安全环保管理表格.docx
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安全环保管理表格
安全管理体系用表
（代码H）
安全管理体系用表说明（235）
1、危险源清单（H-1）
2、重大危险源清单（H-2）
3、危险源风险评价和风险控制策划表（H-3）
4、职业健康安全标准清单（H-4）
5、安全管理体系（计划）、目标、指标及管理方案报审表（H-5）
6、安全检查表（H-6）
7、安全奖励通知书（H-7）
8、安全处罚通知书（H-8）
9、安全整改通知书（H-9）
10、安全事故处理记录表（H-10）
11、安全活动记录表（H-11）
12、安全警示表（H-12）
13、突发安全事故应急处置演习记录（H-13）
安全管理体系用表说明
1、H-1危险源清单
本表由各施工单位按中标标段填写，经总监审查，建设办进行审批。
2、H-2重大危险源清单
本表由各施工单位按中标标段填写，经总监审查，建设办进行审批。
3、H-3表危险源风险评估和风险控制策划表
本表由各施工单位按中标标段填写，经总监审查，建设办进行审批。
4、H-4职业健康安全标准清单
本表由各施工单位按中标标段填写，经总监审查，建设办进行审批。
5、H-5安全管理体系（计划）、目标、指标及管理方案报审表
本表由各施工单位按中标标段填写，经总监审查，建设办进行审批。
6、H-6安全检查表
本表适用于承包人自查（每周2次）、监理抽查（每周1次）和建设办抽查（每月1次）。
各自保存该记录备查。
检查办法可参照《建筑施工安全检查标准》（JGJ59—99）或者总监办下发的安全检查表格。
7、H-7安全奖励通知书
本表可用于承包人内部安全奖励，也可用于建设办提出的安全奖励。
各自保存相应的奖励记录。
8、H-8安全处罚通知书
本表可用于承包人内部安全处罚，也可用于监理单位和建设办提出的安全处罚。
各自保存相应的处罚记录。
9、H-9安全整改通知书
本表用于施工单位自查后的整改及监理和建设办检查后的整改。
10、H-10安全事故处理记录表
本表适用于承包人、监理和建设办对安全事故的调查处理情况记录。
11、H-11安全活动记录表
本表适用于建设办、监理及承包人组织各类安全教育、宣传活动。
12、H-12安全警示表
本表适用于建设办及监理单位发生的安全警示。
建设办发出的安全警示主送至监理和承包人，并由监理和承包人落实措施。
监理发出的安全警示主送至承包人，并报备建设办。
13、H-13安全突发事故应急处理演习记录
承包人应根据情况，每年至少举行2次安全突发事故应急处理演习，并保存该记录备查。
必要时，承包人可邀请监理及建设办人员到现场观看或指导。
施工单位合同号
监理单位编号
（H-1）危险源清单
序号
工段
危险源名称
地点/场所
伤害方式
现有控制措施
施工单位意见：
签字：
驻地监理意见：
签字：
总监办意见：
签字：
建设办意见：
签字：
施工单位合同号
监理单位编号
（H-2）重大危险源清单
序号
危险源名称
地点/场所
现有控制措施
事故可能后果
事故应急措施
施工单位意见：
签字：
驻地监理意见：
签字：
总监办意见：
签字：
建设办意见：
签字：
施工单位合同号
监理单位编号
（H-3）危险源风险评估和风险控制策划表
工段
危险源
地点/场所
现有的控制措施
发生频次
事故可能后果
影响可恢复性
改进措施
评估结果
施工单位意见：
签字：
驻地监理意见：
签字：
总监意见：
签字：
建设办意见：
签字：
施工单位合同号
监理单位编号
（H-4）职业健康安全标准清单
标准编号
标准名称
标准说明
施工单位意见：
签字：
驻地监理意见：
签字：
总监办意见：
签字：
建设办意见：
签字：
施工单位合同号
监理单位编号
（H-5）安全管理体系（计划）、目标、指标及管理方案报审表
致（总监）：
现报上________________安全管理体系（计划）、目标、指标及管理方案，方案详细说明见附件，请予审查和批准。
附件：
安全管理体系（计划）、目标、指标及管理方案
承包人：
年月日
驻地监理意见：
签字：
总监审查意见：
签字：
建设办意见：
签字：
施工单位合同号
监理单位编号
（H-6）安全检查表
组织部门
检查时间
年月日
检查对象
检
查
内
容
及
存
在
问
题
签字：
整
改
结
果
签字：
组织部门
检查时间
年月日
施工单位合同号
监理单位编号
（H-7）安全奖励通知书
奖励对象
奖励提出部门
奖励方式
奖励依据：
安全主管部门审核意见
审核人：
年月日
分管领导审批意见：
审批人：
年月日
施工单位合同号
监理单位编号
（H-8）安全处罚通知书
处罚对象
处罚提出部门
处罚方式
处罚依据：
安全主管部门审核意见
审核人：
年月日
分管领导审批意见：
审批人：
年月日
施工单位合同号
监理单位编号
（H-9）安全整改通知书
主送
整改对象
整改提出部门
完成期限
年月日
存在的主要问题：
整改要求：
签发意见：
签发人：
年月日
签收意见：
签收人：
年月日
施工单位合同号
监理单位编号
（H-10）安全事故处理记录表
事故名称
发生单位
发生地点
发生日期
年月日
事故处理人员
事故情况/处理过程/原因初步分析：
签名：
年月日
以下由事故处理部门会同有关部门负责人填写
事故损失及原因分析：
处理决定：
纠正预防措施：
事故处理部门审核意见
负责人：
年月日
施工单位合同号
监理单位编号
（H-11）安全活动记录表
主办单位
参加对象
日期
年月日
参加人数
目的
形式
活动概况：
活动总结：
主办单位负责人
记录人
（H-12）安全警示表
安全警示主题:
主送：
抄送：
安
全
事
故
简
介
及
警
示
内
容
签字：
签收意见：
签字：
落实情况：
签字：
施工单位合同号
监理单位编号
（H-13）安全突发事故应急处理演习记录
演习时间
演习内容
参加人员
演
习
记
录
演
习
效
果
自
评
自评人：
年月日
八、环境管理体系用表
（代码I）
环境管理体系用表说明（252）
1、环境因素识别清单（I-1）
2、环境因素识别评价表（I-2）
3、重要环境因素台帐（I-3）
4、环境标准清单（I-4）
5、环境工作联系（指令）单（I-5）
6、环境管理体系、环境目标、指标及管理方案报审表（I-6）
7、环保施工技术方案报审表（I-7）
8、污水处理设备保养维修记录（I-8）
9、污水处理设施运行记录（I-9）
10、危险废弃物处置登记表（I-10）
11、一般固体废弃物清运登记表（I-11）
12、环境监测计划（I-12）
13、环境管理检查记录（I-13）
14、环境监测结果报告表（I-14）
15、环境污染事故调查处理报告（I-15）
16、环境突发事故应急处理演习记录（I-16）
环境管理体系用表说明
1、I-1环境因素识别清单
本表由各施工单位按中标标段填写，经总监审查，建设办进行审批。
2、I-2环境因素识别评价表
本表由各施工单位按中标标段填写，经总监审查，建设办进行审批。
3、I-3重要环境因素台帐
本表由各施工单位按中标标段填写，经总监审查，建设办进行审核。
4、I-4环境标准清单
本表由各施工单位按中标标段填写，经总监审查，建设办进行审批。
5、I-5环保工作联系（指令）单
本表由建设办或总监办签发。
由建设办签发时，监理单位或施工单位签收，并根据实际情况加以落实；由总监签发时，施工单位签收，并根据实际情况落实。
6、I-6环境管理体系（计划）、环境目标、指标及管理方案报审表
本表由各施工单位按中标标段填写，经总监审查，建设办进行审批。
7、I-7环保施工技术方案报审表
本表由各施工单位按中标标段填写，经总监审查，建设办进行审批。
8、I-8污水处理设备保养维修记录
承包人应在有污水设备设施的场所，由责任人每月进行1-2次保养或维修，填写本表，并保存该记录备查。
9、I-9污水处理设施运行记录
本表由承包人负责填写。
承包人应在有污水设备设施的场所，由责任人每天进行1-2次巡查，填写本表，并保存该记录备查。
10、I-10危险废弃物处置登记表
本表由承包人负责填写。
承包人应在将危险废弃物交由有资质单位时进行处置时登记，并保存该记录备查。
11、I-11一般固体废弃物清运登记表
本表由承包人负责填写。
承包人应在处理一般固体废弃物时登记，并保存该记录备查。
12、I-12环境监测计划
本表由承包人负责填写。
承包人应每年制定一次年度环境监测计划，委托有资质的环境监测机构进行污染物排放的检测。
承包人报环境监测计划至总监审查，建设办对监测计划进行审批。
13、I-13环境管理检查记录
本表适用于承包人自查（每周2次）、监理抽查（每周1次）和建设办抽查（每月1次）。
各自保存该记录备查。
14、1-14环境监测结果报告表
本表由承包人负责填写。
经总监审查、建设办进行审核。
15、I-15环境污染事故调查处理报告
发生环境污染事故时，由建设办、监理和承包人联合组成调查组，调查组负责填报调查报告，经总监审查、建设办进行审核，事故责任主体负责落实总监和建设办的意见。
16、I-16环境突发事故应急处理演习记录
承包人应根据情况，每年至少举行2次环境突发事故应急处理演习，并保存该记录备查。
必要时，承包人可邀请监理及建设办人员到现场观看或指导。
施工单位合同号
监理单位编号
（I-1）环境因素识别清单
序号
工段
活动
环境因素
环境影响
施工单位意见：
签字：
驻地监理意见：
签字：
总监意见：
签字：
建设办意见：
签字：
施工单位合同号
监理单位编号
（I-2）环境因素识别评价表
工段
活动
环境因素
发生频次
影响程度
能源资源消耗
影响范围
相关方关心度
影响可恢复性
总分
是否重要环境因素
施工单位意见：
签字：
驻地监理意见：
签字：
总监意见：
签字：
建设办意见：
签字：
施工单位合同号
监理单位编号
（I-3）重要环境因素台帐
序号
工段
活动
环境因素
控制措施
驻地监理意见：
签字：
驻地监理意见：
签字：
总监意见：
签字：
建设办意见:
签字：
施工单位合同号
监理单位编号
（I-4）环境标准清单
排放项目
排放标准
标准编号
施工单位意见：
签字：
驻地监理意见：
签字：
总监意见：
签字：
建设办意见：
签字：
（I-5）环保工作联系（指令）单
主题:
主送：
抄送：
内
容
签发
签收意见：
签字：
落实情况
签字：
施工单位合同号
监理单位编号
（I-6）环境管理体系（计划）、目标、指标及管理方案报审表
致（总监）：
现报上________________环境管理体系、环境目标和指标及管理方案，方案详细说明见附件，请予审查和批准。
附件：
环境管理体系（计划）、目标、指标及管理方案
承包人：
驻地监理意见：
签字：
总监审查意见：
签字：
建设办意见：
签字：
施工单位合同号
监理单位编号
（1-7）环保施工技术方案报审表
致（总监）：
现报上工程的技术、工艺方案，方案详细说明和图表见附件，请予审查和批准。
附件：
技术、工艺方案说明和图表
承包人：
驻地监理意见：
签字：
总监审查意见：
签字：
建设办意见：
签字：
施工单位合同号
监理单位编号
（I-8）污水处理设备保养维修记录
保养维修日期
保养内容
保养维修负责人
施工单位合同号
监理单位编号
（I-9）污水处理设施运行记录
日期
运行
情况
故障点及原因
解除故障时间
解决方式
值班人签名
施工单位合同号
监理单位编号
（I-10）危险废弃物处置登记表
时间
危险品废弃物种类
处理方式
废品数量
经办人
接受单位
接受人
施工单位合同号
监理单位编号
（I-11）一般固体废弃物清运登记表
时间
固废种类
处理方式
废品数量
经办人
接受单位
接受人
施工单位合同号
监理单位编号
（I-12）环境监测计划
填报单位
填报人
填报时间
环境因素
监测时间
监测地点
监测项目
水环境
声环境
环境空气
施工单位意见：
签字：
驻地监理意见：
签字：
总监意见：
签字：
建设办意见
签字：
施工单位合同号监理单位编号
（I-13）环境管理检查记录
环境要素
巡检分项
巡检记录
环境问题处理情况
水
处理设备运行状况
池体完整：
完好少量滴渗水现象池体、管线破裂
设备运转：
正常不正常
出水外观：
良好可见浮油混浊
营地明渠总排口水质
连通性：
良好无法有效排水明渠偷排或溢流
出水外观：
良好可见浮油可见悬浮物
景观水塘水质
外观：
良好可见浮油可见悬浮物可见浮水植物
大面积浮水植物
施工区油污水收集
明渠总排口水质：
良好可见浮油可见大面积油污
油罐区场地外观：
良好周边土壤可见油污渍可见油污集水
泥浆水
泥浆水状况：
无少量很多
泥浆水收集：
完全收集部分收集
泥浆水的处理与排放状况：
良好处理后排放未作处理排放
气
道路防尘及锅炉烟气
洒水：
地面潮湿地面干燥可见扬尘
积尘清扫：
明显积尘少量积尘基本无积尘
锅炉烟尘：
无黑烟轻度烟尘浓黑烟
固废
办公生活区固废清理
垃圾收集：
良好可见少量丢弃垃圾可见较多丢弃垃圾
垃圾箱清理：
良好垃圾满箱，无法关闭
施工区固废清理
固废收集：
良好可见少量丢弃废料等可见较多丢弃废料
固废存放、清理：
良好未作覆盖固废积压较多
危险固废
危险固废收集：
完全良好可见少量丢弃
危险固废标识状况：
是否
危险固废存放、处置：
安全处置未作处理
巡检时间：
巡检人：
记录人：
施工单位合同号
监理单位编号
（1-14）环境监测结果报告表
致（总监）：
现报上委托进行环境监测的结果，详细结果见附件，请予审查。
附件：
1、环境监测报告
2、委托合同
3、环境检测单位资质
承包人：
驻地监理意见：
签字：
总监审查意见：
签字：
建设办意见：
签字：
施工单位合同号
监理单位编号
（I-15）环境污染事故调查处理报告
事故名称
事
故
概
况
调
查
处
理
意
见
调查组组长：
成员：
日期：
总监意见：
签字：
建设办意见：
签字：
处理意见实施情况：
处理实施部门负责人：
施工单位合同号
监理单位编号
（I-16）环境突发事故应急处理演习记录
演习时间
演习内容
参加人员
演
习
记
录
演
习
效
果
自
评
签字：
升级会员 