QRS心动过速的频率快于窄QRS，则室上速伴差异传导的可能性大。

窦性心律有预激综合征，心动过速时QRS与预激综合征的形态一致，则经旁路前传的室上速可能性大。

体表心电图不能明确鉴别者需进行心内电生理检查。

⑤室速的治疗：

:

1）首先要祛除病因，如可能引起室速的急性心肌缺血、炎症、电解质紊乱、心力衰竭以及可能致心律失常的药物。

2）室速发作的终止：

*静脉用胺碘酮、利多卡因或普罗帕酮。

*血流动力学不稳定或发生晕厥者立即行同步电击复律，能量为100-200J。

*宽QRS心动过速，如一时鉴别不清，宜按室速处理。

3）长期治疗：

*特发性室速首选射频消融。

*口服药物预防发作，首选III类抗心律失常药，特别是有心功能不全的患者要首选胺碘酮。

*药物不能有效预防复发或发生过心脏骤停的幸存者应该安置ICD。

一般来说，自然发生的持续性室速和多形性室速预后不良，需积极治疗。

电生理检查时诱发出单形持续性室速多能代表临床实际情况。

知识点：

窦性心动过速、房性心动过速、阵发性室上性心动过速

室性心动过速、持续性室速、非持续性室速的概念、宽QRS心动过速

第二节常见心律失常

3.颤动与扑动

（1）心房颤动（AtrialFibrillation，AF）

①心房颤动心电图表现：

没有P波，代之以f波，f波节律不匀齐，频率400-600次/分，RR间期不等、振幅也不相同。

图：

心房颤动心电图

图：

房颤左室肥厚

图：

房颤快速心室率

②分类：

1）阵发性房颤（Paroxysmal）：

可自行终止；

2）持续性房颤（Persistent）：

不能自行终止但经人为干预可以终止；

3）永久性房颤（Permanent）：

采取任何治疗措施都不能终止。

③病因：

1）诱发或影响因素：

如缺氧、急性心肌缺血或炎症、饮酒、甲亢、胆囊疾病等。

2）可发生于任何心脏病患者。

3）特发性房颤（无器质性心脏病证据）。

④房颤的临床表现及危害：

症状：

心悸不适、胸闷等；血栓栓塞。

体检：

心律绝对不齐，S1强弱不等，脉短绌（脉率少于心率）。

房颤的危害：

1）心功能不全：

心房丧失排血功能，引起心输出量下降（10-30%），快速心率加重心脏负担，长时间的持续房颤导致心功能不全；

2）血栓及栓塞：

房颤时心房电冲动400-600次/分心房不能有效收缩，心房内血流缓慢、淤滞形成血栓，血栓脱落引起栓塞；血栓形成多发生在左心房，引起体动脉栓塞如脑栓塞。

⑤治疗：

1）祛除诱发或影响因素；

2）复律治疗：

*电复律：

见效快、成功率高，有经验者可以做为首选方法。

同步，电击能量为100-360J。

*药物复律：

常用Ia、IC及III类抗心律失常药。

有研究表明胺碘酮疗效优于普罗帕酮和索他洛尔。

有器质性心脏病、心功能不全的患者首选胺碘酮；没有器质性心脏病者可首选I类药。

3）控制心室率（药物及电复律未能转复的持续性房颤）：

通过药物控制心室率，以避免心率过快，减轻症状、保护心功能。

*地高辛主要减慢患者静息心率；

*β受体阻滞剂可减慢运动时的心率，常并用地高辛。

*其它：

地尔硫卓、维拉帕米、胺碘酮。

*射频消融改良房室结。

*慢-快综合征患者需安置起搏器后用药，以策安全。

4）快速房颤的紧急治疗：

当房颤和房扑心室率过快、患者难以耐受或引起血压降低甚至晕厥（如预激综合征患者房颤经旁路前传引起室颤）时，应该紧急治疗。

*预激综合征经旁路前传的房颤或任何引起血压下降的房颤，立即施行电复律；

*没有电复律条件者静脉应用胺碘酮；

*对于血流动力学相对平稳的快速房颤，要尽快减慢心室率。

（2）心房扑动（AtrialFlutter，AFL）:

①房扑的心电图特点：

没有窦性P波，代之以F波，F波节律匀齐，频率240-450次分，RR间期可以匀齐（房室传导比例固定），也可以不匀齐（房室传导比例不固定），R振幅基本一致。

-

图：

心房扑动

②病因:

同房颤。

有时房扑只是房颤接近转为窦性心律时的一段短暂过程。

③治疗：

*房扑的药物复律方法与房颤相同；

*电复律所需能量比房颤低，电击能量为50-100J；

*不能复律的房扑不需抗凝治疗；

*射频消融可以根治I型房扑，成功率在90%以上。

II型房扑不适合射频消融治疗。

（3）心室颤动（VentricularFibrillation,VF）:

①病因：

1）冠心病：

心肌缺血是常见诱因；

2）严重低钾血症、低氧血症、使用抗心律失常药，尤其是容易引起QT间期延长的药物的患者；

3）预激综合征发生房颤经旁路快速前传时可以恶化为室颤；

4）触电、不适当的电击或起搏治疗也能引起室颤。

室颤通常由落在心室易损期的室早诱发或由室速恶化所致。

绝大多数在医院外发生猝死的都是由于室颤，有的室颤患者没有心脏病证据。

②室颤临床表现：

心跳骤停（室颤时心脏没有排血，极少有自行终止者，如不及时终止，可在3-5分中内致命）。

室颤的心电图:

为节律不整、振幅不等、形态不同的波动，没有可以辨认的QRS和T波。

图:

心室颤动

③室颤治疗：

立即非同步电击除颤，除颤能量200-360J。

除颤成功后一般要用药物维持窦性心律，以免室颤复发。

（4）心室扑动（VentricularFlutter,VFL）：

较少见，有时难以与室速相鉴别。

心电图表现为150-300次/分节律规整的正弦波形，也不能分辨出QRS与T波。

图：

心室扑动

*频率较慢者按室速处理，频率较快的按室颤处理。

知识点：

心房颤动、心房扑动、心室颤动、心室扑动

第二节常见心律失常

（二）缓慢心律失常

1.窦房结功能低下亦称病态窦房结综合征（SickSinusSyndrome,SSS）

病态窦房结综合征是由于窦房结发放起搏脉冲过缓或冲动向心房传导过程中发生阻滞所引起的。

①病因：

1）器质性心脏病：

如冠心病、风心病、心肌病、心肌炎、高血压，少见的情况如结缔组织病或心肌淀粉样变。

病理变化通常为窦房结的起搏细胞减少，心房纤维化。

2）自主神经调节障碍（迷走神经张力增高）或药物（抗心律失常药、洋地黄制剂、β受体阻滞剂以及钙通道阻滞剂）引起。

3）电解质紊乱、低温和甲状腺功能低下等。

②临床表现：

与心动过缓的严重程度、发生缓急以及患者的耐受能力密切相关。

没有任何症状→晕厥，头晕、乏力是常见症状，慢快综合征的患者可能心悸症状更为突出。

③心电图表现：

常见表现为：

窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏。

图：

窦性心动过缓

图：

窦房阻滞

图：

窦性停搏

图：

窦性停搏，交界区逸搏心律

心房颤动伴有缓慢的心室率，

交界区逸搏心律等；

慢-快综合征（图：

点击打开观看）:

多数情况为窦性心动过缓，同时伴有阵发性的快速心律失常（常见心房颤动、房性心动过速）。

部分窦房结功能低下患者病变弥漫、同时累及心房和起搏传导系统，表现为心房颤动和窦房结、房室结双结病变。

④诊断：

心电图表现符合其中条件之一即可诊断。

窦房结功能检查：

窦房结恢复时间或窦房传导时间异常，可以明确诊断（但窦房结恢复时间和窦房传导时间都正常时不能排除诊断）。

⑤治疗：

1）可复性原因引起者，要祛除病因：

*电解质紊乱、药物所致者要分别纠正电解质紊乱和停药。

*甲状腺功能低下者需恢复甲状腺功能。

*一过性迷走神经张力增高，短期内使用阿托品即可。

持续性迷走张力增高而又有相关症状者需要起搏器治疗。

2）无可逆病因又有与心动过缓相关症状者需要安置起搏器治疗。

2.房室传导阻滞:

①多发生于房室连接的部位，一般窦房结是正常的，少数合并窦房结病变。

根据阻滞程度，房室传导阻滞分为I、II、III度。

②病因：

慢性房室传导阻滞：

*冠心病、高血压、心肌病、风心病等心脏病患者；

*甲状腺功能低下、甲状腺功能亢进；

*无器质性心脏病证据（更多）。

急性房室传导阻滞：

*急性心肌梗塞和心肌炎。

③临床表现（与房室传导阻滞的程度有关）：

I度房室传导阻滞一般没有症状。

II度文氏阻滞及偶有漏跳的II度II型阻滞也少有症状。

III度房室传导阻滞、程度较重的II度II型阻滞可出现脉搏不规整，头晕、气短、胸闷，严重者发生晕厥。

④治疗：

1）急性房室传导阻滞：

*首先要明确病因并采取相应治疗措施；

*I度房室传导阻滞本身不需治疗；

*III度、II度II型以及有症状的II度I型房室传导阻滞应予临时起搏。

2）慢性房室传导阻滞：

*I度和没有症状的II度I型阻滞可以随诊观察；

*II度II型阻滞一般都发生在希氏束以下，原则上都应起搏治疗。

*III度房室传导阻滞如果心室率在50次以下应该安装起搏器行起搏治疗，如果心率在50次/分以上，视有无临床症状和血流动力学影响而决定是否起搏治疗。

*药物治疗无效。

知识点：

病态窦房结综合征、慢-快综合征、房室传导阻滞

第三节起搏器Pacemaker

1.起搏器的基本结构和功能

起博器由脉冲发生器和电极导线两部分组成。

起博器示意图

电极导线的功能是把脉冲发生器发放的起搏脉冲传送到心脏。

2.起搏器的类型：

*从病人需要使用起搏器的时间来分起搏器有：

1）永久起博器2）临时起博器

*根据起搏心腔的个数可以把起搏器分为：

1）单心腔起博器2）双心腔起博器3）三心腔起搏器。

单腔起博器图示

起博器分类示意图

3.起搏器的编码（下表）

为了便于叙述起搏器的种类和工作方式，目前广泛使用北美起搏电生理学会（NASPE）和英国的起搏电生理学组共同制定起搏器编码。

这套编码由五位英文字母组成的。

目前常用起搏器为VVI和DDD型。

4.起搏器的适应症

（1）永久起搏器适应证：

当病窦综合征、房室传导阻滞病人符合以下情况时需要安置起搏器：

①患者出现气短、头晕、乏力、晕厥等症状且有明确证据与因心动过缓或心脏停搏有关。

②慢-快综合征：

有时病人心动过缓时症状不明显，却常常因阵发性快速心律失常而心悸，这时需要药物治疗快速心律失常，但所有的治疗快速心律失常的药物都能引起心动过缓，在病人已经有不同程度心动过缓的基础上用药不安全，为了解决这样的治疗矛盾需要安置起搏器。

在安置起搏器的前提下用药，则快速心律失常和心动过缓可以同时得到合理的治疗。

③心跳经常在50次/分以下，但是没有明显症状，多是由于心动过缓的发生比较缓慢且持续时间比较长，病人有一定程度的耐受。

为了减轻重要生命器官的慢性缺血、避免心动过缓突然加重而发生晕厥甚至猝死，这类病人安置起搏器是必要的。

（2）临时起搏器适应证：

①可逆性原因，如急性心肌梗塞、电解质紊乱、药物过量、急性心肌炎等引起的严重缓慢性心律失常。

②程度较轻的窦房结功能低下或房室传导阻滞患者需要手术治疗其它疾病，担心麻醉意外。

③某些药物难以终止的室上速、室速可以通过快速起搏的方法终止。

通常临时起搏不超过两周，个别情况下需要延长时间的话，要特别注意预防感染。

5.起搏器治疗的合并症：

起搏器术后可能遇到的合并症包括：

囊袋血肿、电极脱位、感染、起搏器综合征、导线断裂、肌肉跳动等。

6.起搏器术后注意事项

①起搏器病人术后一个月可以恢复正常生活和工作；

②为了防止电极脱位和导线断裂，不宜做剧烈的上肢运动；

③强磁场影响起搏器功能；

④家用电器一般对起搏器没有影响，可以安全使用，如电视、收音机、电冰箱、微波炉、电扇、计算机等。

手机不要靠近起搏器，离开15厘米以上则不影响起搏器功能。

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知识点：

起搏器、起搏器的适应症

第四节埋藏式心脏复律除颤器ImplantableCardioverter-defibrillator,ICD

1.ICD的结构和功能：

ICD的基本结构类似于起搏器，但其感知线路可以根据程序设置判定是否发生了快速室性心律失常。

电容器可自动充放电，完成电击复律或除颤的任务来治疗室性快速心律失常。

ICD同时也具有普通起搏器治疗心动过缓的功能。

ICD示意图

2.ICD的临床应用：

恶性室性心律失常，如室颤和影响血流动力学的室速常常危及患者的生命，是心脏性猝死的主要原因。

大规模临床试验业已证明，ICD降低室性心律失常患者死亡率的效果明显优于抗心律失常药，因此现在已经作为预防心脏性猝死的首选治疗措施。

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知识点：

无

第五节射频导管消融RadiofrequencyCatheterAblation,RFCA

1.射频电流：

是一种电能，由射频发生器产生。

射频消融治疗使用的是射频电流。

2.射频消融治疗快速心律失常：

如果在心律失常折返途径的某一点或在自律性病灶处发放射频电流，使该处组织发生凝固性坏死，那么，折返环路和自律性病灶即遭破坏，心律失常就不会再发生了，因为坏死组织不能传导电活动，也不能产生电脉冲。

3.射频消融的适应证：

房室结折返性室上速、房室折返性室上速、房性心动过速、心房扑动（I型）、特发性室速。

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知识点：

射频消融的适应证