肿瘤内科护理常规.docx
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肿瘤内科护理常规
修订于2017年9月1日
1.压疮护理............................................................03
2.疼痛护理............................................................04
3.高热护理............................................................05
4休克护理.............................................................06
5.昏迷护理............................................................07
6.肿瘤内科疾病一般护理...............................................08
7.经皮外周中心静脉置管术(PICC)护理.................................09
8.静脉化疗药物护理...................................................11
9.放疗科一般护理......................................................12
10.宫颈癌放疗护理......................................................13
11.卵巢癌护理.........................................................14
12.乳腺癌护理........................................................15
12.脑胶质瘤放疗护理....................................................16
13.肺癌护理...........................................................17
14.骨癌护理...........................................................22
15.胰腺癌护理.........................................................26
16.鼻咽癌护理.........................................................30
17.食管癌护理.........................................................33
18.肝癌护理...........................................................36
19.恶性淋巴瘤.........................................................38
20.胃癌护理...........................................................40
21.肠癌护理...........................................................41
压疮护理常规
[观察要点]
1、评估患者有无长期卧床、肥胖、营养不良、水肿、大小便失禁、活动受限、感觉障碍、意识障碍等压疮发生的高危因素。
2、观察患者局部有无红、肿、热、触痛,特别是压疮易发部位,如骶尾部、股骨大转子、髋部、肩胛部、肘部、内外踝部、足跟部、耳廓、枕部,或是否已有皮肤完整性受损的情况。
3、评估患者压疮预防措施的应用情况,如更换体位、使用气垫床等。
4、根据压疮的分期,科学评估压疮的病变程度。
[护理措施]
1、改善营养状况,纠正低蛋白血症,给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。
对进食困难者,采取胃肠外营养、深静脉营养等措施。
2、避免局部长时间受压
(1)对于长期卧床、大手术后、年老等不便翻身的患者应睡气垫床,以缓解局部压力。
(2)定时变换体位,每2小时1次翻身,避免骨隆突处长时间受压。
(3)促进局部血液循环,给予温水擦浴。
3、避免皮肤受潮湿、摩擦等不良刺激
(1)保持床单位平整、干燥、无屑。
(2)翻身时,动作应轻巧,避免推、拉、拖等动作产生摩擦力和剪切力。
(3)及时擦干汗液、尿液,更换潮湿衣服。
4、根据压疮的分期给予护理
(1)Ⅰ期,以缓解局部压力和保持皮肤清洁、干燥为主,切勿按摩。
(2)Ⅱ期,用生理盐水清创后,保持创面无菌、湿润,避免受压。
(3)Ⅲ期,以清除坏死组织,促进组织生长为主。
(4)Ⅳ期,护理的关键是清除坏死组织,保持瘘管内渗出物引流通畅。
疼痛护理常规
[观察要点]
1、评估疼痛的部位、发作的特点、性质与强度、有无牵涉痛等。
2、了解诱发疼痛或加重疼痛的因素。
3、观察疼痛时有无伴随症状,如发热、寒战、呕吐、吞咽困难、咳嗽、皮疹、血尿、视力障碍、呼吸困难等。
4、监测生命体征。
5、询问疼痛史或疾病史,如脑部疾病、腹部化脓性感染、手术、心脏病史等。
6、检查疼痛部位有无红、肿、热,有无外伤,有无颈、锁骨上、腋窝淋巴结肿大。
评估腹痛者腹部有无包块、压痛、反跳痛;有无机体活动受限、关节功能障碍等。
7、评估患者精神心理状态,有无紧张、焦虑、睡眠障碍等。
[护理措施]
1、保持病室安静,帮助患者采取舒适体位,减轻疼痛。
2、积极做好心理疏导,指导患者分散注意力、自我放松,给予心理支持,缓解疼痛。
3、给予任何有创性检查或治疗之前,应评估患者的耐受程度,向患者说明检查或治疗目的、操作过程及配合要求等,提高患者对疼痛的耐受力,增强患者的安全感。
4、遵医嘱给予缓解疼痛药物,并及时评估疼痛缓解的程度。
高热护理常规
[观察要点]
1、评估体温、脉搏、呼吸、血压。
注意发热的特点及伴随症状,观察皮肤有无皮疹、出血点、麻疹、瘀斑、黄染等。
2、评估患者的意识状态。
3、评估患者皮肤的温度、湿度及弹性。
[护理措施]
1、疑似传染病时,先行一般隔离,确诊后按传染病隔离要求隔离。
2、患者绝对卧床休息。
对于烦躁不安、神志不清、谵妄、惊厥者,加床栏,防止坠床,必要时使用约束带。
3、给予高蛋白、高热量、丰富维生素的易消化食物,少食多餐。
鼓励患者多饮水,出汗多时注意补充含盐饮料。
4、对体温在39℃以上者,可施行物理降温。
在头部、腋下与腹股沟等大血管处置冰袋,或采用32~36℃的温水擦浴(血液病患者除外),或采用冷盐水灌肠。
5、经物理降温无效者,遵医嘱给予药物降温。
6、高热期间,监测体温、脉搏、呼吸、血压每4小时1次,必要时随时测量。
物理降温后半小时,及时测量体温并记录。
7、保持衣着及被盖适中。
大量出汗时,及时更换衣服。
体温骤降时,应给予保暖,避免直接吹风,防止着凉。
8、保持口腔和皮肤清洁。
9、及时采集各种标本。
休克护理常规
[观察要点]
1、严密观察患者的生命体征、神志等变化。
2、评估患者精神状态、皮肤的色泽、温度、湿度、是否有出血点、瘀斑、口唇、甲床有无发绀,四肢是否厥冷,了解微循环灌流情况。
3、评估水、电解质及酸碱失衡,如有无口渴、恶心、呕吐、皮肤弹性改变、呼吸气味和节律改变等。
4、对于创伤性休克者,评估伤口出血;感染性休克者,重点观察体温;心源性休克者,观察心率和心律变化。
[护理措施]
1、患者取中凹位,头部和下肢适当抬高30°,与平卧位交替,以减轻头部缺血缺氧,改善呼吸,促进末梢循环。
对躁动患者使用床栏或约束带,防止坠床。
2、保暖,防止寒冷加重微循环衰竭。
使用热水袋时,水温不应超过50℃,防止烫伤。
3、吸氧,保持呼吸道通畅。
有义齿者,取出义齿;抽搐频繁者,使用牙垫,防止咬伤舌头;及时吸痰、拍背,预防吸入性肺炎。
4、保持静脉输液通路通畅,必要时建立两条通路。
5、用升血压药期间,密切观察血压变化,防止液体外漏。
昏迷护理常规
[观察要点]
1、询问患者家属或知情人发病前状况,有无急性感染、高血压、冠心病、糖尿病、肝病、肺源性心脏病、肾炎,以及是否使用麻醉性药物等。
2、评估患者的体温、脉搏、呼吸、血压,注意呼气中有无异味。
3、检查瞳孔大小、对光反射,以及两侧是否对称,检查眼底有无改变、皮肤色泽、肢体温度等。
4、检查有无颅脑外伤,有无耳、鼻出血、舌咬伤等。
5、检查有无深、浅反射异常,有无瘫痪、脑膜刺激征等。
6、观察呕吐物、排泄物、引流物的性状。
[护理措施]
1、患者取平卧,头偏向一侧,取下活动义齿,保持呼吸道通畅。
2、病床使用床栏。
对于躁动不安、谵妄患者,必要时使用约束带;对于痉挛或抽搐者,可用开口器或牙垫置于两臼齿之间,防舌咬伤;对于舌后坠者,应用舌钳将舌拉出,以免舌根后坠阻碍呼吸。
去除发夹、修剪指甲,防止自伤。
3、保持床单平整、清洁、干燥,每2小时1次更换体位或翻身,有条件者睡气垫床。
床上擦浴每天1次,保持全身皮肤清洁。
病情许可的情况下,给予肢体被动活动,防肢体萎缩和足下垂。
4、对于眼睑不能闭合者,涂四环素眼膏,每日2~3次,并用湿盐水纱布盖眼,防止角膜损伤。
5、口腔护理2~3次/日,酌情选用漱口水。
对于口唇干裂者,涂润滑油膏;张口呼吸者,以湿盐水纱布敷盖口鼻。
6、保持大小便通畅。
对于留置导尿管者,每日清洁尿道口,及时倾倒尿液和更换引流袋。
7、记录24小时出入水量,做好床头交接。
8、配备抢救药品和器材。
肿瘤内科疾病一般护理
[观察要点]
1、心理状态。
2、化疗的毒副反应,食欲、呕吐、腹泻次数、量及性质、体重情况。
3、各种导管通畅、在位情况,皮肤情况。
4、疼痛的性质、程度、用药类型。
5、实验室检查血常规、血小板、凝血常规、生化指标,注意有无出血倾向。
6、潜在感染的部位如口腔、肛周等,有无破溃及红肿热痛。
[护理措施]
1、心理护理指导病人积极配合治疗,放松身心,乐观开朗。
2、饮食护理高热量、高蛋白、高维生素、低脂、易消化无刺激饮食。
3、化疗护理保护血管,严禁化疗药外渗;严格遵守用药的次序、时间、剂量;水化治疗,促进排泄;告知化疗用药注意事项。
4、呕吐护理剧烈呕吐,遵医嘱用药,严密观察水电解质酸碱紊乱情况。
5、便秘及腹泻护理:
根据病人用药及病情,采取预防措施,及时处理。
6、导管护理严格执行无菌操作,及时更换贴膜、引流袋(瓶),注意穿刺点。
7、疼痛护理遵医嘱及时给予有效的止痛药进行疼痛治疗,并做好疼痛护理。
8、皮肤护理对有潜在皮肤破损病人采取预防措施,破溃时及时处理。
9、感染护理严格执行无菌操作及消毒隔离制度、陪客探视制度,粒细胞缺乏者行保护性隔离,预防感染。
10、出血护理行动轻缓,防止外伤;护理操作动作轻柔;穿刺注射后压迫止血。
执行止血治疗。
当血小板计数<20×109/L时,严格卧床,限制活动,防止摔伤,保持大便通畅。
[健康教育]
1、遵嘱服药,定期复查,及时就诊,劳逸结合。
2、预防感染,注意保护,避免到公共场所及和感冒的人接触。
3、性格坚强、情绪乐观。
4、环境清洁,餐饮卫生,个人卫生。
5、保持大便通常,注意肛周清洁,如有便秘或腹泻及时通知医生
经皮外周中心静脉置管术(PICC)护理
[观察要点]
1、穿刺后24小时内观察末梢循环情况。
2、观察穿刺点有无红、肿、热、痛、液体渗出或硬结。
3、换药时注意观察并记录导管刻度。
4、冲管时评估管道的通畅情况。
5、导管拔出后检查长度和完整性。
[护理措施]
1、操作前做好知情同意,介绍相关知识,解除紧张情绪。
2、严格执行无菌操作及“PICC操作程序”进行操作。
3、穿刺后24小时内用弹力绷带加压包扎,观察末梢循环情况,肢体有无肿胀,皮肤温度变化,麻木等知觉改变。
4、穿刺次日予以换药,以后根据穿刺点情况决定换药频率,一般每周一至二次,出汗多、被污染、潮湿、脱落时随时更换。
肝素帽或正压接头每7天更换一次。
5、换药时严格观察并记录导管刻度,自下向上小心拆除原有贴膜,避免牵动导管,严禁将导管体外部分移入体内。
6、每班严密观察PICC穿刺点有无红、肿、热、痛、液体渗出或硬结,防止发生静脉炎。
注意管道的维护,导管的体外部分完全置于贴膜的无菌保护下,胶布固定要按交叉固定法,防止管道滑出。
禁止将胶带直接贴于导管体上。
7、使用前先注入10ml生理盐水确认导管通畅,如无特殊需要,不可抽回血,以免发生导管堵塞。
给药前后冲洗模式:
生理盐水10ml冲管(给药(生理盐水15ml正压冲管(5ml肝素稀释液(100单位/ml)封管。
8、输血、抽血、输注脂肪乳等高粘性药物后立即用20ml生理盐水脉冲方式冲管后再接其它输液。
9、禁止使用小于10ml的注射器冲管、给药。
不可暴力冲管。
不应用于高压注射泵推注造影剂。
10、在留置PICC导管一侧的臂部,不可扎血压带或止血带。
睡眠时,注意不要压迫穿刺血管。
11、应经常观察PICC输液的速度,若发现流速明显降低应及时查明原因并妥善处理。
12、拔除导管时不可用暴力,如遇阻力热敷20~30分钟再继续撤管。
导管拔出后检查长度和完整性。
[健康教育]
1、保持局部清洁干燥,不要擅自撕下贴膜。
贴膜有卷曲、松动、贴膜下有汗液时,及时请护士更换。
2、可从事一般性日常工作、家务劳动、体育锻炼,但需避免使用这一侧手臂提过重的物体,不用这一侧手臂作引体向上、托哑铃等持重锻炼,并避免游泳等会浸泡无菌区的活动。
3、携带此管可以淋浴,但应避免盆浴、泡浴。
淋浴前用塑料保鲜膜在肘弯处绕两至三圈,上下边缘用胶布贴紧,淋浴后检查贴膜下有无进水,如有进水应请护士更换贴膜。
4、出院后按护士嘱咐定时到医院进行冲管、换膜、换接头等维护。
5、注意观察针眼有无发红、疼痛、肿胀、渗出,如有异常应及时联系护士。
6、置管后、再次治疗前需常规拍全胸片确定导管前端位置。
静脉化疗药物护理
[观察要点]
1、静脉穿刺点及连接管衔接情况。
2、输液滴数是否符合要求。
3、化疗药物的不良反应。
[护理措施]
1、化疗给药必须由经过培训的专业护士执行。
在选择给药途径时,必须了解各类药物的刺激性,对强刺激性化疗药物切记渗漏于皮下。
2、选择最佳的穿刺部位,应选择前臂最易穿刺的大血管,切勿在靠近肌腱、韧带、关节等处静脉注药,以免造成局部损伤。
3、最好行深静脉插管给药。
4、强刺激性药物给药过程中,护士必须在床旁密切监护直至药物输入体内,一旦发生药物外渗,立即停止输液,按化疗药物外渗处理。
5、在输注药物完毕后,应继续输入生理盐水或葡萄糖液后方可拔针。
拔针时应有少量回血,以免将化疗药物带出血管外,导致组织损伤。
[健康教育]
1、使用中心静脉给药可有效避免静脉炎的发生。
2、输液的手臂如有疼痛或不适及时通知医生及护士。
3、发生外渗的手臂要抬高制动,外敷药物要及时更换。
疼痛加剧要及时告诉医生护士。
放疗科一般护理常规
[观察要点]
1、密切观察放射反应
2、心理状态
3、放疗的毒副反应。
4、皮肤情况。
5、实验室检查血常规、血小板、凝血常规、生化指标,注意有无出血倾向
6、潜在感染的部位如口腔、肛周等,有无破溃及红肿热痛
[护理措施]
1、放疗前应耐心做好解释工作,告知患者治疗的重要性及其反应。
消除患者紧张、恐惧的心理,坚定信念,积极接受治疗。
2、保护照射野皮肤,内衣宜柔软、宽大、吸湿性强;照射部位忌用肥皂和粗毛巾擦洗;局部不可粘贴胶布或涂抹酒精及刺激性油膏;避免冷热刺激,夏日外出要防止日光照射。
3、局部红斑、灼痛、刺痒等反应者用手掌轻轻拍打局部皮肤,涂爽身粉,忌用凡士林软膏或湿敷;出现脱皮、糜烂、渗出、应暂停放疗,用庆大霉素,康复新湿敷后行暴露疗法。
4、密切观察放射反应,出现乏力、头晕、头痛、恶心、呕吐时立即给予对症处理。
5、放疗期间定期检测血常规,如白细胞减少,及时用药,注意个人卫生,注意保暖,必要时进行空气消毒,预防上呼吸道感染。
6、鼓励患者多饮水,每日2000-4000毫升,多食甘润之瓜果。
照射前后半小时不可进食。
宫颈癌放疗护理常规
[观察要点]
1、观察阴道排血(排液)的色、质、量。
2、观察有无贫血症状,贫血严重者应少量多次输血,并加强全身支持。
3、严密观察大便的性状、腹痛的性质,防止水电解质紊乱。
[护理措施]
1、评估病人的心理状态,有针对性地给予解决;对已了解病情的病人,介绍成功病例;对于不知晓病情的病人,注意保护性医疗措施。
2、给予高蛋白、高维生素、少渣、低纤维饮食,避免吃易产气的食物,如糖、豆类、碳酸类饮料,忌辛辣、刺激性食物
3、适当活动,避免劳累。
4、症状护理:
(1)阴道流血、排液:
保持外阴、腹股沟清洁干燥,及时更换会阴垫
(2)腹痛、腹泻:
用消化道黏膜保护剂,思密达,口服,或每晚保留灌肠;腹泻次数多,口服易蒙停,抑制肠蠕动,每次便后用软纸檫拭,及时温开水清洗会阴及肛周。
卵巢癌
【概念】
卵巢癌是妇科常见肿瘤,特点是扩散早,主要通过盆腔种植转移。
一般早期无症状,多数病人发现时已属晚期。
【护理评估】
1、病情评估。
(1)生命体征。
(2)腹痛程度。
(3)有无气急、心悸、尿频、便秘等肿瘤压迫症状。
2、对卵巢恶性肿瘤的认知程度及心理承受能力。
3、自理能力。
【护理措施】
1、心理护理:
卵巢癌病人入院后,思想负担重,情绪低落。
建立良好的护患关系,了解病人的需求,尽可能给与满足。
增加病人的安全感和信任感,积极配合治疗。
2、做好皮肤护理:
患者卧床时间长,抵抗力差,易造成皮肤压伤。
每2小时翻身1次,按摩骨隆突处,保持床单位的整洁,预防压疮的发生。
3、饮食护理:
宜清淡,易消化,少食多餐,根据病情和需要选择不同的饮食。
4、肠梗阻病人的护理:
肠梗阻是卵巢癌晚期病人常见并发症,主要症状是恶心呕吐、腹胀、无排气、排便,治疗方法有保守治疗和手术治疗。
5、卵巢癌患者化疗时,严格遵医嘱给药,准确记录出入量,控制输液速度。
注意观察药物副反应,及时发现问题,积极处理。
【健康指导】
1、化疗期间免疫力低,易发生感染,尽量不出入公共场所。
2、进食高蛋白、高热量、富含维生素的饮食,多吃水果、蔬菜。
3、适当进行体育锻炼,不断增强机体抗病能力。
4、注意个人卫生,勤换内裤,洗淋浴,禁坐浴,以免引起阴道伤口残端的感染。
5、卵巢癌易复发,遵医嘱按时服药。
乳腺癌
【护理评估】
1、患者是否出现疼痛、乳腺肿块、溢液、乳头及皮肤改变、腋窝淋巴结肿大和乳晕异常等,以及出现的时间、部位、大小、生长快慢等。
2、评估患者的心理状态和自我形象的认识。
3、是否已做过乳腺切除术。
4、评估患者的伴随症状。
【护理措施】
(1)乳腺癌化疗的护理
1、执行肿瘤化疗药物治疗的一般护理。
2、阿霉素是单一药物治疗乳腺癌中有效率最高的,也用于联合化疗,但对心脏有毒性
【健康教育】
1.创面愈合后,可清洗局部,以柔软毛巾轻轻吸干,粗暴动作易损伤新愈合的组织;可用护肤品涂于皮肤表面,以防干燥,促进皮肤较快地恢复外观。
2.不宜在患侧上肢测量血压、静脉穿刺,避免皮肤破损,减少感染及肢体肿胀。
3.禁用患侧上肢搬动或提过重物品。
4.遵医嘱坚持放疗或化疗。
5.术后5年内避免妊娠,因妊娠易使乳癌复发。
6.根治术后的病人为矫正胸部形体的改变,可配戴义乳或行乳房再造术。
脑胶质瘤放疗
【观察要点】
1、脑胶质瘤患者治疗期间有无头痛,恶心呕吐及视力障碍等脑压增高症状。
2、观察患者生命体征和意识的变化。
【护理措施】
1、饮食:
进高热量、高蛋白、丰富维生素、富矿物质食物,为预防便秘或腹泻,可选用含膳食纤维的食物。
2、个人卫生;放疗前洗头洗澡,尽量剃光头发。
外出避免紫外线直射。
3、用药:
甘露醇125一250ml加地塞米松2.5一10mg15--30min滴完或甘油果糖250ml1.5-2h滴完,观察穿刺局部皮肤。
4、症状护理:
(1)头痛:
卧床休息,抬高头部15°一30°;遵医嘱吸氧;保持病室安静,避免情绪紧张;忌用力排便、用力过度等动作,遵医嘱给脱水药物。
(2)偏瘫:
加强生活护理,每天进行偏瘫肢体的被动运动和按摩,教会家属按摩的方法,以便出院后继续锻炼。
(3)癫痫:
遵医嘱给予抗癫痫药物,专人看护,保持病室光线适宜,环境安静
(4)昏迷:
按昏迷病人护理常规。
5、心理护理:
评估病人的心理状态,有针对性地给予解决;对已了解病情的人,介绍成功病例;对于不知晓病情的病人,注意保护性医疗措施
肺癌
【护理目标】
(一)患者能够有效咳嗽及保持有效的呼吸方式,呼吸道通畅。
(二)患者感染及出血并发症能得到有效控制。
(三)患者上腔静脉阻塞症状的危险性降至最低。
(四)患者情绪稳定,能主动配合治疗护理。
(五)放化疗的副反应得到及时处理,症状减轻。
(六)患者疼痛减轻,舒适感增强。
【护理措施】
(一)入院评估
1、了解患者有无咳嗽、咳痰,痰的颜色、粘稠度,是否能有效咳出痰液及相关影响因素如疼痛或知识缺乏等。
2、了解患者的活动能力、活动范围及活动后的面色、心率、呼吸的改变程度。
3、了解患者疼痛的性质、程度、持续时间、睡眠质量,疼痛分级、自控方法。
4、观察患者有无水肿及水肿的程度,包括颜面、颈部、上下肢等部位,有无端坐呼吸或鼻翼煽动,口唇、甲床颜色、三凹征,有无颈静脉、胸壁静脉及腹部静脉曲张。
5、助检查结果:
胸部X线或CT、心电图、B超、ECT、血常规、血生化肝功能、血气分析。
6、心理、社会状况:
评估患者及家属对疾病的认知程度及治疗护理要求。
上述所有评估结果应与医生达成一致。
如发现有医生未关注到的内容,应及时报告,确保患者得到及时治疗。
(二)急诊救治
1、上腔静脉综合症:
维持患者直坐姿势,解开衣领,抬高床头或用枕头支持,促进静脉回流,持续吸氧,严密监测生命体征或床边心电监护,必要时协助医生做环甲膜穿刺或气管插管、气管切开,根据医嘱及时利尿和脱水、强心等,准确记录出入量,指导患者深慢呼吸放松情绪。
2、大咯血:
使患者头偏向一侧,及时吸出口腔及气道内积血,安慰患者及家属,指导勿憋气,避免紧张及恐慌情绪,及时咳出血块。
3、针对患者及家属心理状况安抚及稳定其情绪并做好适当解释,避免恐慌加重病情,争取最大的配合。
(三)放疗护理
1、放疗前护理
(1)向患者解释各项检查(CT、B超、心电图、ECT、抽血)的目的、作用和注意事项,督促患者尽快完成。
(2)了解患者及家属心理状态,解释放疗的目的、放疗过程及配合要点、副反应及处理措施,鼓励患者表达内心感受和想法,耐心解答患者疑问或及时向医生反映,消除患者心理顾虑和焦虑、紧张心理。
(3)了解患者身体及营养状况、血象、肝肾功能,检查手术切口及引流管口愈合情况,未愈合伤口予换药处理,除非特殊急需,一般待切口愈合及肝肾功能正常后再行放疗。
2、指导患者掌握放疗中的注意事项
(1)多饮水2000-3000ml/日以上,选择高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食,并少量多餐,注意色、香、味调配,必要时可与医生商量,静脉补充营