肝性脑病.docx
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肝性脑病
肝性脑病Hepaticencephalopathy(HE)
一、定义七、诊断
二、病因八、鉴别诊断
三、诱因九、治疗
四、发病机理十、预后
五、病理十一、预防
六、临床表现
一、定义:
严重肝病或门—体分流所致的严重并发症,是以代谢紊乱为基础,以行为改变,意识障碍和昏迷为主要表现的中枢神经系统功能紊乱的综合病征。
分类:
内源性,外源性;急,慢性。
二、病因:
1、重症病毒性肝炎
2、重症中毒性肝炎所致急性、暴发性肝功能衰竭,内源性,不需诱
3、药物性肝病因。
4、各型肝硬化
5、原发性肝癌
6、血吸虫病晚期外源性,有某些诱因
7、妊娠期急性脂肪肝多为慢性。
8、门-体分流术后
9、其他弥漫性肝病的终末期
三、肝性脑病诱因:
1、上消化道大出血;5、便秘;
2、大量排钾利尿;6、尿毒症;
3、大量放腹水;7、外科手术;
4、高蛋白饮食;8、感染;
9、饮酒、安眠药、镇静药、麻醉药(抑制大脑和呼吸中枢造成缺氧)
四、发病机理
肝性脑病的病理生理基础:
解毒作用降低,胃肠内摄入或产生的毒素(氨)得不到
1、肝功能衰竭肝脏有效解毒,至脑部
由肝脏生成的维持脑功能所必需的物质减少
2、门-腔静脉(手术或自然)分流
门静脉中的有毒物质绕过肝细胞,经侧支进入体循环而至脑部
(一)氨中毒学说
血氨正常为30-100ug/dl,HE患者的血氨高于正常2-3倍或更高,(但又并非所有HE患者都有血氨升高,例如内源性常不高,而有些病例血氨高却无脑病的表现,所以说明还有其他的发病机理存在)。
正常氨代谢
血氨的来源血氨的代谢
1、肠内产氨90%1、合成尿素
2、肾脏产氨2、合成谷氨酰胺和谷氨酸
3、肌组织产氨3、肾小管排泄
4、肺部呼出
尿素酶
尿素NH3
肠内大肠杆菌
在肠道:
大部分氨来源于
在肾功能衰竭,或上消化道大出血,大量利尿,大量放腹水,感染,休克等导致循环血量不足,肾前性氮质血症。
血中尿素浓度增加,于是大量渗入肠腔内,于是肠道产氨增多。
在肠道:
小部分氨来源于
氨基酸氧化酶
食物蛋白NH3
细菌
在上消化道大出血(每100g血含20g蛋白)、高蛋白饮食、或便秘、肝功能差时胃肠功能减弱致含氮物与肠粘膜接触时间长,于是肠道产氨增多,主要为右半结肠。
在肝脏:
瓜氨酸NH3
NH3+CO2精氨酸
鸟氨酸尿素
鸟氨酸代谢或尿素循环
在肝功不全,肝内酶系统
受损,尿素合成能力降低或在门腔分流,氨未经肝脏解毒而直接进入体循环,故血氨升高。
在脑、肾、肝、肌肉等组织:
+NH3+NH3
α-酮戊二酸谷氨酸谷氨酰胺
ATPATP
正常时,肌肉、肝、脑组织报取血中的氨(分别是50%、24%、7.5%);
在肝硬化时,肌肉消耗而摄氨减少,由于门腔分流又使肝摄氨减少,最终使大脑承受较大的氨负荷。
在血液:
H
NH3NH+4
(2%)OH—(98%)
1、NH3比NH4较易通过细胞膜和血脑屏障,碱中毒,NH3增多,氨进入脑增多;
2、NH3弥散透过细胞膜,取决于膜两侧PH梯度,当细胞外液PH升高(碱中毒),PH梯度大,弥散入脑增多。
当进食少、呕吐、腹泻、排钾利尿、放腹水、继发性醛固酮增多,可致低钾性碱中毒,NH3增多,入脑增多。
大量氨进入脑组织,1)消耗α-酮戊二酸,α-酮戊二酸是三羧酸循环中的重要中间产物,而α-酮戊二酸又不易透过血脑屏障,故影响正常能量代谢,大脑细胞能量供应不足;2)消耗谷氨酸—此为重要兴奋性神经递质,缺少则大脑抑制;3)氨直接干扰神经传导;导致大脑不能维持正常功能。
(二)氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用:
甲基硫醇(由蛋氨酸分解而来)及其衍生物二早基亚砜在动物实验可诱发HE;在严重肝病者,甲基硫醇的血氨浓度增高,伴HE时更高;
短链脂肪酸也能诱发实验性HE;
在HE病人血浆和脑脊液中明显增多;
动物实验,氨、硫醇和短链脂肪酸任一种所用剂量较少时,均不能诱发HE,但联合使用,所用剂量不变也能诱发HE。
(三)假性神经递质学说
兴奋性神经递质多巴胺,去甲肾上腺素,谷氨酸
抑制性神经递质5-羟色胺,GABA,5-HT等
食物中芳香族氨基酸,如酪氨酸、苯丙氨酸、经肠道细菌脱羧酶作用转变为酪胺和苯乙胺,正常时可在肝内由MAO清除,肝功能衰竭时,清除障碍,进入脑组织,在脑内羟化酶分别形成蟑胺(β-羟酪胺)和苯乙醇胺,这二者的化学结构与去甲肾上腺素相似,能传递神经冲动,但作用很弱,故称假性神经递质,当正常神经递质被假性神经递质取代,则神经冲动传导异常,出现昏迷。
(四)氨基酸不平衡学说:
正常血中BCAA/AAA比值为3~3,5/1,
BCAA/AAA竟争同一载体进入血脑屏障。
HE患者芳香族氨基酸↑,由于肝内分解少(主要代谢在肝)→脑支链氨基酸↓,大量进入肌肉(主要代谢在肌肉)↓
5羟色胺
(抑制性神经递质)在动物实验,支链氨基酸有催醒作用。
↓
昏迷
(五)脑神经元膜面受体学说
在HE患者,肠道γ-氨基丁酸(GABA)生成增加,吸收血内,通过血脑屏障,与脑神经元膜面受体结合,抑制神经活动。
γ-氨基丁酸受体(γ-aminobutyricacidGABA)
脑神经元膜面有此种受体苯二氮卓受体(benzodiazepinesBZ)
复合体苯巴比妥类受体(barbituratesBARB)
五、病理
肝脏改变因原发病而异;
脑部多无明显解剖异常;
38%-50%有脑水肿;
慢性HE,大脑和小脑以皮质下组织的原浆星形细胞肥大和增多。
反复发作或病程长者,皮质变薄,神经元,神经纤维消失,片状坏死,可累及小脑,基底节。
六、临床表现
临床特点:
1、精神异常
a.性格异常,欣快激动,多言多动或淡漠少言,兴奋抑制交替;
b.行为失常,衣冠不整,随地便溺,哭笑无常;
c.睡眠障碍,时间倒错,昼睡夜醒;
d.定向力障碍,时、地、人物概念混乱;
e.理解力障碍,计算、智力差;
f.言语障碍,吐词不清、缓慢,书写障碍;
g.其他:
幻觉、狂躁等。
2、运动异常
取物不准,握物不牢,步履不稳,运动失调。
3、体格检查
a.意识障碍:
意识模糊、昏睡、昏迷;
扑击样震颤:
双臂平伸,手指分开时,出现手向外侧偏斜,掌指关节,腕关节,肘关节,肩关节急促而不规则的扑击样抖动。
b.神经体征:
腱反射亢进,肌张力升高,踝痉挛,病理征阳性。
4、脑电图
脑电图异常:
θ波、δ波
5、其它:
血氨增高(动脉血氨稳定)
黄疸、出血倾向、肝臭、感染、肝肾综合征、脑水肿
分期:
1期无症状,被视为正常人,只有详细体检及特殊智力测验,诱发电位
方可作出诊断。
一期前驱期-精神异常为主,轻度性格和行为异常,可有扑击样震颤,脑电图正常;
二期昏迷前期一期症状加重,有睡眠、定向力障碍,有扑击样震颤,神经体征阴性,脑电图异常;
三期昏睡期昏睡,仍有扑击样震颤,神经体征阻性,脑电图异常;
四期昏迷期昏迷,脑电图异常;
注明:
各期分界不很清楚,有交叉重叠;
表现可升级或退级;
持续时间可长可短,几小时至数天、数周不等。
七、诊断依据(1-4条必需,5-7条参考):
1、原发性肝病存在;
2、明显肝功能损害;
3、有肝性脑病的诱因;
4、神经精神异常;
5、扑击样震颤;
6、血氨升高;
7、脑电图异常。
八、鉴别诊断
1、中枢神经系疾病,感染,脑血管意外、肿瘤、外伤;
2、尿毒症;
3、糖尿病昏迷,酮症酸中毒,低血糖;
4、药物中毒;
5、精神病;
6、酒精中毒;
7、镇静药过量。
8、慢性酒精戒断综合症
一般根据病史,肝脾大小,肝功能,血氨,脑电图可鉴别。
【护理诊断】
1.意识障碍昏迷,与氨对大脑的毒性作用有关。
2.营养失调低于机体需要量,与肝功能衰竭有关。
3.有皮肤完整性受损的危险与昏迷有关。
4.医护合作性问题潜在并发症:
消化道出血,感染,肝肾综合症,脑水肿。
【护理目标】
1.病人能在短期内恢复意识或意识障碍症状减轻。
2.昏迷期保证病人每日热量摄入,促进肝功能恢复。
3.病人皮肤保持完整。
4.病人避免和减轻并发症的发生。
九、治疗
1、病因性治疗,肝移植;
2、疗效肯定治疗方法有:
a.饮食:
限制蛋白,补充充足热量
b.导泻和灌肠
c.肠道抗菌素
d.乳果糖
e.纠正水、电解质、酸碱失衡
f.其他
3、疗效未肯定治疗方法有:
a.降氨药物
b.支链氨基酸
c.左旋多巴、溴隐亭
d.BZ受体拮抗剂
e.其他
疗效肯定治疗方法有:
A.饮食
蛋白质:
肝硬化无昏迷60-80g/d
神志不清昏迷禁蛋白
一旦清醒0.5g/kg/d开始,每10天加10g,至40-60g/d
热量(葡萄糖):
1600-2000kcal/d
不能进食,鼻饲;胃胀或出血,则静脉营养。
禁限蛋白机理:
减少肠内产氨。
补充充足热量机理:
减少蛋白分解,减少产氨,有足够能量促氨与谷氨酸合成谷氨酰胺,降低血氨。
现不主张禁蛋白时间过长和过于严格,以维持正氮平衡,减少肌肉消耗,维持肝功,提高免疫力。
用植物蛋白优于动物蛋白。
B.导泻和灌肠
50%硫酸镁30-60ml导写;
1000ml以上盐加白醋或稀盐酸,高们灌肠,使肠PH5-6;
此法特别适合于消化道出血和便秘者。
机理①减少蛋白质在肠道内停留时间,减少蛋白分解产氨;
H+
②肠PH5-6NH3NH+4氨以氨盐形式排出,进入门脉减少。
OH-
C.肠道抗菌素
新霉素2-4g/d或同类药巴龙霉素、卡那霉素
机理抑制肠道细菌生长,尿素和蛋白在肠内分解减少,产氨减少。
副作用一般不被肠道吸收,长期使用,肾损害,肠神经中毒,菌群失调
新近灭滴灵0.2g/4次/日,疗效相当,适用于肾功能损害的病人。
D.乳果糖Cactulose
50-200ml/d分次口服,小剂量开始,调至每日大便2-3次,大便PH5-6
机理1.乳果糖在肠内分解为乳酸、乙酸、少量蚁酸、肠PH降低,不利于氨吸收;
2.渗透性腹泻,粪便在肠内停留时间缩短,不利于产氨;
3.改变肠道菌群,乳酸杆菌大量生长,大肠杆菌、压氧菌抑制,产氨减少。
副作用太甜,饱胀,恶心呕吐,腹泻,不易保存,价格贵。
乳梨醇Lactital40-180g/d能克服以上缺点,疗效相当。
E.纠正水电解质和酸碱平衡失调
肝硬化腹水补液量控制,尿量+1000ml,以免血液稀释,血钠过低加重昏迷,特别是注意及时纠正缺钾和碱中毒。
缺钾补氯化钾,碱中毒用精氨酸。
F.其它
消化道出血输鲜血
昏迷保持呼吸道通畅
感染抗感染
脑水肿高渗糖、甘露醇脱水
肾上腺皮质激素急性肝功能衰竭时可试用,但疗效差,肝硬化时无用
禁用:
吗啡、度冷丁、速效巴比妥类,可少量安定、抗组胺药代替。
疗效未肯定的治疗方法
A.降氨药物
谷氨酸钾、谷氨酸钠,能与氨结合生成谷氨酰胺、降血氨。
用法:
谷氨酸钾6.3g/20ml(含k34mmol)
谷氨酸钠5.75g/20ml(含Na34mmol)
每次4支,每天1-2次,比例根据血钾而定
尿少慎用钾,明显腹水和水肿慎用钠,此药碱性,碱中毒慎用;
精氨酸是鸟氨酸循环的重要物质,可合成尿素,降血氨;
精氨酸:
10-20g每日一次,此药呈酸性,适用于碱中毒者。
B.支链氨基酸
肝安临床应用多年,有报道有效率达70%
机理①抑制芳香族氨基酸进入脑内,它和芳香族氨基酸竞争载体进入脑内;
②供给肌肉组织有利于氨利用;
③维持正氮平衡,改善营养。
C.左旋多巴、溴隐亭
左旋多巴能透过血脑屏障,入脑内脱羧形成多巴胺,取代假性神经递质,使神经传导恢复正常;
溴隐亭是多巴胺受体兴奋剂,作用机理和左旋多巴相似,但临床随机对照研究显示,无催醒作用。
D.BZ受体拮抗剂
氟马西尼(flumazenil,Ro15-1788)
0.2mgir如3分钟后无效,再0.2mgir,或每隔3分钟一次,总量子0.4-0.6mg,很有前途的新药,疗效有待进一步评价。
E.其他
人工肝,血液灌流,换血等。
【健康教育】
1.心理指导病人清醒后,应多关心、照顾病人,向病人讲解有关疾病的过程、治疗及预后,鼓励病人树立治疗信心,保持乐观精神,配合治疗,促进疾病早日康复。
2.饮食指导根据不同病期调整饮食结构,保证营养和热量,避免摄入大量含氮食物、刺激性、粗糙、带刺食物,以免诱发昏迷。
多吃新鲜蔬菜、水果。
3.活动休息指导
(1)根据病情和体力,掌握活动量,避免剧烈活动,起床活动或蹲下矗立时,动作宜慢,防止体位性低血压导致摔伤,最好有家属或护士在六。
起床活动时如有头昏、心慌不适,应立即卧床休息。
(2)合理安排休息,生活应有规律性。
按时就寝,保证充足的睡眠。
4.用药指导
(1)指导病人不能自行服用利尿剂、止痛、麻醉、安眠和镇静等类药物(如吗啡及其衍生物、副醛、水合氯醛、哌替啶等)必要时可在医生指导下应用小剂量地西泮,东莨菪碱等,以免诱发肝性脑病。
(2)向病从讲解降氨药、抑菌药物的作用和不良反应。
5.出院指导
(1)根据病情调整饮食,坚持合理的饮食原则。
(2)根据自身体力和病情,掌握活动量,进行适当的体育锻炼如散步、体操、太极度拳。
注意保持大便通畅。
(3)教会病人及家属识别肝性脑病的先兆症状,如性格改变,行为异常等,以利及时就诊,及时得到治疗。
(4)出院带药:
讲明药物名称,剂量以及正确服用方法,必要时提供书面资料。
(5)指导病人门诊随访知识。
定期门诊复诊,如有脑病先兆、消化道出血应随时急诊。
【护理评价】
1.病人意识恢复正常或意识障碍症状减轻。
2.病人营养状况改善,表现食欲增加,体重增加。
3.病人皮肤保持完整,未发生压伤与破损。
4.病人预防或控制了脑水肿、出血、感染等并发症。
十、预后
内源性,预后差
外源性,如诱因明显,肝功能尚好,有望恢复;
如腹水、黄疸明显,有出血倾向,预后也差。
十一、预防
自学