心律失常诊断与分析.ppt

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心律失常的诊断与分析心电图室虞晓武心律失常（心律失常（Arrhythmia）前言概念心脏激动的起源异常或和传导概念心脏激动的起源异常或和传导异常称为心律失常。

异常称为心律失常。

心律失常心律失常心律失常激动起源异常激动传导异常窦性心律失常异位心律早搏心动过速扑动和颤动生理性病理性传导途径异常预激综合征窦房房内房室室内1）窦性心律和窦性心律失常）窦性心律和窦性心律失常窦性心律心电图特征：

窦性心律心电图特征：

通过心房激动产生的P波来推测窦房结的活动。

P波规律出现；P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置；心率一般60100bpm.心率100bpm称为窦性心动过速窦性心动过速（tachycardia）心率60bpm称为窦性心动过缓窦性心动过缓（bradycardia）窦性心律失常窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过速（sinustachycardia）窦性窦性心律失常心律失常严重的窦缓严重的窦缓（心率心率0.12s为窦性心律不齐为窦性心律不齐窦房阻滞：

窦房阻滞：

其特征表现为短阵性脉冲不能传到心房肌、其特征表现为短阵性脉冲不能传到心房肌、引起引起P波之间的停搏。

停搏与波之间的停搏。

停搏与P-P间期呈倍数关系。

间期呈倍数关系。

窦房阻滞（停搏时间为窦房阻滞（停搏时间为P-P间期的间期的2倍）倍）窦性窦性心律失常心律失常窦性停搏：

窦性停搏：

窦房结暂时性停止发放脉冲，表现无窦房结暂时性停止发放脉冲，表现无P波的长波的长的的停搏，停搏时间与停搏，停搏时间与P-P周期长度无倍数关系周期长度无倍数关系窦性停搏窦性停搏4.4s后产生交界性逸搏后产生交界性逸搏窦性窦性心律失常心律失常病态窦房结综合征病态窦房结综合征（SickSinusSyndromeSSS）是窦房结功能异常表现，是窦房结功能异常表现，表现为窦房结冲动产生和传导能力异常，常引起头昏、表现为窦房结冲动产生和传导能力异常，常引起头昏、黑蒙、晕厥等表现。

通常为窦房结特异性纤维化所致。

黑蒙、晕厥等表现。

通常为窦房结特异性纤维化所致。

SSS心电图特征：

心电图特征：

持续性窦性心动过缓0.12s；大多数代偿间期不完全；大多数代偿间期不完全；P后后可无可无QRS波（波（房早未下传）房早未下传）；P下传可引起下传可引起QRS波曾宽波曾宽（房（房早伴室内差传）早伴室内差传）.期前收缩期前收缩交界性早搏：

交界性早搏：

提前出现提前出现QRS-T波（无波（无P波）、其形态与波）、其形态与窦性下传基本相同；可有逆行窦性下传基本相同；可有逆行P波波可在可在QRS波之前波之前（P-R间期间期0.12s）或）或QRS波之后（波之后（R-P0.12s、T波与波与QRS主波方向相反；代偿间期完全。

主波方向相反；代偿间期完全。

期前收缩期前收缩室性早搏二联律（下图）、插入性室性早搏室性早搏二联律（下图）、插入性室性早搏（上图）（上图）期前收缩期前收缩主要包括三种类型：

房性心动过速（AtrialTachycardiaAT），心房率150-250bpm；心房扑动（AtrialFlutterAF），心房率250-350bpm；心房颤动（AtrialFibrillationFlutterAf），心房率350-600bpm；3）快速性房性心律失常）快速性房性心律失常房性心动过速房性心动过速心房肌肉的异常兴奋灶所致，产生频率为150250次分；异常的P波形态与异位起搏点有关；心室率依赖房室阻滞的程度，但当发生1：

1阻滞时，心室率可以很快；压迫颈动脉窦和使用腺苷增加房室传导，可以帮助诊断。

快速性房性心律失常快速性房性心律失常多形性房速多形性房速快速性房性心律失常快速性房性心律失常房速伴房速伴2：

1阻滞（注意逆性阻滞（注意逆性P波）波）快速性房性心律失常快速性房性心律失常地高辛中毒患者房速伴地高辛中毒患者房速伴2：

1阻滞阻滞快速性房性心律失常快速性房性心律失常心房扑动心房扑动是右心房内的折返环伴左心房继发性激活所是右心房内的折返环伴左心房继发性激活所致。

致。

心电图上可见频率为心电图上可见频率为300次分的次分的F波（波（250350bpm），在），在V1和下壁导联可见宽的、和下壁导联可见宽的、锯齿样的波。

锯齿样的波。

心室率与房室结传导功能有关。

心室率与房室结传导功能有关。

典型的典型的2：

1阻滞（心房率比心室率）可使心室率为阻滞（心房率比心室率）可使心室率为150次分。

次分。

快速性房性心律失常快速性房性心律失常心房扑动通常为右心房单个折返环所致（上图心房扑动通常为右心房单个折返环所致（上图）；）；房扑表现为明显的房扑表现为明显的F波（下图）波（下图）房性心律失常房性心律失常心房扑动的节律条（频率心房扑动的节律条（频率150次分）次分）快速性房性心律失常快速性房性心律失常心房扑动（心房扑动（150次分频率）伴阻滞增加（注射腺苷后次分频率）伴阻滞增加（注射腺苷后扑动波显示出来）扑动波显示出来）快速性房性心律失常快速性房性心律失常不等比下传的房扑不等比下传的房扑快速性房性心律失常快速性房性心律失常心房颤动：

心房颤动：

为最常见的心律失常，总发病率为最常见的心律失常，总发病率11.5%，发病率随年龄的增，发病率随年龄的增加而增加，加而增加，70岁以上者达岁以上者达10；房颤由心房肌肉局部房颤由心房肌肉局部多个折返环或多个折返环或“细小的波细小的波”引起。

快速引起。

快速的起搏刺激可以诱发。

的起搏刺激可以诱发。

心房颤动的心电图特征为：

心房颤动的心电图特征为：

P波消失、代之以细小的波消失、代之以细小的f波（频波（频率率350600次分）；心室率极不规则。

次分）；心室率极不规则。

心室率快慢依靠心室率快慢依靠房室传导的程度。

房室传导正常时，心室率为房室传导的程度。

房室传导正常时，心室率为100180次次分之间。

心室率越慢提示房室传导阻滞的程度越重或患者正分之间。

心室率越慢提示房室传导阻滞的程度越重或患者正在服用药物，如地高辛。

在服用药物，如地高辛。

快速性房性心律失常快速性房性心律失常V1导联的房颤波导联的房颤波快速性房性心律失常快速性房性心律失常心房颤动的节律条心房颤动的节律条快速性房性心律失常快速性房性心律失常4）预激和室上速）预激和室上速室上性心动过速室上性心动过速PSVT（ParoxysmalSupraventricularTachycardia）房室结内或房室之间存在功能和解剖均完全不同的传导通路（一条通路相对传导快、不应期较长；另一条则传导慢、不应期短）。

PSVT发作特点：

突然发作、突然中止；频率一般在160-250bpm；节律快而规则，QRS波一般不宽（伴束支阻滞、室内阻滞或旁道前传时QRS波变宽）。

分为房室结折返性心动过速（AVNRT）和房室折返性心动过速（ANRT）。

预激和室上速预激和室上速房室结折返性心动过速显示慢和快传导经路、最终均通过房室结和房室结折返性心动过速显示慢和快传导经路、最终均通过房室结和His束的下半部分到最后常见的通路束的下半部分到最后常见的通路预激和室上速预激和室上速心房早搏脉冲进入快径路不应期，允许传导仅到达慢径路（左）。

脉冲到达心房早搏脉冲进入快径路不应期，允许传导仅到达慢径路（左）。

脉冲到达His束束时，快径路可能恢复，允许后向传导至心房、所致的时，快径路可能恢复，允许后向传导至心房、所致的“环形运动环形运动”产产生慢快性房室结折返性心动过速（右）生慢快性房室结折返性心动过速（右）预激和室上速预激和室上速预激综合征存在预激综合征存在Kent束为心房和心室电传导提供通路束为心房和心室电传导提供通路预激和室上速预激和室上速顺向性（左）和逆向性（右）房室折返性心动过速的机理顺向性（左）和逆向性（右）房室折返性心动过速的机理预激和室上速预激和室上速快慢型房室结折返性心动过速被称为长快慢型房室结折返性心动过速被称为长RP心动过速、心动过速、较难与房速鉴别。

较难与房速鉴别。

预激和室上速预激和室上速顺向性房室折返性心动过速（左）清楚地显示顺向性房室折返性心动过速（左）清楚地显示QRS之后的逆性之后的逆性P波。

波。

预激综合征患者逆向性房室折返性心动过速显示宽预激综合征患者逆向性房室折返性心动过速显示宽QRS波（右）。

波（右）。

预激和室上速预激和室上速预激综合征预激综合征旁道（旁道（Kent束）直接连接心房和心室，是由胎儿发育过程中束）直接连接心房和心室，是由胎儿发育过程中房室没完全性分离所致。

房室没完全性分离所致。

旁道可以在房室沟之间的任何部位。

旁道可以在房室沟之间的任何部位。

10患者不止一条旁道。

患者不止一条旁道。

旁道允许折返环形成，根据房室结或旁道哪一个作为前向传旁道允许折返环形成，根据房室结或旁道哪一个作为前向传导，产生宽或窄的导，产生宽或窄的QRS波波心动过速。

心动过速。

心电图特征心电图特征窦性心律时，心房冲动通过旁道而不经过房室结迅速传导至窦性心律时，心房冲动通过旁道而不经过房室结迅速传导至心室肌，结果使心室肌，结果使PR减轻缩短。

冲动进入非特殊分化的心肌、减轻缩短。

冲动进入非特殊分化的心肌、心室初始除极变慢（为心室初始除极变慢（为R波的起始部分），心电图上产生特征波的起始部分），心电图上产生特征性的性的delta波。

这种慢的除极被正常的传导系统除极迅速取代，波。

这种慢的除极被正常的传导系统除极迅速取代，其余的其余的QRS相对正常。

相对正常。

预激和室上速预激和室上速窦性心律时，旁道产生一个短的窦性心律时，旁道产生一个短的PR间期和间期和delta波波预激和室上速预激和室上速预激综合征预激综合征A型（型（V1导联的导联的R波主波向上）波主波向上）预激综合征预激综合征B型（型（V1导联为负相的导联为负相的QRS波）波）预激和室上速预激和室上速预激综合征伴房颤的危害预激综合征伴房颤的危害无旁道患者，房室结可以保护房颤发生时极快的心无旁道患者，房室结可以保护房颤发生时极快的心房率对心室的不良影响。

而预激综合征患者，心房房率对心室的不良影响。

而预激综合征患者，心房脉冲可以通过旁道、使心室预先激动、产生脉冲可以通过旁道、使心室预先激动、产生delta波波和宽和宽QRS波。

心电图的特征性表现为频率快、节律波。

心电图的特征性表现为频率快、节律极不规则的宽极不规则的宽QRS波性心动过速（可能偶尔伴窄的波性心动过速（可能偶尔伴窄的QRS波）。

波）。

某些患者，旁道可使极快的频率传导下去，结果造某些患者，旁道可使极快的频率传导下去，结果造成极快的心室率（可超过成极快的心室率（可超过300次分），可恶化为次分），可恶化为心室颤动的危险。

心室颤动的危险。

预激和室上速预激和室上速预激综合征合并心房颤动预激综合征合并心房颤动预激和室上速预激和室上速预激综合征合并心房颤动预激综合征合并心房颤动预激和室上速预激和室上速5）快速性室性心律失常）快速性室性心律失常室性快速性心律失常主要包括：

室性快速性心律失常主要包括：

室性心动过速（室性心动过速（VentricularTachycardiaVT）；）；非阵发性室性心动过速（非阵发性室性心动过速（NonparoxysmalVT）；）；逆转性室性心动过速（逆转性室性心动过速（TorsadedepointTDP）；）；多形性室性心动过速（多形性室性心动过速（Multiple-morphismVT）；）；心室扑动和心室颤动（心室扑动和心室颤动（VentricularFibrillation）室性心动过速显示除极波的方向异常，造成电轴异常。

室性心动过速显示除极波的方向异常，造成电轴异常。

快速性室性心律失常快速性室性心律失常非持续性室性心动过速（上图非持续性室性心动过速（上图）和加速性室性节律（下图和加速性室性节律（下图）快速性室性心律失常快速性室性心律失常单形性和多形性室性心动过速快速性室性心律失常快速性室性心律失常QRS波很波很宽的室性心动过速宽的室性心动过速快速性室性心律失常快速性室性心律失常分枝性心动过速伴窄分枝性心动过速伴窄QRS波波快速性室性心律失常快速性室性心律失常单形性室速存在房室分离现象（注意箭头所指的单形性室速存在房室分离现象（注意箭头所指的P波）波）快速性室性心律失常快速性室性心律失常夺