医院质量控制和绩效管理方案59页.docx
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医院质量控制和绩效管理方案59页
平舆县人民医院
医院质量控制和绩效管理方案（征求意见稿）
为落实我院2015年工作计划，加强质量管理，进一步完善质量管理控制体系，提高服务能力和服务水平，确保医院全面质量与安全，特制定本方案。
一、质量控制目标
大力推行改革创新，实施精细化管理，以“二级综合医院评审”为载体，落实核心制度与操作规范，完成河南省卫生厅“十大指标”目标管理责任制、“三好一满意”活动暨优质护理服务工作指标，结合持续改进的管理理念，以最大程度地满足患者需求为目的，建立任务明确、责任到人、科学合理的奖惩机制，完善质量保证体系，使我院的质量管理达到患者满意、社会认可、全面质量持续提高。
二、质量控制指标依据
1、卫生部“二级综合医院评审标准（2012年版）”。
2、河南省卫生厅“十大指标”目标管理责任制、“三好一满意”活动暨优质护理服务工作综合考核标准。
3、医院2015年工作计划。
三、质量控制组织
构建大质量管理体系，实行医院质量与安全管理委员会、职能部门和科室质量与安全管理小组三级质控。
1、医院质量与安全管理委员会：
履行院长为医院质量管理第一责任人的管理职责，负责制定医院质量与安全管理方案并组织落实。
日常工作由质管部负责，统筹、协调安排全院质量管理工作。
2、职能部门：
各职能部门制定各部门质量管理考评细则及考评标准，定期进行督导、检查。
每周至少下科室检查一次，每2周汇总检查结果，每季度对本部门质量持续改进进行总结分析。
各职能部门及负责人如下：
院办：
叶科军医务部：
徐银领
护理部：
牛春平药剂科：
胡耀中
院感科：
董梅勤人力资源部：
孔国旗
预防保健科：
田继敏医保农合办：
张宁
设备科：
刘小峰总务科：
钱路
财务科：
郭运星投诉科：
夏广勇
监察室：
盛祥宣传科：
赵勇
医技部门：
周森
3、科室质量与安全管理小组：
科室内由科内质量与安全管理小组制定考评细则及考评标准，定期进行检查并持续改进。
鼓励科室将考评结果和绩效挂钩。
四、质量考核单元分组
对照医院质量管理标准，根据科室功能、任务、性质的不同，为有效进行绩效管理，对全院各科室进行分组。
1、外科病区组:
普外科、骨外科、泌尿外科、胸外科、神经外科、妇科、产科、耳鼻喉科、眼科、肛肠科、口腔科、皮肤科；2、内科病区组：
呼吸消化科、中医内科、内分泌肾病科、神经内科一、神经内科二、干部病区、心血管内科、血液肿瘤科、感染性疾病科、儿一科、儿二科；3、重点部门组：
手术室、、、血液透析科、供血库、腔镜室、病理科；4、医技组：
检验科、功能科、放射科、室、磁共振室。
其余科室暂按医院原核算方案执行。
5、各职能部门质量指标的权重分配
满分以1000分计算，依据各职能部门具体分工不同，分别分配不同的分值，具体如下：
内外科组
手术室
、
血液透析
供血库、病理科
腔镜室
医技组
医疗
350
330
350
350
500
450
500
护理
150
150
150
150
0
0
0
药剂
100
50
100
30
30
40
20
院感
60
100
80
100
60
60
60
设备
20
100
40
80
80
100
100
院办
20
20
20
20
50
50
40
医保农合
50
0
30
20
0
0
0
预防保健
20
0
20
20
0
0
20
投诉
50
50
50
50
50
50
50
人力资源
20
20
20
20
30
30
20
财务
80
100
80
100
100
120
100
总务
20
20
20
20
20
20
20
监察
40
40
20
20
60
60
50
质管部
20
20
20
20
20
20
20
六、质量考评办法
1、职能部门制定具体的考核计划，每月按照考核标准，完成对各科室考核。
2、对考核中发现的问题直接反馈给相关科室领导或个人，由科主任或护士长与考评成员核实并签字。
3、职能部门每月5日前将上月考评结果报质管部，由质管部审核、排名、公示。
4、质管部对各职能部门的考评结果有审核权。
5、每季度进行一次质量分析，以《质量管理简报》的形式全院通报。
七、考核结果使用
1、绩效工资（相当科室原奖金）按原核算办法，考评结果与绩效工资挂钩。
2、绩效工资核算分两步：
1、科室实得绩效工资按考评得分比例进行计算；2、同组的科室所扣除绩效工资的总和进行二次分配，以同组科室平均分为基准，平均分以上的科室参与二次分配，分配公式如下：
A科二次分配金额＝同组科室所扣绩效工资总额/同组科室平均分以上分数总和×A科平均分以上分数。
3、对于重点部门单设考核标准，根据工作性质制定考核基线分，超过基线10%奖励绩效工资5%，超过基线20%及以上奖励绩效工资10%。
4、临床、医技科室以2014年度的每月平均工作量（临床科室按出院病人数、医技科室按检查人数、麻醉科按麻醉例数统计）为基数，每高出1%奖绩效工资1%，每降低1%扣绩效工资1%。
5、年终根据总得分，以每组科室数按一定比例，评出全面质量管理先进科室，全院表彰奖励。
十、主要措施
（一）建立并完善质量控制制度
1、全面质量分析制度：
针对工作质量完成情况、各项统计数据进行分析，并进行同期对比或目标对比，并对目前存在的主要难点问题进行分析总结，查找原因，采取干预和改进措施。
质管部负责医院全面质量的分析评价及持续改进，各职能部门负责各部门的质量分析评价及持续改进。
2、质量检查制度：
各职能部门应依据各自质量考核标准制定质量检查表并组织实施。
3、质量控制会议制度：
医院质量控制分析会每半年召开一次，由院长或主管院长主持，院中层以上干部参加，以质量控制标准为准绳，分析处理质量问题。
（二）规范质量考评记录
1、严格按照质量考评表项目进行记录，如实将考核结果填写在考评表中。
2、记录内容要完整，考评人员应在考评表上签名。
3、考评表应填写清楚，备注栏内注明扣分原因。
（三）评价与反馈
1、效果评价:
定期对全面质量运行情况进行评价，每月对质量重点指标进行统计，根据完成情况进行综合评价，及时发现问题，找出调整、改进方法，达到质量的动态控制、持续改进。
2、信息反馈:
职能部门对检查中发现的问题与相关科室及时通报、沟通，帮助其改正,每月完成科室质量指标统计，及时反馈给质管部。
（四）检查考评完成并不意味着质控结束，跟踪督导落实同样也是质量管理控制的重要环节，因此应加强对检查考核后整改措施的落实情况加以跟踪验证。
1、在检查中发现的问题，短期内能落实整改的，必须在限定时间内整改到位，相应职能部门负责验证，结果报质管部；对于不能按期完成的整改措施，职能部门应向质管部提出延期申请，经主管院长批准同意后，落实修订整改措施。
2、涉及到多个部门协作方能完成的整改措施，由相关科室提出书面方案，由质管部协调解决。
附件：
1、临床内科考核指标及考核办法
2、临床外科考核指标及考核办法
3、医技科室考核指标及考核办法
4、手术室考核指标及考核办法
5、考核指标及考核办法
6、血液透析科考核指标及考核办法
7、供血库、病理科考核指标及考核办法
8、腔镜室考核指标及考核办法
1、临床内科考核指标及考核办法
项目和分值
考核指标
考核办法
±分
考核部门
一服务效率指标（100分）
月收住患者同比增长率
每增长1%加1分，最高加20分。
每减少1%扣1分，最少减20分。
医
务
部
病床使用率≤90%
各类统计指标有一项未达标扣10分
平均住院天数≤去年本科平均住院日
病床周转次数≥28次/年
出院病人数
达到平均值得20分，多1人加1分，最高加20分。
少1人减1分，扣完为止。
二服务质量指标
（800分）
80
检查基本医疗规章制度执行情况，包括交接班制度、疑难、危重、死亡病历讨论制度，院内外申请会诊制度，三级査房制度，诊疗知情告知制度，输血前告知制度等各项规章制度。
发现各类制度中一条不执行、不落实或记录不规范、不真实扣10分
医
务
部
50
病历书写按《病历书写细则》要求客观、真实、准确、及时、完整、规范。
每发现1处不符合要求扣5分
20
按要求参加医院组织的学习、培训及会议
无故不参加一人次扣10分。
医务人员三基考试合格率100%
每下降10%扣10分
50
投诉次数
每发生一例经核实负有责任的扣20分
投诉科
医疗医疗纠纷、事故发生次数
每发生1例扣50分
20
严格执行重大医疗纠纷和医疗安全上报制度，并在24小时内补充书面上报材料
重大医疗责任未及时上报一例扣5分，24小时内未补充书面材料扣10分
质
管部
100
入出院诊断符合率≥90%
各类统计指标有一次未达标扣10分
医
务
部
急危重患者抢救成功率≥80%
甲级病案率≥90%
治愈率≥90%
临床路径入组率、完成率符合要求
未达到要求比率扣5分
超过30天及时上报
每发现1例扣5分
100
处方合格率≥90%
各类统计指标有一次未达标扣10分
药
剂
科
麻醉药品处方合格率100%
基本药物使用率达60%以上
合理用药，按要求达到规定指标。
每发现一处不符合要求扣5分。
50
入院48小时登记情况
每超过1天扣1分
医保
农合
转诊率不得超过10%
每超过1%个扣10分
130
基础护理合格率≥90%
各类统计指标有一项未达标扣10分。
护
理
部
危重患者护理合格率≥85%
健康教育患者知晓率≥90%
护理文书书写合格率≥95%
技术操作合格率≥95%
各种登记书写质量标准值95分
规章制度执行标准值95分
急救物品完好率100%
护理服务满意度≥95%
20
按要求参加医院组织的学习、培训及会议
无故不参加一人次扣10分。
医务护理人员三基考试合格率100%
每下降10%扣10分。
60
一次性医疗用品合格，无破损，无过期
发现破损过期的一次性用品每件扣5分。
院
感
科
院内感染及时上报
漏报一例扣5分。
消毒灭菌合格率100%
达不到标准扣5分
院感标本有样必采，送检时间≤48小时
发现未采样扣5分送检超时间扣5分
院感质控检查≥95分
每低1分扣5分。
清洁手术感染率≤1.5%
每超过0.1%扣5分
积极开展新技术、新项目（年度考核）
新技术开展一项（经医院确认）加50分，科研立项加100分。
医务护理
发表论文
省级每篇加10分，国家级加20分，核心期刊加30分。
人力资源部
20
遵守院规院纪，执行岗位职责。
遵守医院规章制度，不串岗、脱岗，工作时间不干私活。
未按规定执行扣10分/次。
20
医疗仪器设备完好
一项不符合要求扣5分
设
备
科
大型仪器设备使用符合要求，使用完毕做好保养工作，并都有书面记录。
做不到每台设备扣5分
10
10
科室环境管理
科室环境管理混乱，卫生差扣10分。
院
办
传达上级会议精神
未及时传达上级有关文件或会议精神扣10分。
40
患者及家属对科室满意度≥95%
每月进行一次满意度调查，每低1%扣10分。
监察室
挂牌服务，着装上岗，文明行医，文明用语，不与患者争吵，不推诿患者
随机抽查仪容、语言、行为不符合标准的每人次扣5分。
不以医谋私，无索贿受贿收受红包行为
索贿受贿行为并经核查属实的每人次扣10分。
20
传染病及时上报，死亡患者及时上报且死亡登记卡填写完整
发现1例漏报扣10分，信息不全扣3分
预防保健科
20
消防器材功能良好，人人会使用消防栓、灭火器，定期进行消防演练
随机抽查，无按规定演练扣5分，不会使用灭火器材扣2分。
总务科
报道好人好事包括拒收红包、收到感谢信、收到锦旗
1例奖励10分
宣传科
三经济效益指标80分
卫生材料支出占科室医疗收入的比例达标
每增长1%扣5分，
每减少1%加5分。
财
务
科
药品收入占业务收入的比例达标
出院患者人均费用达标
每增加1%扣5分，每减少1%加5分。
考核结果
2、临床外科考核指标及考核办法
项目和分值
考核指标
考核办法
±分
考核部门
一服务效率指标（100分）
20
月收住患者同比增长率
每增长1%加1分，最高加20分。
每减少1%扣1分，最多减20分。
医
务
部
30
病床使用率≤90%
各类统计指标有一次未达标扣10分
平均住院天数≤去年本科平均住院日
病床周转次数≥28次/年
20
出院病人数
达到平均值得20分，多1人加1分，最高加20分。
少1人减1分，扣完为止。
30
手术例数
达到平均值得20分，增加一台加5分，减少一台减5分，扣完为止。
二服务质量指标
（800分）
80
检查基本医疗规章制度执行情况，包括交接班制度、疑难、危重、重大手术和死亡病历讨论制度，手术审批制度，非计划手术上报制度，院内外申请会诊制度，三级査房制度，诊疗知情告知制度，输血前告知制度等各项规章制度。
发现各类制度中一条不执行、不落实或记录不规范、不真实扣10分
医
务
部
50
病历书写按《病历书写细则》要求客观、真实、准确、及时、完整、规范。
每发现1处不符合要求扣5分
20
按要求参加医院组织的学习、培训及会议
无故不参加一人次扣10分。
医务人员三基考试合格率100%
每下降10%扣10分
50
投诉次数
每发生一例经核实负有责任的扣20分
投诉科
医疗医疗纠纷、事故发生次数
每发生1例扣50分
20
严格执行重大医疗纠纷和医疗安全上报制度，并在24小时内补充书面上报材料
重大医疗责任未及时上报一例扣5分，24小时内未补充书面材料扣10分
质管部
100
入出院诊断符合率≥90%
各类统计指标有一次未达标扣10分
医
务
部
急危重患者抢救成功率≥80%
甲级病案率≥90%
治愈率≥90%
临床路径入组率、完成率符合要求
未达到要求比率扣5分
超过30天及时上报
每发现1例扣5分
100
处方合格率≥90%
各类统计指标有一次未达标扣10分
药
剂
科
麻醉药品处方合格率100%
基本药物使用率达60%以上
合理用药，按要求达到规定指标。
每发现一处不符合要求扣5分。
50
入院48小时登记情况
每超过1天扣1分
医保
农合
转诊率不得超过10%
每超过1%个扣10分
130
基础护理合格率≥90%
各类统计指标有一项未达标扣10分。
护
理
部
危重患者护理合格率≥85%
健康教育患者知晓率≥90%
护理文书书写合格率≥95%
技术操作合格率≥95%
各种登记书写质量标准值95分
规章制度执行标准值95分
急救物品完好率100%
护理服务满意度≥95%
20
按要求参加医院组织的学习、培训及会议
无故不参加一人次扣10分。
医务护理人员三基考试合格率100%
每下降10%扣10分。
60
一次性医疗用品合格，无破损，无过期
发现破损过期的一次性用品每件扣5分。
院
感
科
院内感染及时上报
漏报一例扣5分。
消毒灭菌合格率100%
达不到标准扣5分
院感标本有样必采，送检时间≤48小时
发现未采样扣5分送检超时间扣5分
院感质控检查≥95分
每低1分扣5分。
清洁手术感染率≤1.5%
每超过0.1%扣5分
积极开展新技术、新项目（年度考核）
新技术开展一项（经医院确认）加50分，科研立项加100分。
医务护理
发表论文
省级每篇加10分，国家级加20分，核心期刊加30分。
人力资源部
20
遵守院规院纪，执行岗位职责。
遵守医院规章制度，不串岗、脱岗，工作时间不干私活。
未按规定执行扣10分/次。
20
医疗仪器设备完好
一项不符合要求扣5分
设
备
科
大型仪器设备使用符合要求，使用完毕做好保养工作，并都有书面记录。
做不到每台设备扣5分
10
10
科室环境管理
科室环境管理混乱，卫生差扣10分。
院
办
传达上级会议精神
未及时传达上级有关文件或会议精神扣10分。
40
患者及家属对科室满意度≥95%
每月进行一次满意度调查，每低1%扣10分。
监察室
挂牌服务，着装上岗，文明行医，文明用语，不与患者争吵，不推诿患者
随机抽查仪容、语言、行为不符合标准的每人次扣5分。
不以医谋私，无索贿受贿收受红包行为
索贿受贿行为并经核查属实的每人次扣10分。
20
传染病及时上报，死亡患者及时上报且死亡登记卡填写完整
发现1例漏报扣10分，信息不全扣3分
预防保健科
20
消防器材功能良好，人人会使用消防栓、灭火器，定期进行消防演练
随机抽查，无按规定演练扣5分，不会使用灭火器材扣2分。
总务科
报道好人好事包括拒收红包、收到感谢信、收到锦旗
1例奖励10分
宣传科
三经济效益指标80分
卫生材料支出占科室医疗收入的比例达标
每增长1%扣5分，
每减少1%加5分。
财
务
科
药品收入占业务收入的比例达标
出院患者人均费用达标
每增加1%扣5分，每减少1%加5分。
考核结果
3、医技科室考核指标及考核办法
项目和分值
考核指标
考核办法
±分
考核
部门
一服务效率指标（200分）
50
能够提供24小时急诊检查，检验服务，急诊检查报告及时，能够做到一般项目≤30分钟，其他项目≤2小时，大型设备检查报告＜24小时。
各类指标有一次未达标扣10分。
医技
部门
100
收入与往年同期比
每增加1%奖5分，每减少1%减5分
50
检查人数与往年同期比
每增加1人奖1分，每减少1人减1分
二服务质量指标（700分）
医技制度（100分）
建立集体阅片和疑难病例讨论制度。
发现各类制度中一条不执行不落实扣10分。
医技
部门
建立影像诊断追踪随访制度，安排专人负责追踪随访工作。
专业人员、实验室、仪器设备、标本试剂、质量管理、报告发放等方面的管理制度健全，各种记录完整。
医技质控（100分）
建立质量管理组织工作制度，科室质量控制会议每月召开一次，明确各类检查质量评价标准。
建立并执行质量控制流程，确保各类检查质量。
普通×线甲片率≥70%，
、、、甲片率≥95%，
废片率≤3%。
缺管理组织扣10分，
无质量管理制度扣10分，
质控会议每缺1次扣1分，
缺1种质量评价标准扣10分，
缺1类质量控制流程扣10分，
甲片率低于标准扣10分，废片率超过标准扣10分。
医技
部门
检验科成立质量管理小组，科主任是第一责任人，建立室内质量控制标准操作程序和室内、室间管理程序；每月有分析和持续改进措施，室内质控结果和检测精密度在质控范围内方可发出检测报告，病房建立检验前质量保证体系，包括患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收程序。
落实危急值报告制度。
无质量管理小组扣10分，科主任没有履行第一责任人职责扣10分，
无室内质量控制标准操作程序或室内空间管理程序扣10分，
无总结分析及纠正措施扣10分，
无病房留取送检标本注意事项扣10分。
医技报告（70分）
建立影像诊断报告率审核制度，诊断报告做到双签（非正常工作时间除外）诊断性报告由医师签发。
缺制度扣10分，
未按规定双签或非执业医师签发的发现一份扣10分。
医技
部门
诊断报告字迹清晰，用词准确，符合专业格式，检验报告单书写规范，报告及时。
一张报告单书写不规范扣5分。
业务学习及新业务新技术开展（30分）
按要求参加医院组织的学习、培训
无故不参加医院组织的学习一人次扣10分。
医技
部门
积极开展新技术、新项目
新技术开展一项（经医院确认）加50分，科研立项加100分。
药剂管理（20分）
高危药品、急救药品管理合理，试剂在有效期内
发现1处不合理扣5分
药剂科
设备管理（100分）
万元以上医疗仪器设备完好率≥98%
检查一项不符合要求扣10分。
设
备
科
大型仪器设备使用符合要求，使用完毕做好保养工作，并都有书面记录。
做不到每台设备扣10分
50
患者对医护人员服务态度0投诉
患者投诉一次扣10分
投诉科
医疗医疗纠纷、事故发生次数
每发生1例扣50分
20
严格执行重大医疗纠纷和医疗不良安全上报制度，并在24小时内补充书面上报材料
重大医疗责任未及时上报一例扣5分，24小时内未补充书面材料扣10分
质管部
60
一次性医疗用品合格，无破损，无过期
发现破损过期的一次性用品每件扣5分。
院感科
院内感染及时上报
漏报一例扣5分。
消毒灭菌合格率100%
达不到标准扣5分
院感标本有样必采，送检时间≤48小时
发现未采样扣5分送检超时间扣5分
院感质控检查≥95分
每低1分扣5分。
发表论文
省级每篇加10分，国家级加20分，核心期刊加30分。
人力资源部
20
遵守院规院纪，执行岗位职责。
遵守医院规章制度，不串岗、脱岗，工作时间不干私活。
未按规定执行扣10分/次。
40
科室环境管理
科室环境管理混乱，卫生差扣10分。
院办
传达上级会议精神
未及时传达上级有关文件或会议精神扣10分。
50
患者及家属对科室满意度≥90%
每月进行一次满意度调查，每低1%扣10分。
监察室
挂牌服务，着装上岗，文明行医，文明用语，不与患者争吵，不推诿患者
随机抽查仪容、语言、行为不符合标准的每人次扣5分。
不以医谋私，无索贿受贿收受红包行为
索贿受贿行为并经核查属实的每人次扣10分。
20
传染病及时上报，且传染病登记卡填写完整
发现1例漏报扣10分，信息不全扣3分
预防保健科
20
消防器材功能良好，人人会使用消防栓、灭火器，定期进行消防演练
随机抽查，无按规定演练扣5分，不会使用灭火器材扣2分。
总务科
报道好人好事包括拒收红包、收到感谢信、收到锦旗
1例奖励10分
宣传科
三经济效率指标（100分）
卫生材料支出占科室医疗收入的比例达标
每增长1%扣5分每减少1%奖10分
审计科
考核结果
4、手术室考核指标及考核办法
项目和分值
考核指标
考核办法
±分
考核部门
一服务效率指标（110分）
月麻醉手术人次同比增长率
每增长1%加5分每减少1%扣5分
医
务
部
手术患者术前访视率100%
每发现一处不符合要求或不执行扣5分
术后登记到位
院内会诊及时
二服务质量指标
（800分）
100
检查基本医疗
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