调解书模板.docx
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调解书模板
卷内目录
序号
文书名称
页号
备注
1
人民调解申请书
2
人民调解受理登记表
3
当事人权利义务告知书
4
人民调解调查记录
5
人民调解记录
6
人民调解协议书
7
人民调解回访记录
8
卷宗情况说明
9
封底（含证据材料）
人民调解申请书
（2012）第号
申请人姓名性别年龄文化民族职业
身份证联系方式
单位或住址
申请人姓名性别年龄文化民族职业
身份证联系方式
单位或住址
申请理由和事项：
特申请人民调解委员会予以调解。
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人（签名盖章或按指印） ：
年月日
审批意见：
审批人：
登记人：
年月日
人民调解受理登记表
年 月 日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解 、
等人之间的纠纷。
纠纷类型：
案件来源：
口当事人申请；口人民调解委员会主动调解
纠纷简要况：
当事人（签名）
登记人（签名）
人民调解委员会
年 月 日
备注：
此表由人民调解委员会填写
当事人权利义务告知书
一、根据《人民调解法》第二十三条规定，纠纷当事人在调解活动中，享有下列权利：
（一）选择或者接受人民调解员；
（二）接受调解、拒绝调解或者要求终止调解；
（三）要求调解公开进行或者不公开进行；
（四）自主表达意愿、自愿达成调解协议。
二、根据《人民调解法》第二十四条规定，纠纷当事人在调解活动中，承担下列义务：
（一）如实陈述纠纷事实；
（二）遵守调解现场秩序，尊重人民调解员；
（三）尊重对方当事人行使权利。
三、纠纷当事人向人民调解员出示身份证件或证明并提供证件复印件。
四、纠纷当事人听清楚了以上调解员告知的权利义务，并不需要申请调解员回避，调解员依法主持进行调解。
当事人（签名）
人民调解委员会
2012年月日
人民调解调查记录
时 间
地 点
参加人
被调查人
记 录：
调查人（签名）
被调查人（签名）
记录人（签名）
人民调解记录
时 间
地 点
当事人
参加人
人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。
调解记录：
调解结果：
口调解成功；口调解不成；口有待继续调解
当事人（签名盖章或按指印）
当事人（签名盖章或按指印）
人 民 调 解 员（签名）
记 录 人（签名）
人民调解委员会
2012 年 月 日
备注：
人民调解记录可另附页
人民调解协议书
编号 [2012]第号
当事人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
当事人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
纠纷主要事实、争议事项：
经调解，自愿达成如下协议：
履行方式、时限
本协议一式 份，当事人、人民调解委员会各持一份。
本协议经当事人签字、调解员、记录员签名和调解委员会盖章后生效，并具有民事合同性质的法律效力。
当事人（签名或按印） 人民调解员（签名）
当事人（签名或按印） 记录人（签名）
人民调解委员会
2012 年 月 日
备注：
人民调解协议可另附页
人民调解回访记录
当事人
回访时间
回访方式：
口电话回访；口上门回访;口其他方式
回访情况：
卷宗情况说明
立卷人
立卷人：
审核人：
立卷日期：
年 月 日
（该页上可以粘贴一系列证据材料，不够可加页）
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