委托书样表.docx
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委托书样表
阜康市技衡检测有限责任公司
检测委托书
（二）委托书编号：
委托单位
?
?
?
施工单位
样品编号
工程名称
?
?
?
住宅楼
样品名称
钢筋砼用热轧光圆钢
工程部位
?
?
?
（如：
主体）
样品状态
无影响检测缺陷
见证单位
?
?
?
监理公司
见证人
?
?
?
检测项目
拉伸、弯曲、重量偏差
检测依据
样品规格/型号
Φ6.5、Φ8、Φ10
样品数量
三组
代表批量
不得大于60吨
焊接/上岗证号
/
生产厂家
?
?
?
钢铁厂
施焊/连接操作人
/
钢筋牌号/出厂编号
?
?
?
、?
?
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、?
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?
样品处理方式
□回收√□弃样
强度等级
HPB235□HPB300□
委托日期
年月日
委托人
?
?
?
收样日期
年月日
收样人
电话
1389965?
?
?
?
备注
地址：
阜康市准噶尔路瑶池园对面电话：
0994--3225560
注：
1、此委托书适用于各种原材料检测的填写。
也适用于钢材焊接及连接的填写。
2、填写原材料检验的需要，在相应的格子里填写检验内容，不得涂改刮改。
3、有特殊技术要求时，请在备注栏里说明。
阜康市技衡检测有限责任公司
检测委托书
（二）委托书编号：
委托单位
?
?
?
施工单位
样品编号
工程名称
?
?
?
住宅楼
样品名称
钢筋砼用热轧带肋钢
工程部位
?
?
?
（如：
主体）
见证人
见证单位
?
?
?
监理公司
样品状态
无影响检测缺陷
检测项目
拉伸、弯曲、重量偏差
检测依据
样品规格/型号
Φ12、Φ14、Φ16
样品数量
?
组
代表批量
不得大于60吨
焊接/上岗证号
/
生产厂家
?
?
?
钢铁厂
施焊/连接操作人
/
钢筋牌号/出厂编号
?
?
?
、?
?
?
、?
?
?
样品处理方式
□回收√□弃样
强度等级
HRB300□HRB400□HRB500□
委托日期
年月日
委托人
?
?
?
收样日期
年月日
收样人
?
?
?
电话
1389965?
?
?
?
备注
地址：
阜康市准噶尔路瑶池园对面电话：
0994--3225560
注：
1、此委托书适用于各种原材料检测的填写。
也适用于钢材焊接及连接的填写。
2、填写原材料检验的需要，在相应的格子里填写检验内容，不得涂改刮改。
3、有特殊技术要求时，请在备注栏里说明。
阜康市技衡检测有限责任公司
检测委托书
（二）委托书编号：
委托单位
?
?
?
施工单位
样品编号
工程名称
?
?
?
住宅楼
样品名称
钢筋焊接件（氧气压力焊）
工程部位
?
?
?
（如：
主体）
样品状态
无影响检测缺陷
见证单位
?
?
?
监理公司
见证人
?
?
?
检测项目
拉伸
检测依据
样品规格/型号
Φ14、Φ16
样品数量
?
?
组
代表批量
不得大于300个接头
焊接/上岗证号
?
?
?
生产厂家
?
?
?
钢铁厂
施焊/连接操作人
如：
张三
出厂检验编号
如：
01000、01001
焊接/连接方式
如：
双面搭接焊
强度等级
HRB300□HRB400□HRB500□
样品处理方式
□回收√□弃样
委托日期
年月日
委托人
?
?
?
收样日期
年月日
收样人
电话
1389965?
?
?
?
备注
地址：
阜康市准噶尔路瑶池园对面电话：
0994--3225560
注：
1、此委托书适用于各种原材料检测的填写。
也适用于钢材焊接及连接的填写。
2、填写原材料检验的需要，在相应的格子里填写检验内容，不得涂改刮改。
3、有特殊技术要求时，请在备注栏里说明。
阜康市技衡检测有限责任公司
检测委托书
（二）委托书编号：
委托单位
?
?
?
施工单位
样品编号
工程名称
?
?
?
住宅楼
样品名称
钢筋机械连接件（套筒连接）
工程部位
?
?
?
（如：
主体）
样品状态
无影响检测缺陷
见证单位
?
?
?
监理公司
见证人
?
?
?
检测项目
拉伸
检测依据
样品规格/型号
Φ14、Φ16
样品数量
?
?
组
代表批量
500个接头（最大批量）?
?
焊接/上岗证号
?
?
生产厂家
?
?
?
钢铁厂
施焊/连接操作人
如：
张三
出厂检验编号
?
?
?
、?
?
?
?
焊接/连接方式
如：
套筒连接
强度等级
HRB300□HRB400□HRB500□
样品处理方式
□回收√□弃样
委托日期
年月日
委托人
?
?
?
收样日期
年月日
收样人
电话
1389965?
?
?
?
备注
地址：
阜康市准噶尔路瑶池园对面电话：
0994--3225560
注：
1、此委托书适用于各种原材料检测的填写。
也适用于钢材焊接及连接的填写。
2、填写原材料检验的需要，在相应的格子里填写检验内容，不得涂改刮改。
3、有特殊技术要求时，请在备注栏里说明。
阜康市技衡检测有限责任公司
检测委托书
（二）委托书编号：
委托单位
新疆宝祥建筑安装有限责任公司
样品编号
工程名称
阜康市主城区北片区道路工程南华路给、排水工程
样品名称
复合水泥
工程部位
井室砌筑、抹灰
强度等级
32.5□32.5R□
见证单位
新疆西达建设监理有限公司
见证人
检测项目
安定性、凝结时间、强度、标准稠度用水量、
检测依据
样品规格/型号
/
样品状态
无影响检测缺陷
代表批量
200吨
样品数量
12Kg
生产厂家
新疆大唐鼎旺水泥有限公司
出厂检验编号
0C3CR--225
焊接/上岗证号
/
施焊/连接操作人
/
样品处理方式
□回收√□弃样
委托日期
年月日
委托人
收样日期
年月日
收样人
电话
备注
地址：
阜康市准噶尔路瑶池园对面电话：
0994--3225560
注：
1、此委托书适用于各种原材料检测的填写。
也适用于钢材焊接及连接的填写。
2、填写原材料检验的需要，在相应的格子里填写检验内容，不得涂改刮改。
3、有特殊技术要求时，请在备注栏里说明。
阜康市技衡检测有限责任公司
检测委托书
（二）委托书编号：
委托单位
?
?
?
施工单位
样品编号
工程名称
?
?
?
住宅楼
样品名称
砌筑水泥
工程部位
?
?
?
（如：
主体）
强度等级
32.5□32.5R□
见证单位
?
?
?
监理公司
见证人
?
?
?
检测项目
安定性、凝结时间、强度、标准稠度用水量、细度、
检测依据
样品规格/型号
/
样品状态
无影响检测缺陷
代表批量
200吨（最大批量）
样品数量
12Kg
生产厂家
?
?
?
水泥厂
出厂检验编号
如：
F116
焊接/上岗证号
施焊/连接操作人
/
样品处理方式
□回收√□弃样
委托日期
年月日
委托人
?
?
?
收样日期
年月日
收样人
电话
1389965?
?
?
?
备注
地址：
阜康市准噶尔路瑶池园对面电话：
0994--3225560
注：
1、此委托书适用于各种原材料检测的填写。
也适用于钢材焊接及连接的填写。
2、填写原材料检验的需要，在相应的格子里填写检验内容，不得涂改刮改。
3、有特殊技术要求时，请在备注栏里说明。
阜康市技衡检测有限责任公司
检测委托书
（二）委托书编号：
委托单位
?
?
?
施工单位
样品编号
工程名称
?
?
?
住宅楼
样品名称
胶粘剂
工程部位
?
?
?
（外墙外保温）
强度等级
/
见证单位
?
?
?
监理公司
见证人
?
?
?
检测项目
拉伸粘结强度、可操作时间、抗裂性、
检测依据
JGJ149-2003
样品规格/型号
Y（液体）□F（粉状）□
样品状态
无影响检测缺陷
代表批量
30吨（最大批量）?
?
样品数量
12Kg
生产厂家
？
？
？
厂
出厂检验编号
/
焊接/上岗证号
施焊/连接操作人
/
样品处理方式
□回收√□弃样
委托日期
年月日
委托人
?
?
?
收样日期
年月日
收样人
电话
1389965?
?
?
?
备注
地址：
阜康市准噶尔路瑶池园对面电话：
0994--3225560
注：
1、此委托书适用于各种原材料检测的填写。
也适用于钢材焊接及连接的填写。
2、填写原材料检验的需要，在相应的格子里填写检验内容，不得涂改刮改。
3、有特殊技术要求时，请在备注栏里说明。
阜康市技衡检测有限责任公司
检测委托书
（二）委托书编号：
委托单位
阜康市第一建筑安装有限责任公司
样品编号
工程名称
1#、2#商业房
样品名称
工程现场检测（回弹）
工程部位
主体
代表批量
/
见证单位
昌吉天正监理公司阜康分公司
见证人
检测项目
砼强度检测
检测依据
结构形式
底框□框架□砖混□
样品状态
/
强度等级
一层梁、板柱、标号C20
样品数量
/
生产厂家
阜康市诚磊混凝土设备服务有限公司
出厂检验编号
/
总面积
245m2
施焊/连接操作人
/
样品处理方式
□回收√□弃样
委托日期
年月日
委托人
收样日期
年月日
收样人
电话
备注
开工、竣工日期：
2012年4月16日至2012年8月20日
地址：
阜康市准噶尔路瑶池园对面电话：
0994--3225560
注：
1、此委托书适用于各种原材料检测的填写。
也适用于钢材焊接及连接的填写。
2、填写原材料检验的需要，在相应的格子里填写检验内容，不得涂改刮改。
3、有特殊技术要求时，请在备注栏里说明。
阜康市技衡检测有限责任公司
检测委托书
（二）委托书编号：
委托单位
?
?
?
施工单位
样品编号
工程名称
?
?
?
住宅楼
样品名称
工程现场检测
（植筋拉拔）
工程部位
?
?
?
（基础、主体结构、层数）
代表批量
/
见证单位
?
?
?
监理公司
见证人
?
?
?
检测项目
植筋拉拔检测
检测依据
结构类型
底框□框架□砖混□
样品状态
/
强度等级
如：
地下室梁、板：
？
，一至十三层梁板：
C30
样品数量
/
生产厂家
？
？
砼公司
出厂检验编号
/
总面积
m2
施焊/连接操作人
/
样品处理方式
□回收√□弃样
委托日期
年月日
委托人
?
?
?
收样日期
年月日
收样人
电话
1389965?
?
?
?
备注
开工、竣工日期：
？
地址：
阜康市准噶尔路瑶池园对面电话：
0994--3225560
注：
1、此委托书适用于各种原材料检测的填写。
也适用于钢材焊接及连接的填写。
2、填写原材料检验的需要，在相应的格子里填写检验内容，不得涂改刮改。
3、有特殊技术要求时，请在备注栏里说明。
阜康市技衡检测有限责任公司
检测委托书
（二）委托书编号：
委托单位
阜康市第一建筑安装有限责任公司
样品编号
工程名称
1#、2#商业房
样品名称
工程现场检测（钢筋保护层）
工程部位
主体
强度等级
C20
见证单位
昌吉天正监理公司阜康分公司
见证人
检测项目
钢筋保护层厚度
检测依据
样品规格/型号
钢筋保护层设计厚度：
250mm
样品状态
/
总面积
245m2
样品数量
/
生产厂家
阜康市诚磊混凝土设备服务有限公司
出厂检验编号
/
焊接/上岗证号
/
施焊/连接操作人
/
样品处理方式
□回收√□弃样
委托日期
年月日
委托人
收样日期
年月日
收样人
电话
备注
/
地址：
阜康市准噶尔路瑶池园对面电话：
0994--3225560
注：
1、此委托书适用于各种原材料检测的填写。
也适用于钢材焊接及连接的填写。
2、填写原材料检验的需要，在相应的格子里填写检验内容，不得涂改刮改。
3、有特殊技术要求时，请在备注栏里说明。
阜康市技衡检测有限责任公司
检测委托书
（二）委托书编号：
委托单位
?
?
?
施工单位
样品编号
工程名称
?
?
?
住宅楼
样品名称
挤塑板
工程部位
?
?
?
（外墙外保温）
强度等级
？
类、带皮□
不带皮□
见证单位
?
?
?
监理公司
见证人
?
?
?
检测项目
尺寸稳定性、压缩强度、导热系数
检测依据
样品规格/型号
阻燃型（长？
宽？
厚）
样品状态
无影响检测缺陷
代表批量
300m3
样品数量
2块
生产厂家
?
出厂检验编号
?
?
生产日期
？
年?
月?
日
预处理时间/调节状态
/
样品处理方式
□回收√□弃样
委托日期
年月日
委托人
?
?
?
收样日期
年月日
收样人
电话
1389965?
?
?
?
备注
提示：
生产日期90天以后送检
地址：
阜康市准噶尔路瑶池园对面电话：
0994--3225560
注：
1、此委托书适用于各种原材料检测的填写。
也适用于钢材焊接及连接的填写。
2、填写原材料检验的需要，在相应的格子里填写检验内容，不得涂改刮改。
3、有特殊技术要求时，请在备注栏里说明。
阜康市技衡检测有限责任公司
检测委托书
（二）委托书编号：
委托单位
?
?
?
施工单位
样品编号
工程名称
?
?
?
住宅楼
样品名称
模塑板
工程部位
?
?
?
（外墙外保温）
强度等级
Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□类
见证单位
?
?
?
监理公司
见证人
?
?
?
检测项目
表观密度、尺寸稳定性、压缩强度、导热系数
检测依据
样品规格/型号
阻燃型（长？
宽？
厚）
样品状态
无影响检测缺陷
代表批量
300m3（最大批量）?
?
样品数量
2块
生产厂家
？
？
？
厂（公司）
出厂检验编号
?
?
生产日期
？
年？
月？
日
预处理时间/调节状态
/
样品处理方式
□回收√□弃样
委托日期
年月日
委托人
?
?
?
收样日期
年月日
收样人
电话
1389965?
?
?
?
备注
提示：
生产日期40天以后送检
地址：
阜康市准噶尔路瑶池园对面电话：
0994--3225560
注：
1、此委托书适用于各种原材料检测的填写。
也适用于钢材焊接及连接的填写。
2、填写原材料检验的需要，在相应的格子里填写检验内容，不得涂改刮改。
3、有特殊技术要求时，请在备注栏里说明。
阜康市技衡检测有限责任公司
检测委托书
（二）委托书编号：
委托单位
阜康市第一建筑安装有限责任公司
样品编号
工程名称
1#、2#商业房
样品名称
建筑门窗
工程部位
建筑外窗
代表批量
：
见证单位
昌吉天正监理公司阜康分公司
见证人
检测项目
抗风压性能、水密性能、气密性能
检测依据
GB/T7106-2008
样品规格/型号
1200*1500
样品状态
强度等级
抗风压性能等级：
水密性能等级：
气密性能等级：
样品数量
3樘
生产厂家
新疆三瑞宝恒商贸有限公司
生产日期
2012.5.10
型材
中油型材60□50□
玻璃品种
样品处理方式
□回收□弃样
委托日期
年月日
委托人
收样日期
年月日
收样人
电话
备注
绘图：
窗形状、开启扇方向、尺寸大小（窗、玻璃）
地址：
阜康市准噶尔路瑶池园对面电话：
0994--3225560
注：
1、此委托书适用于各种原材料检测的填写。
也适用于钢材焊接及连接的填写。
2、填写原材料检验的需要，在相应的格子里填写检验内容，不得涂改刮改。
3、有特殊技术要求时，请在备注栏里说明
阜康市技衡检测有限责任公司
检测委托书
（二）委托书编号：
委托单位
阜康市第一建筑安装有限责任公司
样品编号
工程名称
1#、2#商业房
样品名称
建筑门窗
工程部位
建筑外窗
代表批量
：
见证单位
昌吉天正监理公司阜康分公司
见证人
检测项目
保温性能、中空玻璃露点
检测依据
GB/T8484-2008
GB/T11944-2002
样品规格/型号
样品状态
强度等级
/
样品数量
3樘
生产厂家
新疆三瑞宝恒商贸有限公司
生产日期
2012.5.10
型材
中油型材65□60□50□
玻璃品种
样品处理方式
□回收□弃样
委托日期
年月日
委托人
收样日期
年月日
收样人
电话
备注
绘图：
窗形状、开启扇方向、尺寸大小（窗、玻璃）
地址：
阜康市准噶尔路瑶池园对面电话：
0994--3225560
注：
1、此委托书适用于各种原材料检测的填写。
也适用于钢材焊接及连接的填写。
2、填写原材料检验的需要，在相应的格子里填写检验内容，不得涂改刮改。
3、有特殊技术要求时，请在备注栏里说明
阜康市技衡检测有限责任公司
检测委托书
（二）委托书编号：
委托单位
?
?
?
施工单位
样品编号
工程名称
?
?
?
住宅楼
样品名称
黄土□戈壁土□
工程部位
?
?
?
（如：
室内外回填）
强度等级
/
见证单位
?
?
?
监理公司
见证人
?
?
?
检测项目
标准击实
检测依据
样品规格/型号
/
样品状态
无影响检测缺陷
代表批量
/
样品数量
20Kg□50Kg□
生产厂家
/
出厂检验编号
/
焊接/上岗证号
/
施焊/连接操作人
/
样品处理方式
□回收√□弃样
委托日期
年月日
委托人
?
?
?
收样日期
年月日
收样人
电话
1389965?
?
?
?
备注
地址：
阜康市准噶尔路瑶池园对面电话：
0994--3225560
注：
1、此委托书适用于各种原材料检测的填写。
也适用于钢材焊接及连接的填写。
2、填写原材料检验的需要，在相应的格子里填写检验内容，不得涂改刮改。
3、有特殊技术要求时，请在备注栏里说明。
阜康市技衡检测有限责任公司
检测委托书
（二）委托书编号：
委托单位
?
?
?
施工单位
样品编号
工程名称
?
?
?
住宅楼
样品名称
黄土□戈壁土□
工程部位
?
?
?
（如：
室内外回填）
强度等级
/
见证单位
?
?
?
监理公司
见证人
?
?
?
检测项目
压实度
检测依据
样品规格/型号
设计压实系数?
?
标高?
?
样品状态
/
代表批量
/
样品数量
/
生产厂家
/
出厂检验编号
/
焊接/上岗证号
/
施焊/连接操作人
/
样品处理方式
□回收√□弃样
委托日期
年月日
委托人
?
?
?
收样日期
年月日
收样人
电话
1389965?
?
?
?
备注
地址：
阜康市准噶尔路瑶池园对面电话：
0994--3225560
注：
1、此委托书适用于各种原材料检测的填写。
也适用于钢材焊接及连接的填写。
2、填写原材料检验的需要，在相应的格子里填写检验内容，不得涂改刮改。
3、有特殊技术要求时，请在备注栏里说明。
阜康市技衡检测有限责任公司
检测委托书
（二）委托书编号：
委托单位
?
?
?
施工单位
样品编号
工程名称
?
?
?
住宅楼
样品名称
高分子防水卷材
工程部位
?
?
?
强度等级
/
见证单位
?
?
?
监理公司
见证人
?
?
?
检测项目
低温弯折、不透水性、断裂拉强度、扯断伸长率、
检测依据
样品规格/型号
FS2型
样品状态
无影响检测缺陷
代表批量
5000m2
样品数量
2m
生产厂家
?
出厂检验编号
/
焊接/上岗证号
/
施焊/连接操作人
/
样品处理方式
□回收√□弃样
委托日期
年月日
委托人
?
?
?
收样日期
年月日
收样人
电话
1389965?
?
?
?
备注
地址：
阜康市准噶尔路瑶池园对面电话：
0994--3225560
注：
1、此委托书适用于各种原材料检测的填写。
也适用于钢材焊接及连接的填写。
2、填写原材料检验的需要，在相应的格子里填写检验内容，不得涂改刮改。
3、有特殊技术要求时，请在备注栏里说明。
阜康市技衡检测有限责任公司
检测委托书
（二）委托书编号：
委托单位
?
?
?
施工单位
样品编号
工程名称
?
?
?
住宅楼
样品名称
弹性体改性沥青防水卷材
工程部位
?
?
?
强度等级
Ⅰ□Ⅱ□类
见证单位
?
?
?
监理公司
见证人
?
?
?
检测项目
低温柔性、不透水性、断裂拉强度、、撕裂强度、
检测依据
样品规格/型号
SBSIPYMPE3厚度：
？
？
样品状态
无影响检测缺陷
代表批量
10000m2
样品数量
2m
生产厂家
？
？
公司（厂）
出厂检验编号
/
焊接/上岗证号
/
施焊/连接操作人
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样品处理方式
□回收√□弃样
委托日期
年月日
委托人
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收样日期
年月日
收样人
电话
1389965?
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备注
提供设计压实系数、标高
地址：
阜康市准噶尔路瑶池园对面电话：
0994--3225560
注：
1、此委托书适用于各种原材料检测的填写。
也适用于钢材焊接及连接的填写。
2、填写原材料检验的需要，在相应的格子里填写检验内容，不得涂改刮改。
3、有特殊技术要求时，请在备注栏里说明。
阜康市技衡检测有限责任公司
检测委托书
（一）委托书编号：
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