精编安全生产行政执法文书式样.docx
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精编安全生产行政执法文书式样
（精编）安全生产行政执法文书式样
安全生产行政执法文书式样（2016年版）
1立案审批表3
2现场检查方案错误！
未定义书签。
3现场检查记录错误！
未定义书签。
4现场处理措施决定书7
5责令限期整改指令书错误！
未定义书签。
6整改复查意见书错误！
未定义书签。
7行政强制审批表10
8查封扣押决定书12
9查封扣押（场所、设施、财物）清单13
10延长查封扣押期限决定书14
11查封扣押处理决定书15
12停止供电（供应民用爆炸物品）通知书16
13停止供电（供应民用爆炸物品）决定书17
14恢复供电（供应民用爆炸物品）通知书18
15询问通知书19
16询问笔录20
17勘验笔录22
18抽样取证凭证24
19先行登记保存证据审批表25
20先行登记保存证据通知书26
21先行登记保存证据处理审批表28
22先行登记保存证据处理决定书29
23鉴定委托书30
24行政处罚告知书31
25当事人陈述申辩笔录32
26行政处罚听证告知书34
27行政处罚听证会通知书35
28听证笔录36
29听证会报告书38
30案件处理呈批表39
31行政处罚集体讨论记录40
32行政（当场）处罚决定书（单位）41
33行政（当场）处罚决定书（个人）42
34行政处罚决定书（单位）43
35行政处罚决定书（个人）44
36缴纳罚款催告书45
37加处罚款决定书46
38延期（分期）缴纳罚款审批表47
39延期（分期）缴纳罚款批准书48
40文书送达回执49
41行政强制执行事先催告书50
42强制执行申请书51
43案件移送审批表52
44案件移送书53
45案件延期审批表54
46结案审批表55
47案卷（首页）56
48卷内目录57
1立案审批表
安全生产行政执法文书
立案审批表
（）安监立〔〕号
案由
案件来源时间
案件名称
当事人电话
法定代表人/负责人
当事人地址邮政编码
案件基本情况：
承办人意见：
承办人（签名）：
证号：
证号：
年月日
审核意见：
审核人（签名）：
年月日
审批意见：
审批人（签名）：
年月日
安全生产行政执法文书
现场检查方案
（XX）安监检查〔2017〕AJ021号
被检查单位
地址
联系人
）
所属行业
检查时间
行政执法人员
检查内容
检查方式
1.现场查看。
审核意见
审核人（签名）：
年月日
审批意见
审批人（签名）：
年月日
备注
安全生产行政执法文书
现场检查记录
（XX）安监检记〔〕号
被检查单位
地址
法定代表人（负责人）职务联系电话
检查场所
检查时间年月日时分至月日时分
我们是安全生产监督管理局行政执法人员、，证件号码为、，这是我们的证件（出示证件）。
现依法对你单位进行现场检查，请予以配合。
检查情况：
检查人员（签名）：
被检查单位现场负责人（签名）：
年月日
共页第页
续页
检查人员（签名）：
被检查单位现场负责人（签名）：
年月日
共页第页
4现场处理措施决定书
安全生产行政执法文书
现场处理措施决定书
（）安监现决〔〕号
：
本机关于年月日现场检查时，发现你单位有下列违法违规行为和事故隐患：
1．；
2．；
3．。
（此栏不够，可另附页）
以上存在的问题无法保证安全生产，依据
的规定，现作出如下现场处理决定：
1．；
2．；
3．。
（此栏不够，可另附页）
如果不服本决定，可以依法在60日内向人民政府或者申请行政复议，或者在6个月内依法向人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。
安全生产监管行政执法人员（签名）：
证号：
证号：
被检查单位负责人（签名）：
安全生产监督管理部门（印章）
年月日
本文书一式两份：
一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。
共页第页
安全生产行政执法文书
责令限期整改指令书
（XX）安监责改〔〕号
：
经查，你单位存在下列问题：
1．
2．
3．
4.
（此栏不够，可另附页）。
现责令你单位对上述第项问题于年月日前整改完毕，达到有关法律法规规章和标准规定的要求。
由此造成事故的，依法追究有关人员的责任。
整改期间，你单位应当采取措施，确保安全生产。
对安全生产违法行为，将依法予以行政处罚。
如果不服本指令，可以依法在60日内向申请行政复议，或者在6个月内依法向人民法院提起行政诉讼，但本指令不停止执行，法律另有规定的除外。
安全生产监管行政执法人员（签名）：
证号：
证号：
被检查单位负责人（签名）：
（印章）
年月日
本文书一式两份：
一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。
共页第页
安全生产行政执法文书
整改复查意见书
（）安监复查〔〕AJ号
：
本机关于年月日作出了
的决定[（万街）安监责改〔〕临（）号]，经对你单位整改情况进行复查，提出如下意见：
。
被复查单位负责人（签名）：
安全生产监管行政执法人员（签名）：
证号：
证号：
（印章）
年月日
本文书一式两份：
一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被复查单位。
7行政强制审批表
安全生产行政执法文书
行政强制审批表
（）安监强审〔〕号
案件名称
当事人
公民
姓名
性别
出生年月
联系电话
住址
法人或者其他组织
名称
法定代表人或者负责人
地址
联系电话
案件基本情况
报请审批的行政强制事项及其理由、依据、种类及期限等
承办人（签名）:
证号：
证号：
年 月 日
审核意见
审核人（签名）：
年 月 日
审批意见
审批人（签名）：
年 月 日
8查封扣押决定书
安全生产行政执法文书
查封扣押决定书
（）安监查扣〔〕号
：
本机关在现场检查时，发现你（单位）（现场）存在下列问题：
以上存在的问题无法保障安全生产，依据，决定采取以下行政强制措施：
实施以上行政强制措施的期限自年月日至年月日。
查封扣押清单见附件。
如果不服本决定，可以依法在60日内向人民政府或者申请行政复议，或者在6个月内依法向人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。
附件：
《查封扣押（场所、设施、财物）清单》第号
安全生产监督管理部门（印章）
年月日
本文书一式两份：
一份由安全生产监督管理部门备案，一份交当事人。
9查封扣押（场所、设施、财物）清单
查封扣押（场所、设施、财物）清单
第号
编号
名称
规格（型号）或者地址
单位
数量或者面积
备注
（此页不够，可另附页）
当事人（签名或者盖章）：
年月日
安全生产监管行政执法人员（签名）：
证号：
年月日
证号：
年月日
本文书一式两份：
一份由安全生产监督管理部门备案，一份交当事人。
10延长查封扣押期限决定书
安全生产行政执法文书
延长查封扣押期限决定书
（）安监查扣延期〔〕号
：
本机关于年月日根据《查封扣押决定书》［（）安监查扣〔〕号］对你（单位）的作出了的行政强制措施。
因，依据《中华人民共和国行政强制法》第二十五条的规定，决定将以上行政强制措施的期限延长至 年 月 日。
附件：
《查封扣押（场所、设施、财物）清单》第 号
如果不服本决定，可以依法在60日内向 人民政府或者 申请行政复议，或者在6个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。
安全生产监督管理部门（印章）
年月日
本文书一式两份：
一份由安全生产监督管理部门备案，一份交当事人。
11查封扣押处理决定书
安全生产行政执法文书
查封扣押处理决定书
（）安监查扣处〔〕号
：
本机关于 年 月 日根据《查封扣押决定书》［（ ）安监查扣〔 〕 号］，对你（单位）的作出了
的行政强制措施。
依据的规定，现作出以下处理决定：
。
如果不服本决定，可以依法在60日内向 人民政府或者 申请行政复议，或者在6个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。
安全生产监督管理部门（印章）
年月日
本文书一式两份：
一份由安全生产监督管理部门备案，一份交当事人。
12停止供电（供应民用爆炸物品）通知书
安全生产行政执法文书
停止供电（供应民用爆炸物品）通知书
（）安监停供通〔〕号
：
因存在重大生产安全事故隐患，本机关于年月日依法对该单位作出了的决定，该单位未执行以上决定，没有及时消除事故隐患，存在发生生产安全事故现实危险。
为保障安全生产，依据《中华人民共和国安全生产法》第六十七条第一款的规定，本机关决定对该单位采取措施，强制其履行决定。
请你单位于年月日时分对该单位，请给予配合。
该单位依法履行行政决定、采取相应措施消除事故隐患的，本机关将及时通知你单位解除有关措施。
安全生产监督管理部门（印章）
年月日
本文书一式两份：
一份由安全生产监督管理部门备案，一份交相关单位。
13停止供电（供应民用爆炸物品）决定书
安全生产行政执法文书
停止供电（供应民用爆炸物品）决定书
（）安监停供决〔〕号
:
因你单位存在重大生产安全事故隐患，本机关于年月日依法对你单位作出了的决定，你单位未执行以上决定，没有及时消除事故隐患，存在发生生产安全事故现实危险。
为保障安全生产，依据《中华人民共和国安全生产法》第六十七条第一款的规定，本机关决定自年月日时分起，对你单位采取措施，强制你单位履行决定。
你单位依法履行行政决定、采取相应措施消除事故隐患的，本机关将及时通知有关单位解除上述有关措施。
如果不服本决定，可以依法在60日内向人民政府或者申请行政复议，或者在6个月内依法向人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。
安全生产监督管理部门（印章）
年月日
本文书一式两份：
一份由安全生产监督管理部门备案，一份交相关单位。
14恢复供电（供应民用爆炸物品）通知书
安全生产行政执法文书
恢复供电（供应民用爆炸物品）通知书
（）安监恢复通〔〕号
：
本机关于 年 月 日依法对作出了停止 的措施，该单位已于 年 月 日依法履行了相关行政决定、采取相应措施消除事故隐患，依据《中华人民共和国安全生产法》第六十七条第二款的规定，本机关决定对该单位解除措施。
请你单位于年月日时分对该单位给予恢复，请给予配合。
安全生产监督管理部门（印章）
年月日
本文书一式两份：
一份由安全生产监督管理部门备案，一份交相关单位。
15询问通知书
安全生产行政执法文书
询问通知书
（）安监询〔〕号
：
因，请你（单位）于年月日时到接受询问调查，来时请携带下列证件材料（见打√处）：
□身份证
□营业执照
□法定代表人身份证明或者委托书
□
如无法按时前来，请及时联系。
安全生产监督管理部门地址：
联系人：
联系电话：
安全生产监督管理部门（印章）
年月日
本文书一式两份：
一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被询问人。
16询问笔录
安全生产行政执法文书
询问笔录
询问时间年月日时分至月日时分第次询问
询问地点
被询问人姓名性别年龄身份证号
工作单位职务
住址电话
询问人单位及职务
记录人单位及职务
在场人
我们是安全生产监督管理局的行政执法人员、，证件号码为、，这是我们的证件（出示证件）。
我们依法就
的有关问题向您了解情况，您有如实回答问题的义务，也有陈述、申辩和申请回避的权利。
您听清楚了吗？
询问记录：
询问人（签名）：
记录人（签名）：
被询问人（签名）：
年月日
共页第页
续页
询问人（签名）：
记录人（签名）：
被询问人（签名）：
年月日
共页第页
17勘验笔录
安全生产行政执法文书
勘验笔录
（）安监勘〔〕号
勘验时间年月日时分至月日时分
勘验场所天气情况
勘验人单位及职务
勘验人单位及职务
当事人单位及职务
当事人单位及职务
被邀请人单位及职务
记录人单位及职务
我们是安全生产监督管理局的行政执法人员、，证件号码为、，这是我们的证件（出示证件）。
现依法进行勘验检查，请予以配合。
勘验情况：
勘验人（签名）：
勘验人（签名）：
当事人（签名）：
联系方式：
当事人（签名）：
联系方式：
被邀请人（签名）：
记录人（签名）：
本页填写不下的内容或者需绘制勘验图的，可另附页。
共页第页
续页
勘验人（签名）：
勘验人（签名）：
当事人（签名）：
联系方式：
当事人（签名）：
联系方式：
被邀请人（签名）：
记录人（签名）：
本页填写不下的内容或者需绘制勘验图的，可另附页。
共页第页
18抽样取证凭证
安全生产行政执法文书
抽样取证凭证
（）安监抽〔〕号
被抽样取证人（单位）现场负责人
地址联系电话邮编
抽样取证时间年月日时分至月日时分
抽样地点
依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，对你（单位）的下列物品进行抽样取证。
序号
证据物品名称
规格及批号
数量
现场负责人（签名）：
安全生产监管行政执法人员（签名）：
证号：
证号：
安全生产监督管理部门（印章）
年月日
本文书一式两份：
一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被取证人（单位）。
19先行登记保存证据审批表
安全生产行政执法文书
先行登记保存证据审批表
（）安监先保审〔〕号
案件名称：
当事人
及基本情况
案件基本情况
证据名称及数量
提请理由及依据
保存方式
承办人意见：
承办人（签名）：
年月日
承办机构意见：
承办机构负责人（签名）：
年月日
审核意见：
审核人（签名）：
年月日
审批意见：
审批人（签名）：
年月日
20先行登记保存证据通知书
安全生产行政执法文书
先行登记保存证据通知书
（）安监先保通〔〕号
：
你（单位）涉嫌 行为。
为确保调查取证工作，依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本机关决定对你（单位）的有关证据（证据名称、数量等详见附后清单）采取先行登记保存措施。
注意事项：
1.对先行登记保存的证据，本机关将在七日内依法作出处理决定。
请你（单位）于 年 月 日到
接受对先行登记保存证据的处理决定。
2.对就地先行登记保存的证据，在本机关作出处理决定前，你（单位）负有妥善保管的义务，不得有短缺、灭失、损毁或者擅自移动等改变证据物品的任何行为。
3.请核对证据清单后，签字确认。
安全生产监督管理部门（印章）
年月日
被通知人或者被通知单位负责人（签名）：
本文书一式两份：
一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被取证人（单位）。
先行登记保存证据清单
序号
证据名称
规格型号
产地
成色
（品级）
单位
价格
数量
备注
上述物品经核无误。
被通知人或者被通知单位负责人（签名）：
承办人（签名）：
承办人（签名）：
年月日
21先行登记保存证据处理审批表
安全生产行政执法文书
先行登记保存证据处理审批表
（）安监先保处审〔〕号
案件名称：
当事人
及基本情况
案件基本情况
证据名称及数量
提请理由及依据
承办人意见：
承办人（签名）：
年月日
承办机构意见：
承办机构负责人（签名）：
年月日
审核意见：
审核人（签名）：
年月日
审批意见：
审批人（签名）：
年月日
22先行登记保存证据处理决定书
安全生产行政执法文书
先行登记保存证据处理决定书
（）安监先保处〔〕号
：
本机关于年月日对你（单位）的
等物品进行了先行登记保存[文号：
（）安监先保通〔〕号]。
现依法对上述物品作出如下处理决定：
如果不服本决定，可以依法在60日内向人民政府或者申请行政复议，或者在6个月内依法向人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。
安全生产监督管理部门（印章）
年月日
本文书一式两份：
一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被取证人（单位）。
23鉴定委托书
安全生产行政执法文书
鉴定委托书
（）安监鉴〔〕号
：
因调查有关安全生产违法案件的需要，本行政机关现委托你单位对下列物品进行鉴定。
物品名称
规格型号
数量
备注
鉴定要求：
请于年月日前向本行政机关提交鉴定结果。
联系人：
联系电话：
安全生产监督管理部门（印章）
年月日
注：
鉴定结果请提出具体鉴定报告书，并由鉴定人员签名或者盖章，加盖鉴定机构印章。
24行政处罚告知书
安全生产行政执法文书
行政处罚告知书
（）安监罚告〔〕号
：
现查明，你（单位）存在下列行为：
以上事实主要证据如下：
以上行为违反了
的规定，依据的规定，拟对你（单位）作出的行政处罚。
如对上述处罚有异议，根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条和第三十二条的规定，你（单位）有权在收到本告知书之日起3日内向安全生产监督管理部门进行陈述和申辩，逾期不提出申请的，视为放弃上述权利。
安全生产监督管理部门地址：
联系人：
联系电话：
邮政编码：
安全生产监督管理部门（印章）
年月日
本文书一式两份：
一份由安全生产监督管理部门备案，一份交拟处罚当事人。
25当事人陈述申辩笔录
安全生产行政执法文书
当事人陈述申辩笔录
时间年月日时分至月日时分
地点
陈述申辩人性别职务
工作单位电话
联系地址邮编
承办人记录人
我们是安全生产监督管理局的行政执法人员、，证件号码为、，这是我们的证件（出示证件）。
现对
一案听取你（单位）的陈述申辩。
陈述申辩记录:
陈述申辩人（签名）：
承办人（签名）：
记录人（签名）：
年月日
共页第页
续页
陈述申辩人（签名）：
承办人（签字）：
记录人（签字）：
年月日
本页不够，可另附页。
共页第页
26行政处罚听证告知书
安全生产行政执法文书
行政处罚听证告知书
（）安监听告〔〕号
：
现查明，你（单位）存在下列行为：
以上事实主要证据如下：
以上行为违反了
的规定，依据的规定，拟对你（单位）作出的行政处罚。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条的规定，你（单位）有要求举行听证的权利。
如你（单位）要求举行听证，请在接到本告知书之日起3日内向安全生产监督管理部门提出书面听证申请。
逾期不提出申请的，视为放弃听证权利。
特此告知。
安全生产监督管理部门地址：
联系人：
联系电话：
邮政编码：
安全生产监督管理部门（印章）
年月日
本文书一式两份：
一份由安全生产监督管理部门备案，一份交拟处罚当事人。
27行政处罚听证会通知书
安全生产行政执法文书
行政处罚听证会通知书
（）安监听通〔〕号
：
根据你（单位）申请，关于一案，现定于年月日时分在（公开、不公开）举行听证会议，请准时出席。
听证主持人姓名职务
听证员姓名职务
听证员姓名职务
书记员姓名职务
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条的规定，你（单位）可以申请听证主持人回避。
注意事项：
1.请事先准备相关证据，通知证人和委托代理人准时参加。
2.委托代理人参加听证的，应当在听证会前向本机关提交授权委托书等有关证明。
3.申请延期举行的，应当在举行听证会前向本机关提出，由本机关决定是否延期。
4.不按时参加听证会且未事先说明理由的，视为放弃听证权利。
特此通知。
安全生产监督管理部门（印章）
年月日
安全生产监督管理部门地址：
邮政编码：
联系人：
联系电话：
本文书一式两份：
一份由安全生产监督管理部门备案，一份交申请听证人。
28听证笔录
安全生产行政执法文书
听证笔录
案件名称
主持听证机关地点
听证时间年月日时分至年月日时分
主持人听证员书记员
调查人员证号调查人员证号
申请听证人（个人）姓名性别年龄工作单位（职务）
申请听证人（单位）名称
法定代表人/负责人性别年龄职务
委托代理人性别年龄工作单位（职务）
委托代理人性别年龄工作单位（职务）
第三人
其他参与人员
听证记录：
申请听证人或者其委托代理人（签名）：
主持人（签名）：
听证员（签名）：
书记员（签名）
升级会员 