病历书写基本规范ppt演示课件.pptx

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1,病历书写基本要求,2,病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。

病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范。

病历书写基本要求,入院记录,再次入院记录,24小时入出院记录,24小时死亡记录,入院后24小时内完成,入院后24小时内完成,出院后24小时内完成,死亡后24小时内完成,及时,3,病历书写基本要求,及时,首次病程记录,日常病程记录,入院后8小时内完成,入院后24小时内完成,4,病历书写基本要求,首次病程记录,日常病程记录,主治查房记录,副主任、主任查房记录,入院后8小时内完成,入院后24小时内完成,入院后48小时内完成,入院后72小时内完成,及时,5,病历书写基本要求,转科记录,入科记录,手术记录,出院记录,出科前完成,入科后24小时内完成,术后24小时内术者书写,出院后24小时内完成,及时,6,病历书写基本要求,阶段小结,死亡记录,死亡讨论,抢救记录,住院时间较长，每月小结,死亡后24小时内完成，具体到分钟,死亡后1周内完成讨论并记录,及时书写，不能及时书写的，抢救结束后6小时内完成补记,及时,7,住院病历内容及书写要求,入院记录,病程记录,入体院温记单录,入其院他记资录料,医学影入院像,记检录查资料,手入术院同记意录书特殊检查（入特院殊记治录疗）同意书,入医院嘱记单录,8,内容,入院记录,1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。

2、年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，7岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁以上者记录为岁。

3、入院情况分为一般、急诊危重。

4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟。

9,入院记录,主诉,指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过20个，能导出第一诊断。

主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。

特殊情况下，例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉。

10,入院记录,11,现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。

内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

入院记录,现病史,伴随症状：

记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

主要症状特点及其发展变化情况：

按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

发病情况：

记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

发病以来诊治经过及结果：

入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。

对患者提供的药名、诊断和手术名称需加双引号（“”）以示区别。

发病以来一般情况。

12,入院记录,13,既往史是指患者过去的健康和疾病情况。

既往史：

传染病史：

预防接种史：

手术外伤史：

输血史：

药物及食物过敏史：

入院记录,14,个人史（出生地、长期居留地）：

记录出生地及长期居留地。

是否到过疫区：

职业和工作条件：

职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

生活习惯及嗜好：

生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好。

冶游史：

入院记录,15,婚姻史：

记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

月经史和生育史：

婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。

女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

家族史：

包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

如已死亡，应记录死亡原因及年龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员。

入院记录,16,体格检查体温:

脉搏:

呼吸:

血压:

体重:

一般情况：

皮肤巩膜、粘膜：

全身浅表淋巴结：

头颅、五官：

颈部情况：

胸部情况（含胸廓、肺部、心脏、血管等）：

腹部情况（含外形、腹部望、触、叩、听）：

直肠、肛门、外生殖器：

脊柱、四肢：

神经系统检查：

入院记录,17,体格检查应按照系统循序进行书写。

详细记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性体征和重要阴性体征。

不同专业可按相关专业要求，详细检查、记录检查结果，或按专业表格填写。

注意用词准确。

入院记录,18,需记录专科情况的科室，按照专科要求记录专科情况；体格检查中相应项目部分只写“见专科情况”。

无专科需要的科室不必书写专科情况。

入院记录,19,辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。

应分类、按检查时间顺序记录检查日期及检查结果；如系在其他医疗机构所作检查，还应写明该机构名称、检查号。

入院前未做相应检查者应注明“无”。

入院记录,20,诊断部分统一书写为“初步诊断”。

初步诊断为多项时，应主次分明。

诊断不明确时在可能性较大的病名后加“？

”；查不清病因又难以确定形态和功能方面改变的疾病，可写为“某某原因待查”，并在其下注明可能的病名。

初步诊断书写的位置应居中偏右侧开始书写；诊断内容另起一行，超过一项诊断时应按顺序编码。

首次病程记录,21,首次病程记录,22,首次病程记录指患者入院后，由本医疗机构注册的经治医师或注册的值班医师书写的第一次病程记录。

进修医务人员由本医疗机构根据其胜任工作的实际情况，经医院正式书面认定后方可书写首次病程记录。

首次病程记录应在患者入院8小时内完成。

记录内容主要包括病例特点、拟诊讨论和诊疗计划，放在同一段落中书写。

入院记录应与首次病程记录有所区别。

首次病程记录,23,

（一）病例特点：

对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征。

包括阳性体征和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

首次病程记录,24,

（二）拟诊讨论根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程并依次列出诊断依据。

针对第一诊断的疾病做相应鉴别诊断并进行分析，必要时对下一步诊治措施进行讨论。

首次病程记录,25,（三）诊疗计划提出具体的检查和治疗措施，例如使用何种药物或安排何种检查。

通过诊治计划体现出对患者的整体诊治思路。

不使用“进一步完善检查”、“择期手术”、“详见医嘱”等一类套话。

日常病程记录,26,日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写。

病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者至少2天记录一次；病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。

日常病程记录,27,手术前一天、术后连续3天、出院当天或出院前一天（次日早晨出院）也应书写病程记录。

日常病程应重点记录患者的病情变化，确定诊断时间，诊疗依据和治疗效果，会诊意见执行情况，输血过程与反应情况，拟作检查（检验）的原因和结果分析，临床观察指标的变化，临床病情变化与处理方法等。

日常病程记录,28,术前病程记录中，应有手术者术前查看患者记录；术后连续3天病程记录中，应有一次术者或上级医师查看患者记录。

合理用药，尤其是抗菌药物开具与停止情况应有明确记录。

出院前一天或当天的病程记录中，应有上级医师同意出院记录。