人民医院医保科工作制度及工作人员职责.docx

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人民医院医保科工作制度及工作人员职责

人民医院

医保科工作制度及工作人员职责

医保科工作制度

一、根据《城市职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》和《离休干部医疗统筹定点医院服务协议》负责拟定本院对市、县医保病人及离休干部医疗保险管理工作计划，经主管院长审批后组织实施。

二、认真执行医保政策和各项管理标准，定期检查管理制度和协议执行情况，及时向主管领导汇报，并提出改进措施，不断

完善各项医保管理制度和工作流程。

三、负责医保政策的宣传、落实和管理工作，及时掌握新政策，做到上传下达。

四、负责与市医保中心结算医院垫付的医保范围费用。

五、负责离休干部专项工作的督导、检查、费用审查、建帐

报销工作。

六、负责每季度重症慢性病专项工作的审查、组织鉴定、费

用申报工作。

七、负责市级领导干部的医疗保健工作及相关手续的办理。

八、每月对各相关科室进行考核并按奖惩制度执行。

新农合办工作制度

一、根据新农合政策及医疗服务协议拟定医院新农合医疗服务工作计划，经院长审批后具体组织实施。

二、认真执行新农合的各项方针政策及管理标准，定期检查

政策和协议执行情况。

不断提高新农合工作的管理水平。

三、负责组织新农合医疗业务知识培训，宣传新农合医疗政

策。

四、经常深入科室了解、督促新农合协议执行情况，发现问

题及时解决。

定期向院领导汇报工作，提出改进措施。

　　五、负责每月对各科的新农合检查考核工作，并落实处罚规

定。

基本医疗保险管理制度

一、基本医疗保险医生管理制度

（一）各级医师对待医保患者应严格执行首诊负责制和因病施治原则。

合理检查、合理治疗、合理用药，严禁超量开药、重复开药、超量出院带药，认真执行《执业医师法》。

（二）严格掌握入院标准，对照医保IC卡或身份证核实患者身份，杜绝冒名顶替。

留其医保IC卡或身份证复印件存病历备查。

不得无故推迟出院、随意转院。

严格执行医院分级管理制度中禁止跨科住院的规定，否则费用由相关科室承担。

（三）临床诊治中应遵循先做一般检查和治疗，再按适应症做特殊检查、特殊治疗的原则。

充分参考和利用其它定点医疗机构所做检查的结果。

（四）认真履行对患者告知义务，保护其知情同意权。

凡使用乙类目录药品、自费药品及100元（含100元）以上的单项检查（如：

CT、彩超等）、200元（含200元）以上的单项物理治疗不予支付和部分支付的医疗服务项目，必须征得参保人员或家属同意并在“参保病人签字单”上签字后方能实施，否则参保人员有权拒付相关自负费用。

急救时病人无法签字且家属不在场的情况下，医生应在事后尽快通知参保人员或家属履行有关手续。

（五）要加强对一次性医用材料的使用管理，在使用贵重材料时（1000元以上），必须报医保科审批，未经审批的贵重材料不予支付。

严格执行医保对一次性卫生材料限价准入制度。

凡需到其它医院做的检查、化验、治疗项目，必须填写《安阳市基本医疗保险特殊检查治疗用药审批表》，报医保科审批。

（六）对于外伤病人，要认真核查受伤原因，病历中要写明受伤原因、受伤地点及受伤部位。

若工作人员故意隐瞒，改写受伤情况，病历中书写不详实，其费用医保中心不予支付并按规定扣除质量保证金，责令该科室进行整顿。

（七）严格执行单病种限价规定，严格执行医保药品部分限制适应症的规定，严格执行医保药品商品名价格准入制度，严格执行住院超过90天审批制度。

（八）参保人员出院时，只准带与病情有关的继续治疗药品，出院带药量一般为一周量，特殊情况下（指出院时病情较入院时无好转或加重），最多不得超过两周量。

总带药种类原则上在三种以内，特殊情况下（指出院时病情较入院时无好转或加重），最多不超过五种。

出院带药不准外购。

（九）合同内容：

乙方（医院）以下情况发生的医疗费用，甲方（医保中心）不予支付：

1、临床用药、检查和治疗与疾病诊断或记录不符。

2、挂名住院（住院参保人员不在医院接受治疗或夜间不住在病房）。

3、不能向甲方提供病历和必需的资料。

4、由于人为因素输送到甲方的计算机信息与乙方的计算机信息、病历档案资料及处方不符。

5、非医疗保险支付项目对应成医疗保险支付项目、使用数量超标、超标准收费、重复收费。

6、病历中没有相应记录的药品和治疗项目。

7、病历中没收存报告单的检查、检验项目。

8、病历记录与实际处方不符的药品。

9、因斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交通肇事、工伤、生育及自杀自残（精神病患者除外）致伤而就医。

10、以预防、保健、康复治疗为主要治疗目的就医。

11、将不符合住院条件的参保人员收入住院，或者拒收符合住院条件的参保人员。

12、存在接收冒名顶替住院（身份证、医疗证和本人不符）。

13、参保人员在住院期间串换药品。

14、向参保人员提供超基本医疗保险的医疗服务或需由参保人员首先承担一定费用的项目时（包括自费药品、乙类目录药品、不予支付和部分支付医疗服务项目），应向参保人员或其家属详细说明原因，并征得参保人员或其家属同意，在“参保病人签字单”上签字后方可使用，否则参保人员有权拒付相关自负费用，由此造成的纠纷与经济损失由科室承担。

急救时，病人无法签字且其家属不在长场的情况下，应在三日通知参保人员或家属履行手续。

15、参保人员住院期间，没有按规定履行外购药审批手续的。

16、参保人员出院时带药超量的。

17、参保人员在乙方就诊发生医疗事故的，按照医疗事故处理办法处理，由于医疗事故及后遗症所增加的医疗费用，甲方不予支付。

18、需要经审批后使用但未经审批的费用。

19、超过我市卫生行政部门、劳动保障行政部门或甲方规定的费用。

20、其他不符合基本医疗保险有关规定的费用。

（十）以科室为核算单位进行计算：

1、将所有住院参保人员超基本医疗保险基金支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的10%以内（即自费部分不超其总费用的10%）；将所有住院参保人员的医疗费用平均个人总负担控制在其医疗总费用的35%以内（即甲类药品、乙类药品、检查、治疗费中个人承担部分与自费类之和）。

2、二级医疗机构要将参保人员药品费用支出控制在医疗总费用的50%以下。

（十一）病历首页右上方要加盖“医保病人”专用章，以示区别。

（十二）要及时掌握医保新政策，操作中如有疑问及时与医保科联系。

（十三）以上款项凡发生违规操作，造成医保中心罚款者，将按照院医保〔2004〕6号文件执行。

二、基本医疗保险护理人员管理制度

（一）对待医保患者要热情服务，做好医保政策及手续办理流程的解释工作。

（二）对新入院的参保病人，要复核医保IC卡或身份证，要求病人住院期间卡、证随身携带，防止冒名顶替诈骗保险金。

并按规定在住院一览表和床头卡上标注医保病人标识。

（三）对参保患者详细讲解《医保病人住院须知》。

应将所安排的病床收费标准告知本人或家属，患者可自由选择不同档次的病房，但余额自负（医保支付床位费为：

9元/天）。

因特殊原因安排超标准病床时，应征得参保人员或家属的同意并在签字单上签字。

（四）医保病人住院期间必须在医院接受治疗，夜间在病房居住，否则视为挂床。

（五）严格执行《河南省医疗服务价格（试行）》中诊疗项目物价管理的规定，严禁将非医疗保险支付项目对应成医疗保险支付项目，不得多收费、分解收费或少收、漏收。

项目、次数清晰并与医嘱核对无误。

每日向病人按时发放一日清单，并负责一日清单的解释工作，不得推诿病人。

（六）严把取药关，监督乙类药和自费药的使用，严禁苛扣病人药品，不准开搭车药。

严格按照医嘱规定发药，做到发药到手，看服到口。

为了医疗安全禁止病人积攒药品。

（七）按规定督促病人办理各种审批、出院手续。

负责将其出院证交住院收费处。

三、基本医疗保险药剂人员管理制度

（一）药剂管理人员应根据《河南省基本医疗保险药品目录》及用药要求，及时调整药品种类，拆整为零，符合基本医疗保险关于用药剂量的规定，以满足临床医生的用药要求。

进药原则优先选择疗效好，价格低的药品，严格执行主管部门的药品定价。

（二）建立基本医疗保险药品备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型、规格、支付类别、价格等详细资料。

药品目录内备药率西药达80%以上，中成药达60%以上，自费药品控制在总使用药品比例的10%以下，药品规格发生变化时及时通知临床科室、医保科。

（三）严把进药渠道，为参保人员提供的药品中出现假药、劣药时，药品费用及因此而发生的相关医疗费用，医保中心不予支付。

非法收取药品回扣时，一经查实，医保中心将扣除该种药品的全部费用。

（四）应认真做好《药品目录》中，药品医保支付类别的对应工作。

杜绝由于目录未对应而导致参保人员个人自费现象的发生，以致医院垫资费用被扣，给医院造成经济损失。

（五）新药购进后应及时与《河南省基本医疗保险药品目录》进行核对，如为医保用药应将药品编号和医保支付类别及时填表交医保科报医保中心审批后，进入医疗保险用药支付范围。

凡超出药品目录范围的药品一律按自费。

（医保药品实行商品名价格审批准入制度）。

（六）严把处方关，对于不合格、不合理处方不予发药。

退药不得超过3－4天，药量（一次大开处方量）。

四、基本医疗保险收费人员管理制度

（一）收费结算人员及电脑程序维护人员，对待参保人员要热情，解释要耐心。

（二）住院收费处接诊入院病人时必须询问其是否参保，为参保人员发放“安阳市基本医疗保险住院申请表”；回收医保住院申请表时要认真核对医保卡或身份证原件，并在住院证上加盖“基本医疗保险”章，防止冒名骗保现象发生。

（三）每日为住院医保患者提供一日费用清单；负责出院病人出院证、医保联结帐发票的保存。

（四）参保人员办理门诊挂号、交费或住院登记手续时应认真审查由医保中心统一制作的《安阳市职工基本医疗保险IC卡》、身份证，通过计算机网络查询或由医保中心提供的相关资料审查证件是否有效。

医保患者凭无效证件就医发生的医疗费用，医保中心不予支付。

参保人员所在单位欠缴基本医疗保险费一个月以上者，发生的医疗费用暂由个人全额支付。

（五）参保人员就医时，应进行身份识别，发现就医患者与所持医疗保险证件不符时，应拒绝记帐就医并扣留医疗保险证件，并及时通知医保中心。

（六）按医疗保险管理规定，做到有关信息、数据的实时、准确传输，协助医保中心建立和完善各种基础数据库，及时完成信息的变更和维护等工作。

由于人为因素输送到甲方的计算机信息与乙方的计算机信息、病历档案资料及处方不符时，医保中心不予支付相应费用。

（七）严格按照《河南省医疗服务价格》的项目规范及费用标准，记帐、收费、申报。

遇有提高收费标准时，要依据物价部门的批复文件及时向医保中心备案，所售药品价格不得高于国家、省或我市物价部门定价。

（八）应认真做好《药品目录》与本院药品的对应工作，杜绝由于目录未对应而导致参保人员自费现象的发生及给医院造成经济损失。

（九）严把处方关，对不规范处方不予收费，并退回经治医师。

五、基本医疗保险患者住院须知

（一）先办理住院手续，交一定数额押金。

（二）凭住院证在住院处领取医保病人住院申请表一张，由经治医师填写后，病人到单位或所辖部门加盖单位公章，交申请表时需携带住院证、医保卡或身份证原件，经住院处核对无误后，交财务科办理医保联网手续，并在住院证上加盖“基本医疗保险”章。

（三）如属急诊住院，应先按自费病人办手续，以免延误治疗，但必须于7日内补办医保联网手续，超过7日不再予以补办联网手续，病人费用全部自付。

（四）住院期间，病人须交纳医保起付线、自付、自费部分金额；医保报销部分由医院垫资。

（五）不属于医保报销范围的有：

（1）参保人员因违法犯罪、酗酒、酒后外伤、自杀、自残、斗殴、纠纷、吸毒、交通事故、医疗事故以及其它责任事故而致疾病；

（2）因公伤亡、职业病、生育发生的医疗费用；（3）以预防、保健、康复