调解书模板.docx

1、调解书模板卷 内 目 录序号文书名称页号备注1人民调解申请书2人民调解受理登记表3当事人权利义务告知书4人民调解调查记录5人民调解记录6人民调解协议书7人民调解回访记录8卷宗情况说明9封 底（含证据材料）人民调解申请书 (2012)第 号申请人姓名 性别 年龄 文化 民族 职业 身份证 联系方式 单位或住址 申请人姓名 性别 年龄 文化 民族 职业 身份证 联系方式 单位或住址 申请理由和事项： 特申请 人民调解委员会予以调解。人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。 申请人（签名盖章或按指印） ： 年 月 日审批意见： 审批人： 登记人： 年 月 日

2、人民调解受理登记表年 月 日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解 、 等人之间的纠纷。纠纷类型： 案件来源：口当事人申请； 口人民调解委员会主动调解纠纷简要况： 当事人（签名） 登记人 (签名) 人民调解委员会年 月 日备注：此表由人民调解委员会填写当事人权利义务告知书一、根据人民调解法第二十三条规定，纠纷当事人在调解活动中，享有下列权利：(一)选择或者接受人民调解员；(二)接受调解、拒绝调解或者要求终止调解；(三)要求调解公开进行或者不公开进行；(四)自主表达意愿、自愿达成调解协议。二、根据人民调解法第二十四条规定，纠纷当事人在调解活动中，承担下列义务：

3、(一)如实陈述纠纷事实；(二)遵守调解现场秩序，尊重人民调解员；(三)尊重对方当事人行使权利。三、纠纷当事人向人民调解员出示身份证件或证明并提供证件复印件。四、纠纷当事人听清楚了以上调解员告知的权利义务，并不需要申请调解员回避，调解员依法主持进行调解。当事人（签名） 人民调解委员会 2012年 月 日人民调解调查记录时间 地点 参加人 被调查人 记录： 调 查 人（签名） 被调查人（签名） 记 录 人（签名） 人民调解记录时 间 地 点 当事人 参加人 人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。调解记录： 调解结果：口调解成功；口调解不成；口有待继续调解当事人（签名盖章或按指印） 当

4、事人（签名盖章或按指印） 人 民 调 解 员（签名） 记 录 人（签名） 人民调解委员会2012年 月 日备注：人民调解记录可另附页人民调解协议书 编号 2012第 号当事人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 当事人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 纠纷主要事实、争议事项： 经调解，自愿达成如下协议： 履行方式、时限 本协议一式 份，当事人、人民调解委员会各持一份。本协议经当事人签字、调解员、记录员签名和调解委员会盖章后生效，并具有民事合同性质的法律效力。当事人（签名或按印） 人民调解员（签名） 当事人（签名或按印） 记录人（签名） 人民调解委员会2012年 月日备注：人民调解协议可另附页人民调解回访记录 当 事 人 回访时间 回访方式：口电话回访；口上门回访; 口其他方式 回访情况： 卷宗情况说明 立卷人 立 卷 人： 审 核 人： 立卷日期： 年 月 日（该页上可以粘贴一系列证据材料，不够可加页）