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脑脊液鼻漏护理研究进展

脑脊液鼻漏护理研究进展

护理实践与研究2010年第7卷第21期（上半月版

脑脊液鼻漏护理研究进展

雍海荣

doi?

l0.3969/j.issn.1672—9676.2010.21.061

脑脊液鼻漏（cerebrospinalfluid,CSF）是鼻颅底外科常见

疾病之一,是由多种原因致使脑膜破裂,脑脊液从脑颅骨生理

或病理缝隙进入鼻窦或鼻腔,由前鼻孔或鼻咽部溢出的疾病,

易发生颅内感染而危及生命』.随着耳鼻喉及神经外科技

术的发展,相应的护理内容也推陈出新,现就脑脊液鼻漏的护

理现状综述如下.

1及早发现和治疗脑脊液鼻漏

耳鼻喉及神经外科病人术后,除观察意识,瞳孔,生命体

征外,还要询问医师术中情况,即术中是否出现脑脊液鼻漏现

象.若没有也不要麻痹大意,因为在病人鼻腔内切口敷料未

拔除前,无法判断有无脑脊液鼻漏.应询问病人是否有液体

经鼻后壁流入口腔,如出现这种情况,也提示有脑脊液鼻漏发

生的可能.脑脊液鼻漏常发生在术后3～7d,尤其是拔除鼻

腔填塞的纱条后,如发现鼻腔有清凉液体或自觉有带成味的

液体流入咽部,也应考虑有脑脊液鼻漏的可能.收集流出的

部分液体送检,脑脊液葡萄糖耐量试验阳性者则为脑脊

液【lj.但脑脊液葡萄糖耐量试验存在假阳性可能,做13:

转

铁蛋白测定最为确切,是脑脊液鼻漏生化检查诊断的金标

准[.

2促进漏口及早闭合

2.1体位护理

保持合适体位有助于促进漏口的愈合.脑脊液鼻漏者可

借助脑的重力作用,可使脑组织紧贴硬脑膜,促进脑脊液鼻漏

的早期愈合|3】.应绝对卧床休息,采取头高30,使脑组织

沉落在漏孔处,以贴附愈着.对于脑脊液鼻漏行鼻内镜修补

术后应严格卧床5～7d,缺损大的患者可延长卧床时间到1O

一

14d.翻身时要呈轴线,头部避免大幅度转动,避免用力拍

背咳痰.一般头高位持续到脑脊液漏停止后3～5d,以免复

发].昏迷躁动者在采取头高位的同时要保障患者的安全.

垂体瘤术后应卧床休息至少1周,以免诱发脑脊液鼻漏.

2.2减少诱因,降低颅内压

颅内压增加使颅内外压力差加大,促使脑脊液外流而致

漏口不易愈合,另外可诱发新的脑脊液漏.因此在治疗过程

中保持颅内压平稳,防止颅内压骤升是十分重要的.

2.2.1避免情绪激动情绪激动易导致颅内压增高,不利

漏口愈合.护理人员要对患者进行心理干预使其以积极心态

作者单位:

241001皖南医学院弋矶山医院神经外科

雍海荣:

女,本科在读,护师

?

1l7?

接受治疗,对烦躁不安者可遵医嘱适当应用镇静剂.

2.2.2呼吸道管理保持病室空气新鲜,每日定时通风,限

制探视,减少外源性感染;注意保暖,戒烟,避免受凉,打喷嚏,

屏气,咳嗽,抠鼻,拧鼻等高压气流的冲击而加重漏口损伤.

打喷嚏前用舌头顶住上颚或压迫人中穴或张口做深呼吸动

作J.用上唇咬住下唇,指导病人咳嗽:

病人取半坐位或坐

位,肩部放松,上身前倾,咳嗽前先进行5～6次深呼吸,在深

吸气后维持张口,然后浅咳一下将痰咳至咽喉部,再迅速将痰

咳出j.鼻腔分泌物堵塞可让患者张口,并向咽后方吸气,

在咽部形成相对负压,吸咳出分泌物;对痰多粘稠,无力咳出,

昏迷,气管切开病人可给予怯痰药和雾化吸人,以稀释痰液,

及时清除呼吸道分泌物,防误吸.必要时经口腔吸痰,禁止经

鼻吸痰,以免损伤鼻窦和加重漏液.气管切开者每日定时清

洁内外套管,以防痰栓堵塞引起呼吸不畅而致颅内压增高影

响愈合...

22.3及时有效降颅压对颅脑损伤较轻者可口服醋氮酰

胺,以减少脑脊液的分泌和降低脑脊液的量.高颅压型脑脊

液漏者可口服乙酰唑胺,可使脑脊液的生成减少,而防止颅内

压增高.以往也有人用中药活血利水汤治疗脑脊液鼻

漏.降低颅内压,减轻脑组织对修补漏口的压力而利于愈合,

术后多使用甘露醇,甘油果糖,速尿,白蛋白联合应用,但脱水

剂必须在确认漏口修补后方能使用,以免低颅压引起气颅.

常规使用脱水剂约1周左右".防止电解质紊乱及出现严

重脱水状态.同时要限制饮水量和控制补液速度.

2.2.4保持大便通畅避免用力大小便,长时间用力排便,

腹内压增高可致鼻漏.护理人员应督促患者多吃水果蔬菜及

富含纤维素饮食,养成定时排便习惯.早期恢复饮食是预防

便秘的关键.卧床患者注意翻身,按摩腹部,促进肠蠕动,3d

未排便者遵医嘱可给开塞露或缓泻剂.在一般通便法无效

时,可戴手套掏出直肠下段粪便.禁忌高压灌肠以免诱发颅

高压㈨.

2.2.5控制癫痫发作癫痫发作可加重脑缺氧和脑水肿,使

颅内压持续增高而引起或加重脑脊液鼻漏.因此对此类病人

应按时按量给抗癫痫药物,防止癫痫发作.

3腰穿持续外引流

有实验证实"],脑脊液持续外引流能加速漏口的肉芽形

成,加速切口愈合.大多数外伤性CSF鼻漏病人通过保持适

当的体位,脱水等保守治疗后都能自愈.但对于外伤性CSF

鼻漏修补术后及医源性CSF鼻漏,若脑脊液漏出较多时,则

?

l18?

可经腰穿置椎管内硅胶管持续引流,数日后漏口可自愈.其

护理要点有:

（1）严密观察生命体征,瞳孔大小,对光反射,视

物是否模糊,球结膜有无水肿,有无烦躁,嗜睡,有无剧烈头

痛,呕吐,颈项强直及肢体运动障碍,正确区分颅内高压与颅

内低压性头痛.出现颅低压综合征时给予放低床头,减慢引

流速度等处理.

（2）保持引流管通畅,防止打折堵塞,脱出,

必要时可冲洗或更换引流管,采用皮肤切口保护膜或缝线固

定以防引流管脱出.（3）严格控制流速,防止引流过快,过度

导致低颅压,气颅,颅内出血等,流速以2—5滴/rain为宜,约

10ml/h.（4）保证引流袋应置于床下低于创口l5～20cm为

宜.（5）严格无菌操作,观察脑脊液的量,色,性质,看有无沉

淀.（6）监测脑脊液常规和生化指标,尽可能缩短引流时间,

一

般7～12d.

4严密观察病情

4.1观察记录脑脊液的性质,颜色和量

正常情况下,成人每Et可产生脑脊液的500ml左右".

估计漏出量的方法是:

于前鼻孔轻放棉球勿紧,当脑脊液浸透

后及时更换,24h计算棉球数,粗略估计漏出量J.

4.2生命体征及颅内压观察

脑脊液鼻漏推迟了颅内压增高症状的出现,但一出现病

情更危险.应严密监测患者意识瞳孔,生命体征及头痛,呕吐

等颅内压增高的症状,观察血象等有无颅内感染,并做好记

录.如患者持续高热,头痛,又无其他感染存在时,应高度怀

疑颅内感染.如患者恶心,频繁呕吐即有可能存在颅内高压.

密切观察患者有无头痛,头昏,视力模糊,尿量过多等低颅压

症状,如发生低颅压时应取平卧位,减少脑脊液流失.

4.3肺部感染症状观察

注意观察患者有元高热,咳嗽,两肺湿性哕音等肺部感染

症状,因部分患者（尤其是儿童）脑脊液漏经鼻咽,气管流入

肺部可出现夜间刺激性咳嗽,并导致肺部组织炎症,应及时行

胸部X线检查,注意有无吸人性肺炎发生.

4.4并发耳漏的观察

应注意询问患者有无耳部不适,如耳闫,耳痛,听力下降

等症状,如有应及时与耳鼻喉科取得联系.

4.5脑脊液再漏的观察

经手术修补的漏口,如咳嗽,打喷嚏,用力排便等因素作

用下引起颅内压增高,均有可能导致修补漏口的组织脱落,使

脑脊液再次外流.因此,应观察伤口血性渗出物是否伴有元

色透明液体渗出,或血性渗出物痕迹中心呈红色而周边清澈;

鼻腔是否流清水样涕,低头加压或压颈试验时流出量增加;鼻

孔流出的无色液体干燥后不结痂;睡眠时是否有咸味液体经

口咽部及伴异样反复呛咳,如有上述情况发生则提示瘘口未

补住或者填塞物脱落,应及时告知医师采取相应措施¨.经

鼻蝶入路垂体瘤切除术后脑脊液鼻漏常发生在术后1～7d.

术后6h拔除鼻腔油纱条后常见血性液体流出,如无鼻漏,渗

护理实践与研究2010年第7卷第21期（上半月题

出可逐渐消失,护士应仔细观察.

4.6供皮区组织的观察

行脑脊液漏口修补术,其瘘口填充物多数取大腿内侧肌

肉,阔筋膜.取出组织后敷一层无菌纱布包扎好,要注意保持

清洁干燥,防止滑脱,并注意观察局部有无红肿,痛及异常分

泌物,换药时注意无菌操作,防止局部感染.

5预防颅内感染

5.1抗生素的应用

目前对一旦确诊脑脊液鼻漏者均应根据细菌培养选用合

适的抗生索,最好选用能透过血脑屏障的抗生素静脉给药如

青霉素,氨卞青霉素,罗氏芬,氯霉素以及喹烙酮类,慎用类固

醇药物.也有作者…认为脑脊液鼻漏患者术前不主张预防

性使用抗生素,但术前需将修补材料严格消毒,术中使用抗生

素溶液冲洗鼻腔,术后使用能透过血脑屏障的抗生素,以尽量

将颅内感染风险降到最小.对于医源性CSF鼻漏存在颅内

感染者,应及时有效使用抗生素.张建宏等"对12例颅脑

损伤后颅内感染患者用罗氏芬静脉和鞘内注射治疗后细菌清

除率达66.7%,使脑脊液中的白细胞数及蛋白含量明显降

低,糖和氯化物明显升高,颅内压明显降低,感染得到有效控

制.

5.2保持局部清洁

要做到以下几点:

（I）对于开放性颅脑外伤所致的脑脊

液鼻漏病人,应及时在无菌条件下行清创术,条件允许应将硬

膜缝合,可减少漏液和感染发生.

（2）应及时清洁鼻前庭血

迹和漏出液,定时用生理盐水撩洗,用碘伏消毒周围皮肤,防

止液体逆流感染.（3）鼻漏者,鼻腔不可填塞,滴药,避免抠

鼻,冲洗鼻腔.（4）鼻漏者应严禁经鼻腔行气管插管实施抢

救和经鼻吸痰与鼻饲,以免损伤鼻黏膜加重漏液.（5）因口

腔与颅内有缝隙相通,应加强口腔护理,定时用温开水或生理

盐水嗽口,防止交叉感染.

5.3病室环境

将患者置于单人间,无条件者应与气管切开及化脓感染

患者隔开,保持环境清洁,空气新鲜,定时用空气消毒机消毒,

保持室内温度在2O一25℃,相对湿度维持在60%一80%.

控制探视,减少带人性感染.

6健康教育

对于颅脑外伤患者,当其得知自鼻腔流出的清水样或血

性液体为脑脊液,知道大脑与外界相通时,均担心外界病原菌

直接进入颅内造成感染而危及生命.再加上由于治疗时间

长,活动受限制,花费大,担心治疗效果,心理负担极重,常表

现为焦虑,恐惧,烦躁等不良情绪,直接影响到患者饮食,睡

眠,使神经体液调节处于紊乱状态,导致机体免疫力降低而影

响病情恢复.部分病人认为自己精神状态不错,日常生活可

以自理,往往不听劝告,没有绝对卧床休息而加重病情.因

究0第7卷第21期（上半月

此,护理人员应有高度的责任感和同情心,多巡视病房与病人

交谈,及时发现患者的心理问题,热情耐心地做好患者的心理

疏导工作.给予系统地讲解疾病的相关知识,指导患者均需

严格卧床休息,在拔除腰穿引流管后可逐渐增加活动,避免屏

气及其他一切可能引起颅内压急剧增高的因素,告之脑脊液

鼻漏修补术的先进性和科学性.介绍同种疾病的成功病例等

健康教育资料,使患者提高健康意识水平,积极配合医疗护理

工作,促进患者早13康复.

综上所述,脑脊液鼻漏病人的护理重点是及时发现,早期

治疗,促进漏口尽早闭合,严密观察病情,预防颅内感染的发

生,同时做好病人的健康教育是确保病人康复的关键.

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（收稿日期:

2009—10—22）

（本文编辑肖向莉）

（上接105页）

综上所述,俯卧位是神经外科手术常用体位之一,在手术

全过程中,患者的行为和能力受到限制,许多问题无法感知和

发现,做好体位护理,预防皮肤压疮,是手术室护士的职责.

手术科室必须与手术室共同协作,严格制定手术患者预防压

疮的流程,提高护理人员对压疮的重视和防患意识是预防压

疮的关键,护士丰富的临床经验和强烈的责任心是患者安全

的重要保证.

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（收稿日期:

2009—11—22）

（本文编辑曹素文）