无创正压通气临床应用专家共识.docx

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无创正压通气临床应用专家共识

无创正压通气临床应用专家共识

中华医学会呼吸病学会呼吸生理与重症监护学组

《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会

相关术语

无创通气是指无需建立人工气道（如气管插管等）的机械通气方法，包括气道内正压通气和胸外负压通气等。

无创正压通气（non-invasivepositivepressureventilation，NPPV或NIPPV）是指无创的正压通气方法，包括双水平正压通气（bi-levelpositiveairwaypressure，BiPAP）和持续气道内正压（continuouspositiveairwaypressure，CPAP）等多种气道内正压通气模式。

BiPAP是注册的术语，其实质是压力支持（PSV）或压力控制（PCV）+呼气末正压（PEEP）。

推荐意见证据水平的说明：

［A级］：

有随机对照试验，具备足够的数据；［B级］：

有限数据的随机对照试验依据；［C级］：

非随机的试验，观察性的研究依据；［D级］：

专家组的推荐意见，尚缺乏系统研究的依据。

概述

气道内正压通气是目前治疗或抢救呼吸衰竭常用的有效方法。

有创正压通气需要气管插管或气管切开，导致患者痛苦并可引起多种并发症（如呼吸机相关性肺炎等），故只能用于严重呼吸衰竭和有生命危险的患者。

NPPV的最大优点是无需建立有创人工气道。

自1989年Meduri等报道NPPV用于治疗COPD急性加重期（AECOPD）导致的呼吸衰竭后，NPPV的临床研究可分为2个阶段：

第一阶段（1989～1995年）主要是开放式观察研究，第二阶段（1995年后）是依据循证医学原则有前瞻性随机对照研究（RCT）。

近十年来，随着临床常用研究的不断深入，其应用范畴不断扩展，已经成为临床上常用的辅助通气技术［1-4］。

NPPV的临床应用是近十余年机械通气领域的重要进步之一，体现在以下几方面：

（1）NPPV由于“无创”的特点使机械通气的“早期应用”成为可能；

（2）NPPV减少了气管插管或气管切开的使用，从而减少人工气道的并发症；（3）NPPV在单纯氧疗与有创通气之间，提供了“过渡性”的辅助通气选择：

在决策是否应用有创通气有困难时，可尝试NPPV治疗；在撤机过程是，NPPV可以作为一种“桥梁”或“降低强度”的辅助通气方法，有助于成功撤机；（4）NPPV作为一种短时或间歇的辅助通气方法扩展了机械通气的应用领域，如辅助进行纤维支气管镜检查、长期家庭应用、康复治疗、插管前准备等，随着NPPV技术的进步和临床研究的进展，形成了有创与无创通气相互密切配合的机械通气新时代，提高了呼吸衰竭救治的成功率。

为了指导和规范NPPV的临床应用，不少国家先后推出专家共识和指南。

2001年，美国胸科学会首先发表了NPPV临床应用的专家共识［5］。

随后，英国胸科学会等也制定了临床应用指南［6］。

众多的核心杂志也分别刊登专题综述和荟萃分析。

中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组也在2002年草拟了我国的《无创正压通气临床应用中的几点建议》［3］。

随着研究的不断深入，NPPV的临床应用也有了长足的进步。

为此，中华医学会呼吸病学分会经过讨论后，对原来的“建议”进行修订，在增加新内容的同时，改为“专家共识”，期望通过此专家共识的发表，为临床一线的医务工作者提供参考，促进我国NPPV临床应用的规范化，提高治疗水平。

NPPV的应用指征和禁忌证

目前有关NPPV的应用指征尚无统一标准，与呼吸衰竭的严重程度、基础疾病、意识状态、感染的严重程度、是否存在多器官功能损害等多种因素相关，也与应用者的经验和治疗单位人力设备条件有关。

NPPV的应用指征可以从3个层面来考虑：

（1）总体应用指征；

（2）在不同疾病中的应用；（3）在临床实践中动态决策NPPV的使用。

一、NPPV的总体应用指征和临床切入点

NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者。

在急性呼吸衰竭中，其参考的应用指征如下［1，5-6］。

1．疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。

2．有需要辅助通气的指标：

（1）中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促（COPD患者的呼吸频率＞24次/min，充血性心力衰竭患者的呼吸频率＞30次/min）；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；

（2）血气异常［pH值＜7.35，PaCO2＞45mmHg（1mmHg=0.133kPa），或氧合指数＜200mmHg（氧合指数：

动脉血氧分压/吸入氧浓度］。

3．排除有应用NPPV的禁忌证。

NPPV的临床切入点见图1［7］。

NPPV主要应用于呼吸衰竭的早期干预，避免发展为危及生命的呼吸衰竭；也可以用于辅助早期撤机。

但对于有明确有创通气指征者，除非是拒绝插管。

否则不宜常规应用NPVV替代气管插管［1-3，5-7］。

图1无创正压通气的临床切入点（粗箭头代表应用指征与有创通气有一定的重叠）

推荐意见：

NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭，没有紧急插管指征、生命体征相对稳定和没有NPPV禁忌证的患者，用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机。

二、NPPV在不同疾病中的应用

呼吸衰竭的病因众多，其病理生理学变化也有较大的差异，因此，NPPV在不同基础疾病的患者中应用的价值和依据也有较大的差异。

下面针对临床上比较常见的基础疾病进行论述。

（一）AECOPDF

NPPV在AECOPD中的应用已经有近20年的历史，文献报道较多。

多项RCT及荟萃分析［8-12］结果均显示，与常规治疗相比，NPPV用于AECOPD的成功率可达80%～85%。

有效的NPPV治疗可在短时间内（通常为1～2h）使PaCO2降低、pH值增高，呼吸困难减轻和生命体征稳定（即时效应）；长时间（数天～数周）应用可降低气管插管率，缩短住院时间和降低住院病死率（总体治疗效应）。

临床上对如何选择合适的AECOPD患者接受NPPV治疗仍然缺乏统一的标准［12-13］。

由于对AECOPD所致呼吸衰竭的严重程度分级困难，目前多采用动脉血pH值对患者进行分层，分为轻度呼吸性酸中毒（pH值≥7.35）、中度呼吸性酸中毒（pH值为7.25～7.35）和重度呼吸性酸中毒（pH值＜7.25）。

对中度呼吸性酸中毒的AECOPD患者临床应用NPPV的研究依据最为充分，可以改善呼吸困难，改善通气和气体交换，降低气管插管率，降低病死率并缩短住院时间。

轻度呼吸性酸中毒的AECOPD患者是否使用NPPV还存在争论。

而严重呼吸性酸中毒者NPPV治疗的失败率和病死率较高［14-15］。

需要注意的是，此类患者进行NPPV治疗时需要对患者的总体状况进行评估，权衡利弊，并应在具有良好监护条件的ICU内“一对一”进行，一旦无效应及时改为有创通气。

目前的研究结果不支持有意识障碍的AECOPD患者使用NPPV治疗［16］。

然而，如果患者的意识改变与CO2潴留有关，NPPV治疗后意识显著改善，可以继续NPPV。

当没有有创通气条件或患者/家属拒绝有创通气时，NPPV可作为替代治疗，文献报道其成功率约为60%～70%［17-18］。

但此种情况必须在患者及家属同意和理解的前提下，以及在一对一密切监护下进行。

推荐意见：

NPPV是AECOPD的常规治疗手段［A级］。

对存在NPPV应用指征、而没有NPPV禁忌证的AECOPD患者，早期应用NPPV治疗可改善症状和动脉血气，降低气管插管的使用率和病死率，缩短住院或住ICU的时间［A级］。

对于病情较轻（动脉血pH值＞7.35，PaCO2＞45mmHg）的AECOPD患者是否应用NPPV存在争议，需要综合考虑人力资源和患者对治疗的耐受性。

对于出现严重呼吸性酸中毒的AECOPD患者，NPPV治疗的成功率相对较低，可以在严密观察的前提下短时间（1～2h）试用，有改善者继续应用，无改善及时改为有创通气。

对于伴有严重意识障碍或有气管插管指征的AECOPD患者，不推荐常规使用NPPV。

只有在患者及其家属明确拒绝气管插管时，在一对一密切监护的条件下，将NPPV作为一种替代治疗的措施［C级］。

（二）稳定期COPD

COPD的基本病理生理改变是气道阻力增大、气流受限和过度充气，导致呼吸做功增加和呼吸动力的下降，呼吸肌易疲劳。

另外，当存在慢性CO2潴留时，呼吸中枢对CO2刺激反应下降。

基于以上理论，NPPV可以使严重COPD患者慢性疲劳的呼吸肌得到休息，改善肺功能和气体交换。

而且夜间NPPV可改善夜间低通气，改善睡眠质量，使呼吸中枢CO2调定点下调，最终改善白天气体交换和生活质量。

多项对照研究探索了NPPV对稳定期COPD的作用［19-22］，但其结果存在差异。

Kolodziej等［23］对15个研究进行了系统性综述，其中9项非RCT和6项RCT均提示NPPV可改善健康相关生活质量和呼吸困难，对肺功能损害严重的患者尤为明显。

非RCT结果提示NPPV可改善气体交换、肺过度充气和减少膈肌做功，而RCT并未发现相似的结果。

目前，稳定期COPD患者长期使用NPPV的病例不断增加，但支持其临床应用的严格的随机对照研究依据不足。

一个重要的问题是，多数所谓较大样本的随机对照试验均是采用电话随访的方法，缺乏NPPV应用的质控措施。

在美国的指南中［5］，稳定期COPD患者应用NPPV的指征如下：

（1）伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状；

（2）气体交换异常：

PaCO2≥55mmHg或在低流量给氧情况下PaCO2为50～55mmHg，伴有夜间SaO2＜88%的累计时间占监测时间的10%以上；（3）对支气管舒张剂、糖皮质激素、氧疗等内科治疗无效。

通常治疗2个月后重新评价，如果依从性好（＞4h/d）且治疗有效继续应用。

推荐意见：

由于现有的研究结果不一致，目前尚未统一认识。

对于有应用指征的患者，可以尝试应用NPPV，如果有效且依从性好（＞4h/d），则继续应用［C级］。

（三）心源性肺水肿

心源性肺水肿可以导致呼吸困难和低氧血症，NPPV有可能在改善氧合和呼吸困难的同时，通过下列机制改善心功能：

（1）胸内正压作用于心室壁，降低心室跨壁压，抵消了左室收缩时需要对抗的胸内负压，并能反射性抑制交感神经的兴奋性，降低外周血管阻力，减轻心脏后负荷［24］；

（2）胸腔内压升高，体循环的回心血量减少，减轻了左心的前负荷。

多项随机对照试验和荟萃分析［25-27］结果均证实了NPPV对心源性肺水肿的疗效，或改善患者的临床症状及心功能，降低气管插管率和病死率。

在心源性肺水肿治疗中如何选择CPAP与BiPAP的问题，理论上，CPAP的优点是无需人机同步，漏气时不干扰呼吸机的工作，不会导致人机不同步，耐受性好；缺点是辅助通气的效果较差。

而BiPAP的优点是辅助通气的效果好，但缺点是一旦出现漏气对人机同步干扰较大，患者的耐受性降低。

多项对比研究和荟萃分析［28-31］探讨了CPAP与BiPAP的疗效和安全性的差异，除了早期的1项研究提示BiPAP有可能增加心肌梗死的风险外，多数研究的疗效和安全性相似。

部分研究结果显示，对高碳酸血症患者BiPAP改善气促的疗效优于CPAP［26］。

NPPV在心源性肺水肿中应用的指征是：

经综合治疗后仍存在低氧血症的患者。

推荐意见：

NPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症状，改善心功能，降低气管插管率和病死率［A级］。

首选CPAP，而BiPAP可应用于CPAP治疗失败和PaCO2＞45mmHg的患者。

目前多数研究结果认为BiPAP不增加心肌梗死的风险，但对于急性冠状动脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用BiPAP。

（四）免疫功能受损合并呼吸衰竭

免疫功能受损患者，如：

恶性血液病、艾滋病、实质性器官或骨髓移植术后等，一旦气管插管，容易继发呼吸机相关性肺炎和气道损伤。

其感染病原体复杂，治疗难度大，病死率高。

如果NPPV能够减少气管插管的使用，对防治呼吸机相关性肺炎和降低病死率有重要意义。

此外，此类疾病合并呼吸衰竭时，肺病理改变以肺泡毛细血管膜通透性增高和肺水肿为主，多数患者气道内分泌不多或没有脓性分泌物，为NPPV的治疗提供了相对有利的条件。

NPPV通过正压减轻肺内渗出和水肿，改善氧合，且呼吸机相关性肺炎和呼吸机相关性肺损伤的发生率较有创通气低。

随机前瞻对照研究［32-33］结果显示，尽管总病死率仍较高，但与有创通气相比，NPPV可以减少气管插管率，降低病死率，缩短入住ICU时间。

推荐意见：

对于免疫功能受损合并呼吸衰竭患者，建议早期首先试用NPPV，可以减少气管插管的使用和病死率［A级］。

因为此类患者总病死率较高，建议在ICU密切监护条件下使用。

（五）支气管哮喘急性严重发作

支气管哮喘（简称哮喘）急性严重发作的病理生理基础是气道黏膜严重充血、水肿，支气管平滑肌严重痉挛，可有支气管内广泛痰栓形成。

由于呼气流速受限，常导致严重的肺动态过度充气和内源性呼气末正压（PEEPi），是严重喘息的基础。

常规药物治疗的基础上，机械通气是挽救患者生命的重要措施，但气管插管本身可以刺激气道，导致气道痉挛加重等不良反应，因此，能否通过早期应用NPPV，减少气管插管，是临床上重要的问题。

开放的观察研究结果显示NPPV治疗可以改善血气状态，多数患者可以避免气管插管［33-34］。

小样本随机对照试验研究结果显示，NPPV可以改善气促症状，改善FEV1，降低住院率［36-37］。

NPPV治疗有助于肺功能改善的确切机制尚不清楚，可能与气道内正压直接机械性扩张气道、提高雾化吸入药物的效率和缓解呼吸机的疲劳等有关。

荟萃分析研究结果显示，NPPV可降低危重哮喘患者的住院率和改善肺功能［38］。

然而，现有RCT样本量较小，患者的病情均较轻；而纳入病情危重患者的研究均为回顾性研究，因此，在哮喘重症发作中NPPV的效果仍存在争议。

推荐意见：

NPPV在哮喘严重急性发作中应用存在争议，在没有禁忌证的前提下可以尝试应用［C级］。

在治疗过程中应用时给予雾化吸入支气管舒张剂等治疗。

如果NPPV治疗后无改善，应及时气管插管进行有创通气。

（六）NPPV辅助撤机

有创通气患者早日撤机，对减少人工气道和呼吸机相关的并发症（呼吸机相关性肺炎等）具有重要意义。

常规的撤机过程是从有创通气过渡到单纯氧疗。

NPPV作为过渡性或降低强度的辅助通气方法，可帮助实现提早撤机拔管并减少撤机失败率。

由于撤机拔管的指征并没有公认的统一标准，需要综合考虑患者的总体健康状况、意识状态、肺部感染情况、痰液清除能力、气道保护能力和呼吸功能等因素。

NPPV为辅助撤机提供了新的选择。

目前NPPV辅助撤机的方案有两种，一种是拔管后序贯使用NPPV（有创-无创序贯策略）［39］；另一种是拔管后常规氧疗。

当出现呼吸衰竭加重后再使用（NPPV补救策略）［40］。

目前的研究报道中，支持有创-无创序贯策略的依据较多。

而NPPV补救策略的研究结果显示不能降低再插管率，反而因为延误了插管时间而增加病死率［41］。

NPPV辅助撤机拔管的指征仍然缺乏统一的标准，受到多种因素的影响（如上述）。

对AECOPD患者的早期研究［39-44］并没有提出明确的指征，主要依据临床考虑可以进行T管撤机测试者。

对T管试验失败的患者采用拔管后序贯NPPV治疗的策略，结果显示可以缩短气管插管时间、住院ICU时间和总住院时间，减少医院获得性肺炎的发生率。

我国的多中心随机前瞻对照研究［45］结果显示，以肺部感染控制窗为切换点进行有创与无创序贯机械通气治疗策略，使有创通气时间明显缩短，住ICU时间减少，呼吸机相关性肺炎发生率明显下降，病死率降低。

此项研究同时提出了NPPV辅助撤机策略的应用指征：

（1）患者在COPD急性发作前生活基本可以自理；

（2）感染是AECOPD的原因；（3）经过治疗后肺部感染得到有效控制；（4）全身的一般状态比较好，意识清楚；（5）痰液不多和气道清除能力较好；（6）需要的通气参数：

吸入氧浓度＜40%，压力支持＜12cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa），同步间歇指令通气（SIMV）频率＜12次/min。

推荐意见：

建议在合适的病例中，可以应用NPPV辅助早期撤机拔管，尤其是在COPD并高碳酸性呼吸衰竭的患者［A级］。

此策略的应用需要掌握其应用指征，注意密切监护和做好再插管的准备。

在非COPD患者中，NPPV辅助撤机拔管策略的有效性依据尚不足［C级］，指征也不明确，不宜常规应用，尤其是不适合用于气管插管操作难度大的患者。

（七）辅助纤维支气管镜检查

对于基础功能差、呼吸困难或低氧血症等患者，纤维支气管镜检查过程可能导致严重的呼吸困难和呼吸衰竭加重，无法耐受检查。

NPPV作为临时辅助通气的方法，可帮助顺利完成纤维支气管镜检查。

对照和开放观察研究［46-48］结果显示，面罩CPAP可减少纤维支气管镜检查期间的低氧血症和检查后呼吸衰竭的风险。

然而，此类患者进行支气管镜检查仍然存在一定的风险，应该做好气管插管的准备。

推荐意见：

对于有呼吸困难、低氧血症和高碳酸血症的患者，NPPV辅助纤维支气管镜检查操作过程，可以改善低氧血症和降低气管插管风险［B级］，但应做好紧急气管插管的准备。

（八）手术后呼吸衰竭

胸部外科手术后肺部并发症（如肺部感染、肺不张和急性呼吸衰竭等）仍然是临床上常见的问题。

术后出现肺部感染并发症的原因和相关机制是多方面的，包括手术本身的创伤、麻醉过程、手术后肺部和胸壁的改变、伤口疼痛、气道分泌物增加、呼吸肌功能下降、痰液清除能力下降和并发感染等。

NPPV有可能通过压力支持作用改善胸肺顺应性和对气道、肺泡的机械性扩张作用，使肺气容积增加，而PEEP的应用有利于肺复张，增加呼气末肺容积并改善病变区气体的分布，从而增加有效肺泡通气量和通气/血流比值，防治术后呼吸衰竭。

针对胸部或胸腹部联合手术后呼吸衰竭的小样本的前瞻性干预研究结果显示，NPPV可使氧合功能改善，降低气管插管率［49-51］。

而且，术后NPPV治疗有较好的安全性。

然而，其他疾病手术后NPPV的研究数据不足，在需要胃肠减压的手术，如胃、食道的手术等，还存在影响吻合口愈合的可能。

推荐意见：

NPPV可防治手术后呼吸衰竭，在COPD或充血性心力衰竭患者行肺切除术后的作用尤为明显［B级］，但不建议用于上呼吸道、食道、胃和小肠术后的呼吸功能不全的患者。

（九）肺炎

肺部炎症渗出和实变可直接导致气体交换面积减少和通气/血流比例失调。

严重的肺炎也可合并急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS见下述）而导致呼吸困难和低氧血症。

当肺炎患者出现呼吸困难和低氧血症时，NPPV的治疗价值存在争论。

数项前瞻性随机试验结果存在差异［52-56］。

多数研究报道采用氧合指数在120～200mmHg之间，而患者一般状况比较好，没有紧急插管的指征作为NPPV的应用指征。

研究结果显示可以减少气管插管率，但多数的研究结果显示不能降低病死率。

对于COPD合并高碳酸血症的肺炎患者，NPPV的疗效优于其他肺炎患者。

然而，也有报道CPAP治疗增加不良事件风险，包括4例心跳呼吸骤停［56］。

在2003年严重呼吸综合征（SARS）流行期间，出现呼吸困难和低氧血症时，尝试应用了NPPV治疗（包括CPAP和BiPAP）［55］。

临床开放观察的研究结果显示，NPPV可以改善呼吸困难和低氧血症，使60%～70%的患者避免气管插管。

但由于缺乏对照研究，无法说明其在降低插管率和病死率方面的确切作用。

总体来说，NPPV治疗肺炎的有效性依据不足，失败率较高，可能延迟气管插管而导致病死率增加。

因此，临床上需要综合考虑NPPV治疗的利弊和疾病的进展情况。

认真选择特别适合NPPV治疗者，密切观察治疗后的反应和把握NPPV转为有创通气的时机，是临床实践中需要特别重视的问题。

推荐意见：

NPPV治疗肺炎导致的低氧血症的失败率较高，应用需要综合考虑患者的临床状况和疾病的进展等问题，权衡NPPV治疗的利弊。

对于合适的患者，可以在ICU中密切监护下实施NPPV治疗［C级］。

一旦NPPV治疗失败，应及时气管插管。

（十）ALI/ARDS

ALI/ARDS是临床各科常见的呼吸危重症，除控制原发病外，机械通气是最为重要的治疗手段。

能否通过NPPV实现早期辅助通气，降低气管插管和病死率是近年来研究的热点问题。

由于ALI/ARDS的病因多样性，病情严重程度不同，疾病的发展规律不同（好转、稳定或恶化），研究的结果也存在较大的差异。

随机对照和开放观察研究［56-59］结果显示，虽然在应用NPPV1h后ARDS患者的氧合功能明显改善，但并不能降低气管插管率、住院病死率和住ICU时间等。

休克、严重低氧血症、严重感染和代谢性酸中毒中ARDS患者NPPV治疗失败的独立预测指标。

从现有的应用经验和研究的结果来看，NPPV可能适合于“有选择病例”的ALI/ARDS的早期干预，因此不建议常规应用NPPV。

对符合以下条件者可试行治疗：

（1）患者清醒合作，病情相对稳定；

（2）无痰或痰液清除能力好；（3）无多器官功能衰竭；（4）简明急性生理学评分（SAPSⅡ）≤34；（5）NPPV治疗1～2h后PaO2/FiO2＞175mmHg；（6）基础疾病容易控制和可逆（如手术后，创伤等）。

特别注意，NPPV只是一种呼吸支持治疗，而不是病因治疗。

开始治疗有改善并不代表最终治疗的有效。

需要密切监测病情变化，一旦病情恶化并达到气管插管的指标则转为有创通气，避免延误气管插管。

推荐意见：

不建议常规应用NPPV治疗ALI/ARDS，但对于特别适合者可在密切监护下试行治疗［C级］。

如NPPV治疗1～2h后低氧血症不能改善或全身情况恶化，应及时气管插管有创通气。

（十一）胸壁畸形或神经肌肉疾病

胸壁畸形或神经肌肉疾病使呼吸动力不足和胸壁顺应性降低导致肺泡通气量下降和CO2潴留。

NPPV应用于此类疾病已经有数十年的历史，但主要的研究属于开放观察和回顾分析［60-61］，结果提示NPPV的应用可以改善动脉血气，减缓肺功能下降趋势，但仍然缺乏严谨的随机前瞻对照的研究。

应用的参考指征主要如下：

（1）有疲劳、晨起头痛、嗜睡、恶梦、遗尿、呼吸困难等症状；

（2）有肺心病体征；（3）气体交换指标：

白天PaCO2≥45mmHg或夜间SaO2下降（SaO2＜90%的持续时间超过5min或累计时间＞10%的总监测时间）；（4）急性呼吸衰竭恢复期但存在CO2潴留或因急性呼吸衰竭反复住院；（5）FVC＜50%预计值。

排痰能力低和吞咽功能障碍者，不宜应用NPPV。

推荐意见：

对于适合的病例，NPPV可改善胸壁畸形或神经肌肉疾病患者的动脉血气、生活质量并减缓肺功能下降趋势［C级］，但不适合咳嗽无力和吞咽功能异常者。

（十二）胸部创伤

胸部创伤导致的多发性肋骨骨折（连枷胸）和肺挫伤均可发生呼吸困难和低氧血症。

肺挫伤的治疗策略与肺损伤类似，而连枷胸可导致胸壁的稳定性下降，出现胸壁反常呼吸运动。

反常呼吸运动与胸膜腔的负压有关，呼吸困难导致呼吸努力增加，胸膜腔内负压越明显，反常呼吸运动则越严重。

气道内正压可以减轻吸气过程中的胸膜腔负压变化幅度，有利于减轻反常呼吸，维持胸壁的稳定。

2项RCT和2项病例对照研究结果证实了CPAP在无并发症的胸部创伤中的应用价值［62-65］，可改善气促症状与氧合功能，缩短住院时间，减少气管插管。

应用的指征：

予以足够的局部镇痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血症且没有其他并发症和无创通气禁忌证，应首选CPAP治疗。

治疗时需要注意肺创伤的其他并发症（如气胸等），建议开始治疗在ICU中监护下进行。

推荐意见：

胸部创伤的患者予以足够的局部镇痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血症且没有其他并发症和无创通气的禁忌证者，应选用NPPV治疗［B级］。

（十三）拒绝气管插管的呼吸衰竭

有创通气的使用需要综合分析利弊和征求家属或患者本人的同意。

部分患者或家属拒绝气管插管有创通气治疗。

此时，NPPV作为有创通气的替代治疗，其成功率与基础疾病类型、感染的情况、疾病的严重程度、患者的综合健康状况等多种因素有关。

文献报道成功率在20%～70%［66-68］，其中，与NPPV成功的相关因素有：

（1）患者基础PaCO2较高（而与基础PaO2和pH值无关）；

（2）基础疾病为充血性心力衰竭和COPD；（3）患者清醒且排痰能力较好。

推荐意见：

对于拒绝气管插管的