多动症问题行为检核表空白表.docx
《多动症问题行为检核表空白表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《多动症问题行为检核表空白表.docx（13页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
多动症问题行为检核表空白表
第一部份基本资料
学生姓名：
性别：
□男□女年月
家长姓名：
评量日期：
学校名称：
年级：
出生日期：
评量者姓名：
职称：
实足年龄：
第二部份评量结果第三部份其他测验分数
量表原始分数百分等缓标准分数测量标准误测验名称测验日期标准分数
活动力1．
行动性2．
注意力3．
反抗性
情绪问题
已知之身心障碍及类别：
□没有任何鉴定□性格异常□行为异常□学习障碍□多重障碍
□智能不足□自闭症□视觉障碍□听觉障碍□语言障碍□肢体障碍□其他
作答说明：
请指出被评量者是否具有下列行为问题。
如果您觉得这个行为不构成问题或您不知道，请圈选0；如果这个行为轻微的话，请圈选1；如果这个行为严重的话，请圈选2。
请您不要遗漏任何题目。
活动力不问问轻问严
成题题微题重
1．大声喧闹012
2．一直动个不停012
3．过度地跑、跳、爬012
4．在座位上歪斜或抖动肢体012
5．容易激动012
6．急抓东西012
7．很爱讲话012
8．在椅子上坐不住012
9．习惯性地玩弄物品012
10．无法安静地玩012
11．坐立不安012
12．听不下来012
13．身体扭动不安012
活动力分量表原始分数
冲动性
14．行为不经大脑思考012
15．一件事情没做完就去做下一件事012
16．不能等轮到自己012
17．排队等待没耐心012
18．不加思索地脱口回答012
19．冲动012
20．打断谈话012
21．侵扰他人012
22．不等待指示即行事012
23．不能遵循游戏规则012
冲动性分量表原始分数
注意力不问问轻问严
成题题微题重
24．注意力差012
25．不能完成计划012
26．杂乱无章012
27．计划能力差012
28．心不在焉012
29．不专心012
30．很难依据指示行事012
31．注意力短暂012
32．容易分心012
33．注意力很难待久012
34．很难持续地做作业（工作）012
35．很难做完作业（工作）012
36．经常丢东西012
注意力分量表原始分数
反抗性
37．反抗、挑衅012
38．不在乎处罚012
39．脾气暴躁012
40．肢体攻击012
41．制造骚动扰乱012
42．侵害他人的权益012
43．不合作012
44．不服从012
45．乱发脾气012
46．争论不休012
47．不理警告或训诫012
48．怪罪他人012
反抗性分量表原始分数
情绪问题
49．自尊心低（不认这自己有价值）012
50．经常情绪不稳012
51．焦虑012
52．很难适应情况改变012
53．好像和环境脱离关系012
54．容易挫折012
55．沮丧、忧伤012
56．被同辈排斥012
57．寂寞012
58．多疑012
59．神经紧张012
60．行为古怪012
情绪问题分量表原始分数
（男）ADHD原始分数与标准分数对照表
男性适用
％
活动性
冲动力
注意力
反抗性
情绪问题
标准分数
6－7
8－16
6－16
6－16
6－16
6－12
13－16
1
＜1
0
2
1
0
1－2
0
3
2
1
0
0
3－5
0
1
4
5
2－3
1
1
6－7
0
1
2－3
5
9
4－7
2－3
2－4
8－10
1
2－3
4
6
16
8－10
4－7
5－7
11－12
2－4
4
5－6
7
25
11－13
8－10
8－9
13－15
5－8
5－6
7－8
8
37
14－16
11－13
10－11
16－18
9－10
7－8
9
9
50
17－20
14－16
12－13
19－21
11－14
9－11
10－12
10
63
21－22
17－20
14－15
22
15－16
12
13－14
11
75
23
21－22
16－17
23－24
17－18
13－14
15－16
12
84
24
23
18
25
19－21
15－16
17－18
13
91
25
24
19
26
22－23
17－18
19－20
14
95
26
25
20
24
19－20
21－22
15
98
26
21－22
23
16
99
23
24
17
＞99
24
18
19
20
（女）ADHD原始分数与标准分数对照表
女性适用
％
活动性
冲动力
注意力
反抗性
情绪问题
标准分数
6－7
8－16
6－16
6－16
6－16
6－12
13－16
1
＜1
0
2
1
0
1－2
0
3
2
1
0
0
3－4
0
1
4
5
2－4
1
1
5－6
1
2－3
5
9
5－7
2－4
2－4
7－9
0
2－3
4
6
16
8－9
5－7
5－6
10－11
1－2
4
5－6
7
25
10－12
8－9
7－8
12－13
3－5
5－6
7－8
8
37
13－15
10－12
9－10
14－16
6－8
7－8
9
9
50
16－18
13－15
11－12
17－19
9－12
9－11
10－12
10
63
19－20
16－18
13－15
20－21
13－15
12
13－14
11
75
21－22
19－20
16－17
22－23
16－17
13－14
15－16
12
84
23－24
21－22
18
24
18－20
15－16
17－18
13
91
25
23－24
19
25
21－22
17－18
19－20
14
95
26
25
20
26
23
19－20
21－22
15
98
26
24
21－22
23
16
99
23
24
17
＞99
24
18
19
20
TABLEB．1
ConvertingSumsofStandardScorestoWAIQuotient
ADHD
-WAIQyituent
Sumof6Scales
Sumof5Scales
Sumof4Scales
Sumof3Scales
Sumof2Scales
PercentlleRank
165
164
163
162
161
160
159
158
157
156
155
154
153
152
151
150
149
148
147
146
145
144
143
142
141
140
139
138
137
136
135
134
133
132
131
130
129
128
127
126
125
124
123
122
121
120
119
118
117
116
115
_
_
_
114
113
112
111
_
110
109
108
107
106
105
104
103
_
102
101
100
99
98
97
_
96
95
94
93
92
91
90
_
89
88
87
86
85
84
_
83
82
81
80
79
78
77
_
76
75
74
73
_
_
_
_
95
94
_
93
92
91
_
90
89
88
_
87
86
85
_
84
83
_
82
81
80
_
79
78
77
_
76
75
74
_
73
72
_
71
70
69
_
68
67
66
_
65
64
_
63
62
61
_
_
_
_
_
76
_
75
74
_
73
_
72
71
_
70
_
69
68
_
67
_
66
65
_
64
_
63
62
_
61
_
60
59
_
58
_
57
56
_
55
_
54
53
_
52
_
51
50
_
49
_
60
_
59
_
58
_
57
_
56
_
55
_
_
54
_
53
_
52
_
51
_
50
_
49
_
48
_
_
47
_
46
_
45
_
44
_
43
_
42
_
41
_
_
40
_
39
_
38
_
37
_
_
41
_
_
40
_
_
39
_
_
38
_
_
37
_
_
36
_
_
35
_
_
34
_
_
33
_
_
32
_
_
31
_
_
30
_
_
29
_
_
28
_
_
27
_
_
26
_
_
25
>99
>99
>99
>99
>99
>99
>99
>99
>99
>99
>99
>99
>99
>99
>99
>99
>99
>99
>99
>99
>99
>99
>99
>99
>99
>99
>99
>99
>99
>99
99
99
99
99
99
98
97
97
97
96
95
95
94
93
92
91
90
89
87
86
84
TABLEB．1.Continued
-WAIQyituent
Sumof6Scales
Sumof5Scales
Sumof4Scales
Sumof3Scales
Sumof2Scales
PercentlleRank
114
113
112
111
110
109
108
107
106
105
104
103
102
101
100
99
98
97
96
95
94
93
92
91
90
89
88
87
86
85
84
83
82
81
80
79
78
77
76
75
74
73
72
71
70
69
68
67
66
65
64
63
72
71
_
70
69
68
67
66
65
64
_
63
62
61
60
59
58
_
57
56
55
54
53
52
51
50
_
49
48
47
46
45
44
_
43
42
41
40
39
38
37
_
36
35
34
33
32
31
_
30
29
28
_
60
59
58
_
57
56
55
_
54
53
52
_
51
50
_
49
48
47
_
46
45
44
_
43
42
41
_
40
39
_
38
37
36
_
35
34
33
_
32
31
30
29
28
_
_
27
26
25
_
24
23
_
48
47
_
46
_
45
44
_
43
_
42
41
_
40
_
39
38
_
37
_
36
35
_
34
_
33
32
_
31
_
30
29
_
28
_
27
26
_
25
_
24
23
_
22
_
21
20
_
19
_
18
_
36
_
35
_
34
_
_
33
_
32
_
31
_
30
_
29
_
28
_
27
_
_
26
_
25
_
24
_
23
_
22
_
21
_
20
_
_
19
_
18
_
17
_
16
_
15
_
14
_
13
_
_
_
24
_
_
23
_
_
22
_
_
21
_
_
20
_
_
19
_
_
18
_
_
17
_
_
16
_
_
15
_
_
14
_
_
13
_
_
12
_
_
11
_
_
10
_
_
9
_
_
8
_
82
81
79
77
75
73
70
68
65
63
61
58
55
53
50
47
45
42
39
37
35
32
30
27
25
23
21
19
18
16
14
13
12
10
9
8
7
6
5
5
4
3
3
3
2
2
1
1
1
1
<1
<1
TABLEB．1.Continued
-WAIQyituent
Sumof6Scales
Sumof5Scales
Sumof4Scales
Sumof3Scales
Sumof2Scales
PercentlleRank
62
61
60
59
58
57
56
55
54
53
52
51
50
49
48
47
46
45
44
43
42
41
40
39
38
37
36
35
27
26
25
24
_
23
22
21
20
19
18
_
17
16
15
14
13
12
11
_
10
9
8
7
6
_
_
_
22
_
21
20
19
_
18
17
_
16
15
14
_
13
12
11
_
10
9
8
_
7
6
_
5
_
_
_
17
_
16
_
15
14
_
13
_
12
11
_
10
_
9
8
_
7
_
6
5
_
4
_
_
_
_
_
_
12
_
11
_
10
_
9
_
8
_
7
_
6
_
_
5
_
4
_
3
_
_
_
_
_
_
_
_
7
_
_
6
_
_
5
_
_
4
_
_
3
_
_
2
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
<1
<1
<1
<1
<1
<1
<1
<1
<1
<1
<1
<1
<1
<1
<1
<1
<1
<1
<1
<1
<1
<1
<1
<1
<1
<1
<1
<1
升级会员 