移动式压力容器充装许可申请书示范文本.docx

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移动式压力容器充装许可申请书示范文本

TSZS005－2011

移动式压力容器充装许可申请书

申请单位

：

北京××××××有限公司

申请日期

：

2012年2月3日

申请类别

：

首次

国家质量监督检验检疫总局制

申请单位基本情况

单位名称

　北京××××××有限公司

所在国

中国

所在省

北京市

所在市（地）

—

所在区（县）

通州区

单位地址

　北京市通州区××××××

组织机构代码

XXXXXXXX-X

法定代表人

×××

行政区划代码

　110112

邮政编码

101116

电话

010-XXXXXXXX

传真

010-XXXXXXXX

电子邮箱

　*****@

互联网网址

www..****.cn

所属行业

　危险化学品

单位性质

（经济类型）

有限责任公司

批准成立机关

北京市工商行政管理局

成立日期

×年×月×日

营业执照登记机构

北京市工商行政管理局

营业执照注册号

XXXXXXXXXXXXXXX

固定资产

×万元

注册资金

×万元

技术负责人

×××

总人数

×人

取得相关认证

认证项目

认证机构

认证日期

认证有效期

药品GMP认证

北京市药品监督管理局

×年×月×日

×年×月×日

申请代理机构

机构名称

无

机构地址

组织机构代码

法定代表人

代理负责人

电话

电子邮箱

传真

申请许可项目

（在原有许可栏内打○；新申请的，包括重新申请的，在新申请栏内打√）

序号

移动式压力容器品种

充装介质种类

充装介质名称

充装介质参数

原有许可

新申请许可

备注

　1

　汽车罐车

　液体

　液氧

0.8MPa；-196℃

√　

XX区XX大街X号

　2

　汽车罐车

　液体

　液氮

0.8MPa；-196℃

√　

XX区XX大街X号

　3

　汽车罐车

　液体

　液氩

0.8MPa；-196℃

√　

XX区XX大街X号

　4

　汽车罐车

　液体

　液态二氧化碳

2.3MPa；-60℃

√　

XX区XX大街X号

申请人声明与签署

在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国法律的有关规定，没有对办理充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。

现按照规定申请充装许可，并接受审查。

在取得许可后，严格执行有关规定，保证充装质量，接受安全监察。

申请单位法定代表人：

（签字）职务：

总经理日期：

2011年11月30日（单位公章）

年月日

特种设备安全技术规范理TSGR4002-2011

-20-

注：

（1）移动式压力容器品种，按照申请单位申请的具体充装项目分别填写“铁路罐车”、“汽车罐车”、“罐式集装箱”、“长管拖车”、“管束式集装箱”；

（2）充装介质种类，分别填写“压缩气体”、“高（低）压液化气体”、“冷冻液化气体”、“液体”；

（3）充装介质名称，填写申请充装的所有介质；

（4）充装介质参数，填写最高工作压力和工作温度范围，冷冻液化气体填写最低工作温度。

近几年工作情况

年份

充装介质种类

数量（吨或者立方米）

产值（万元）

2011年

　液氧

×吨

×

　液氮

×吨

×

　液氩

×吨

×

　液态二氧化碳

×吨

×

2010年

　液氧

×吨

×

　液氮

×吨

×

　液氩

×吨

×

　液态二氧化碳

×吨

×

2009年

　液氧

×吨

×

　液氮

×吨

×

　液氩

×吨

×

　液态二氧化碳

×吨

×

2008年

　液氧

×吨

×

　液氮

×吨

×

　液氩

×吨

×

　液态二氧化碳

×吨

×

申请单位资源

占地面积

×m2

厂房总面积

×m2

充装场地面积

×m2

年产值

×万元

管理和技术人员数

10人

持证充装人员数

4人

各部门人员组成

部门

部门负责人

部门人员数

运营充装管理中心

××

×人

财务部

×××

×人

质量管理部

×××

×人

特种设备安全技术规范理TSGR4002-2011

管理、操作人员情况

序号

姓名

身份证编号

学历

所学专业

职务/职称

特种设备作业持证情况

作业项目、类别

证书编号

1

　×××

　XXXXXXXXXXXXXXXXX

硕士

××

总经理/工程师

安全员资格证

　XXXXXXXXXX

2

　×××

　XXXXXXXXXXXXXXXXX

本科

××

充装站站长/工程师

安全员资格证

　XXXXXXXXXX

3

　×××

　XXXXXXXXXXXXXXXXX

初中

—

充装人员

移动式压力容器充装

　XXXXXXXXXX

4

×××

XXXXXXXXXXXXXXXXX

高中

—

化验员

化验员证

XXXXXXXXXX

注：

“作业项目”指的是，在质量保证体系中担任责任人员的项目，持证人员所持有证书的项目等。

主要充装设备与设施状况

序号

设备名称

设备型号

数量

1

　低温液体储槽

ZCF-15000/815m³

1台

2

ZCF-30000/830m³

1台

3

……

…

　低温液体槽车

JXY9401GDY28.5m³　

1台

CGJ5152GDY027.27m³

1台

……

低温离心泵

BP-15/135

2台

……

主要检验与化验仪器设备状况

序号

仪器设备名称

仪器设备型号

数量

1

电子汽车衡

SCS-80

1台

2

便携式可燃气体检测仪

QJ-2000

2台

3

热偶真空计

ZDO-2

2台

4

燃料电池氧分析仪

JWH-2008BX

2台

5

电子分析天平

DT-100

1台

6

架盘药物天平

TD11B·5

1台

7

气相色谱仪

GC-8820H

1台

8

气相色谱仪

GC-8800H

2台

9

氧气分析仪

0-100mm

2台

11

露点仪

SH-81

1台

12

二氧化碳分析仪

100ml

1台

…

……

自行校验仪器设备能力

序号

仪器设备名称

校验范围

1

无

提交的文件资料

序号

文件资料名称

篇幅或者页数

1

《移动式压力容器充装许可申请书》

4份

2

营业执照副本复印件

1份

3

组织机构代码证复印件

1份

4

土地使用证明文件

1份

备注