无纸化病案归档方案.docx

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无纸化病案归档方案

无纸化病案归档的重要意义

■便于管理。

形成独立完整的电子病历归档库后，医院电子病历的浏览和复原可不再依赖于HIS中的数据、各种病程文件和影像数据，从而有效地防止了因为医院信息系统的变化而导致电子病历的容难以利用，为电子病历的管理带来了极大的方便。

■便于检索、分析和学习。

电子病历的容以标准的PDF格式归档后，加上归档时以病人为主索引的方式组织容，从而使得病人电子病历的检索、浏览与学习变得非常方便。

■便于复原。

病历库不仅记载了原始电子病历的容，更重要的是记载了原始电子病历的格式，从而能够保障原始电子病历的打印复原。

■节约本钱。

电子病历归档为原始电子病历的复原提供了有效的支持，使得医院平时不用随时打印纸的电子病历成为可能，从而节约了大量打印纸电子病历的本钱。

■便于共享。

目前各个厂家的电子病历互不兼容，医院使用一个厂家的电子病历后，其他医院无法共享产生的电子病历容。

电子病历以标准的PDF格式归档后，使得医院之间共享电子病历变得非常容易。

■平安性增强。

首先病历以电子方式存储要比传统的纸介质的存储更平安，由于对电子病历进展数字签名切实可行，归档病历库经过数字签名后，具有法律效应；其次归档后的电子病历采用权限控制、硬件密钥等平安技术，能更有效地控制病历的修改和打印。

电子病历涉及的容

医院电子病历涉及的容比拟广泛，实际操作时需根据**第二人民医院〔以下简称：

二院院〕具体情况再行设计实施。

根本容如下：

病案首页

主要功能：

选择病人就诊记录、浏览并直观显示病案打印预览信息

打印要求：

符合医院现行病案首页显示格式

病程记录

医疗文书

打印对象

信息系统

说明

入院记录

医生

医生站

正反面打印

诊断分析及诊疗方案

医生

医生站

伤病员死亡报告单

医生

医生站

病程记录

医生

医生站

手术同意书

医生

医生站

手术报告

医生

医生站

手术前讨论

医生

医生站

手术前小节

医生

医生站

麻醉同意书

医生

医生站

体外循环运转记录

医生

医生站

手术记录

医生

医生站

手术后病程记录

医生

医生站

出院记录

医生

医生站

死亡记录

医生

医生站

病历讨论

医生

医生站

会诊记录

医生

医生站

委托授权书

医生

医生站

特殊诊疗操作同意书

医生

医生站

化疗同意书

医生

医生站

腹腔镜手术前协议书

医生

医生站

病重〔病危〕通知

医生

医生站

死亡通知书

医生

医生站

住院外出请假申请单

医生

医生站

……

医生

医生站

说明：

根据医院实际情况增减，按照现行电子病历格式进展打印。

医嘱记录

主要包括：

病人所有医嘱记录信息

打印要求：

按照现行医嘱格式打印

检查

医疗文书

打印对象

信息系统

说明

核磁报告单

医技医生

PACS

CT报告单

医技医生

PACS

放射报告单

医技医生

PACS

B超报告单

医技医生

PACS

病理报告单

医技医生

PACS

心电图报告单〔纸〕

医技医生

PACS

脑电图报告单〔纸〕

医技医生

PACS

纤维支气管镜报告单〔纸〕

医技医生

PACS

膀胱尿道镜检查记录

医技医生

PACS

……

说明：

根据医院实际情况增减，格式可以采用相对统一的打印形式。

检验

主要包括：

病人所有检验报告单

打印要求：

参考现行报告单格式打印

体温单

主要包括：

符合医院现行体温单

打印要求：

参考现行体温单格式打印，目前体温单上有手写工程。

生命体症记录单

主要包括：

符合医院现行生命体征记录单

打印要求：

参考现行生命体征记录单打印

血氧饱和度记录单

主要包括：

符合医院现行血氧饱和度记录单

打印要求：

参考现行血氧饱和度记录单打印

麻醉记录单

主要包括：

符合医院现行麻醉记录单

打印要求：

参考现行麻醉记录单格式打印

其他医疗文书

主要包括：

其他电子化的医疗文书。

其他非电子化医疗文书

主要包括：

病人或家属亲笔签字的知情同意书、授权委托书等文书打印、签字后的纸质存储

归档要求：

快速扫描归档

电子病历归档系统设计

电子病历归档整体设计思想

Ø充分分析和整合医院现有信息系统

Ø采用智能虚拟打印技术，将原始电子病历的容和格式转换成标准的PDF格式

Ø建立电子病历索引库，方便医院进展检索、分析和学习病历〔采用B/S模式〕；

Ø电子病历存储效劳管理负责电子病历管理上传、下载和存储管理

Ø非电子化病历〔病人家属签字等〕快速扫描归档

Ø软、硬及功能权限的等级管理，实现病历归档、打印及浏览的平安管理。

系统构造示意图

电子病历归档流程设计

病历归档流程详细描述：

※病人出院时护士站将患者的病案资料从各信息系统中调出并进展界面集成与展现，并按照一定的顺序生成一个电子病历归档清单〔树〕进展病历校对与完整性审核，如病历缺失提醒相应科室医生及时补齐。

※对病人或家属亲笔签字的知情同意书、授权委托书等签字或手工医疗文书，护士可通过系统模板实现扫描归档清单录入。

※审核无误后生成电子病历归档清单，明确该患者病历的容及页数。

※审核完毕后，插入密钥进展病历“提交〞归档，系统自动以PDF格式按ID号集中存储于电子病历归档效劳器中。

※审核并归档的病历只有在质控科和病案室的授权后才能修改并进展二次归档。

※病案室在病案编目后进展病案首页归档，对于签字医疗文书根据病历归档清单进展快速扫描归档，并审核病历归档的完整性。

※归档后，如发生病历修改或变更，病案室在接收到变更的病历后，进展手工重新归档。

※病历质控人员在可通过病历浏览程序进展病历质控，可保存自己的质控意见。

病历书写的医生可根据质控意见进展病历变更，并主动将病历返回护士站或病案室完毕此次质控流程。

系统架构及开发环境

系统架构

系统采用C/S和B/S混合架构，其中护士病历浏览和归档采用C/S架构，病历检索、浏览与借阅采用B/S架构。

开发环境

电子病历的浏览及自动归档C*.net

电子病历的文件效劳管理windowsserver2008/C*.net

病历检索、浏览与借阅管理ASP.NET/C＃语言开发

电子病历索引库Sqlserver2008R2

电子病历归档的途径

电子病历归档库是记录病人病历的完整的电子档案库，为了减少因病历归档而额外带来的工作量，可以采用多种方式归档病历。

1〕电子病历自动归档

电子病历可直接进展在线归档。

通过系统接口方式和供给商集成方式来实现PDF文件的自动生成和上传。

其中，与HIS的接口可以通过主动抓取方式来虚拟打印PDF。

而像PACS，LIS，护理系统等，可以采用由供给商调用我们提供的API函数，实现PDF的监控打印和自动上传。

这种方式能够更好的保持数据的及时性和准确性。

当这些供给商的系统模块发生变化，也不影响最终PDF的生成。

不需要系统接口来改变。

关于PDF文件上传，我们提供标准ＡＰＩ上传函数〔EMRFSRVS.dll〕，具体信息如下：

PutFile（SerIPAddr,LocalFileName,RemoteFileName,Protocol,flag）

2〕扫描方式归档

病人家属签字或非电子化病历通过扫描仪快速归档。

病历索引库

电子病历归档的目的就是便于存储、检索、统计、利用和分析。

因此，建立电子病历的索引库是病历归档不可缺少的一局部。

系统将在充分分析病案首页、诊断及治疗等病历信息根底上，建立以病历关键字为根底的电子病历索引库。

系统功能概述

集中浏览和归档

对分散在数据库、病历文件库和影像库中的病人原始电子病历进展集中浏览和归档。

由于病人电子病历涉及一些特殊格式的报告，完整复原这些报告需要获得对应的报告处理控件以及相关接口。

图

智能打印

采用专用的电子病历智能打印技术，将这些报告转换成标准的PDF文件存储在归档效劳器中，PDF文件中不仅记载了报告的容，同时带有原始的报告板式，是原始纸电子病历的电子形式的拷贝。

图5.13.2EMRPDFCreator打印机＋智能虚拟打印接口EMRPrintPDF

扫描归档

●历史纸质病历进展分类扫描

按无纸化病历分类规则，对扫描生成的每页PDF文件进展类别标识，为自动编辑提供识别条件。

●临床纸质文件分类扫描

对临床中不便直接转换成电子文档的纸质文件〔如对于病人或家属亲笔签字的知情同意书、授权委托书等签字或手工病历等相关医疗文书等〕，通过专用拍摄设备转换为PDF格式的电子文档，并存储到病历归档效劳器中。

图5.13.3快速扫描界面

归档电子病历的文件效劳

归档电子病历的文件效劳器中保存着全部的电子病历文件，以标准的PDF格式存放，是电子病历归档的核心效劳器。

归档电子病历文件效劳提供归档文件的检索、存储、版本更新、备份和恢复等各种效劳，为归档电子病历的使用提供必要的接口。

电子病历归档存储采用构造化管理，即在每次住院电子病历存储目录，采用信息文件方式记录归档清单和关键词。

当单独浏览*个病人病历时，直接翻开构造化文件就可以直接关联并浏览病历；关键词信息则根本可以实现病历索引的复原。

图5.13.4归档文件列表及构造化文件

归档电子病历的索引库

系统在充分分析和提取现有系统中病历的关键词〔例如：

首页、诊断等〕，在病历归档的同时，建立电子病历归档索引库，方便将来病历的检索、分析和浏览。

电子病历的检索、浏览和导出管理

根据各种条件帮助使用人员快速定位到需要的病人电子病历，检索的条件包括：

病人ID、病人**、住院号、病人出生日期、住院科室、住院时间、出院科室、出院时间、主治医生、出院诊断等。

系统提供对单个病人进展病历导出功能，导出的病历采用目录化界面直接浏览，无需查找定位。

本模块提供对归档电子病历的浏览功能。

图5.13.6.1病历检索

图5.13.6.2病历浏览

归档电子病历的审核管理

归档前，病历审核人员在可通过病历浏览程序进展病历浏览，并在发现病历存在的问题后可保存自己的审核意见。

病历书写的医生可根据审核意见进展病历修正。

归档后，病案室和质量管理科可通过归档病历树进展质控、审核，可以将修正需求及时保存并反应，病历书写的医生可根据质控修正需求进展病历修正。

打印管理

本模块除具有归档电子病历的检索和浏览功能外，还提供归档电子病历的打印功能。

●打印权限控制

打印电子病历受到严格的控制，除在系统中授权具有打印权限外，还必须验证硬件密钥才能实现打印操作。

复印病历者身份或授权证明归档，复印病历者需提供**及相关证明，登记备案。

系统完整记录了电子病历的打印日志，并在每次打印时，提醒操作人员是首次打印还是屡次打印，记录打印次数。

●病案全文打印

根据检索的病案，可以打印病人的全套病案原文。

●指定病案局部章节打印

根据用户的需要，可以勾选需打印的病案的栏目，实现自定义打印功能。

●定制模板打印

根据对病案打印的实际需求，可定制特殊的模板打印，来实现各种不同的需要，如医疗质量管理、医保及特殊病种、公检法部门、交警部门、伤残鉴定、商保，可按照模版所指定的章节打印病案原文；

平安管理

●物理平安

提供UKEY登陆模式：

提供唯一的UKEY作为身份验证的方式。

〔院方自备〕

图身份密钥

●跟踪管理

归档电子病历除物理平安外，还涉及到病历的浏览权限、打印权限、打印日志以及打印病历的跟踪等。

图病历授权

归档日志提供了电子病历归档过程的详细日志，确保每一份病历归档都有日志记录。

打印日志完整记录了已经打印的电子病历的容和数量，并且只有具备打印密钥的人才能够进展病历打印，通过已打印病历的管理模块跟踪这些已经打印成纸的电子病历的去向。

图病历打印跟踪

●设防拍水印设置

为了防止病历浏览人员通过屏幕拷贝等方式打印电子病历，提供浏览的电子病历均带有水印。

水印的标志可以自行设计〔可以是登录者信息、单位信息或者警告信息等〕。

图病历浏览水印

●登记备案

复印病历者身份或授权证明归档，复印病历者需提供**及相关证明，登记备案。

●特殊病案不予申请调阅

对于特殊病案，例如封存、纠纷、涉密、欠费、死亡、缺陷病案不予申请调阅

●限定查阅容

管理员可以控制，每位借阅者查阅病案的容，如控制到目录、到页面、到区域级等。

●单点登陆操作

一个账号只能在一个工作站上登陆。

权限管理

本系统的所有操作权限都有管理员进展配置，并根据不同的操作员，分配不同的角色。

●用户权限

用户权限包括对病案的查询、浏览、打印、编辑；

●角色分配

管理员可对系统所有用户实现单份或多份病历阅览权限的分配，通过设置角色实现权限分配，用户角色分为：

公共用户：

只能浏览“病案首页I〞、“出院小结〞，“长短期医嘱〞这个三个目录的容；

一般用户：

能查询，能浏览全部容；

中级用户：

能查询，能浏览全部容、能打印；高级用户：

能查询，能浏览全部容、能打印、能编辑病案目录和容；管理员：

分配不同用户权限

日志查询

本系统记录了用户在对病案的查询、编辑、打印等操作。

通过查询记录的日志，可以显示操作者、操作时间、操作类型、详细信息，也可以查询相应的日志容。

借阅管理

医护人员可通过病历借阅模块向病案室发出借阅申请，经病案室审批后，医护人员可对相关病历进展借阅浏览。

图5.13.10病历借阅管理