医院感染管理质量考核细则.docx

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医院感染管理质量考核细则

医院感染管理质量考核细则

项

目

基本要求

缺陷容

扣分

标准

保持环境清洁。

每日清洁桌面、地面，

1、各室环境、物表卫生不

0.5分

门

被血液污染的台面应用咼效消毒剂处理。

符合要求

紫外线灯管每周用无水酒精擦拭1次，表

2、紫外线灯管表面有灰尘

0.5分

面无尘，确保消毒效果。

3、卫生工具未分区使用

0.5分

感染病人自体米集的血液应隔离储

1、未隔离储存

1分

诊

存，并设明显标志。

2、无隔离标志

0.5分

医

采血时做到一人一针一管一带一消

未执仃一人一带一消毒

0.5分

院

毒0

盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器

1、未按时更换消毒容器及

0.5分

感

每周更换2次，同时更换消毒液，并注

消毒剂1次

明启用时间。

2、未注明启用时间

0.5分

消毒药械及一次性使用医疗卫生用品

1、过期未按要求更换

1分

染

在有效期按要求使用，无相应过期物品。

2、消毒剂未及时加盖，

0.5分

3、有过期的消毒、火菌剂

1分

及一次性使用医疗用品

医用垃圾和生活垃圾分开收集，使用

1、未按要求分类收集1次

0.5分

管

后的一次性用品、废血和血液污染物按

2、未实行交接双签字

《医疗废物管理条例》分类收集，焚烧处

3、未加强医疗废物管理造

0.5分

理，包装容器符合要求，交接双签字。

成流失或感染扩散

2分

理

各室环境、物表无尘、无污迹、无蜘

1、各室环境、物表不符合

0.5分

蛛网，紫外线灯管每周用无水酒精擦拭1

要求

次，表面无尘，确保消毒效果。

2、紫外线灯管表面有灰尘

0.5分

妇

3、卫生工具未分区使用。

0.5分

消毒药械及一次性使用医疗用品在有

1、过期未按要求更换

1分

效期按要求使用，无相应过期物品。

2、消毒剂未及时加盖

0.5分

3、有过期的消毒、火菌剂

1分

科

及一次性使用医疗用品

能够根据化学消毒剂的性能、作用、

不能正确选择或使用化学

0.5分

使用方法及物品的性能正确选择和使用

消毒剂

化学消毒剂。

感

使用的无菌镊或持物钳采用干缸保

未做到每台手术更换

1

存，有效使用时间4小时，每台手术更

换，如手术时间超过6小时应按6小时

更换一次。

染

科室自备各种无菌包外标识明确，有

1、无菌包外标识不明确缺

0.5分

使用科室、灭菌物品种类、消毒日期、失

1项

2分

效期及责任人签名，必须在有效期使用。

2、发现无困包1个过期

工作人员应严格遵守无菌技术操作原

1、进入产房未更衣、换鞋

0.5分

管

贝U，进入产房须更衣、换拖鞋，接生时应

2、接生时未严格执行无困

0.5分

穿手术衣；严格执行手卫生规，操作前后

操作原则1项

理

流动水规洗手，进行连续性诊疗时每位患

者之间用快速手消毒剂消毒双手。

3、操作前后未规洗手或手

消毒

0.5分

掌握消毒灭菌原则，凡进入无菌组织

1、进入无菌组织的器械未

0.5分

的手术器具及剪刀、气门芯、洗手刷等必

做到一用一火菌

须一用一灭菌，在有效期使用；接触粘膜

2、接触粘膜的用品未一用

0.5分

的物品必须一用一消毒；备皮刀片、滑石

一消毒

粉和卫生用品一人一份不回收。

常用无菌敷料罐采用小包装标识明

1、标识不明确缺1项

0.5分

确，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、

2、筛孔未关闭

0.5分

纱布等）一经打开，使用时间不超过24

小时，注明开启时间。

盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器

1、未按要求更换扣

0.5分

每周更换2次,同时更换消毒液，并注明更

2、未注明更换时间

0.5分

换时间。

对患有或疑似传染病的孕妇，应做好

1、对患有或疑似传染病的

1分

隔离工作，按隔离技术规程治疗和护理，

产妇未隔离待产

用后的一次性医疗用品必须放入黄色废

2、术后器械及物品未执行

0.5分

物袋密闭运送无害化处理，室终末消毒，

双消毒

有记录，相关手术器具双消毒。

3、手术间未严格终末消毒

0.5分

一次性使用医疗用品及其他医疗废物

1、未按要求分类回收1次

0.5分

的收集符合《医疗废物管理条例》，按要

2、未实行双签字

求毁形，分类收集，行双签字。

3、双签字不及时

4、未加强医疗废物管理造

成流失

0.5分

0.5分

2分

布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，

1、布局不合理、区域划分

0.5分

各区标志明确，人、物流向合理，不准逆

不明

行，无洁、污交叉。

无菌物品、清洁物品、

2、区域标志不明确

0.5分

消毒药械分柜存放，符合要求。

3、物品存放1项不符合要

■求

0.5分

求

4、无标识扣0.1分。

0.5分

各区清洁干净，水池无污迹，无菌物品

1、各室环境、物表不符合

0.5分

存放柜、包装台、无困物品发放台、咼压

要求

消

灭菌器等清洁无尘。

紫外线灯管每周用无

2、紫外线灯管表面有灰尘

0.5分

毒

水酒精擦拭1次，表面无尘，确保消毒效

3、卫生工具未分区使用

0.5分

供

果。

应

无菌室、包装室每天按要求进行空气

未进行空气消毒和物表擦

1分

室

消毒和物表擦拭消毒

拭消毒

医

消毒药械及一次性使用医疗用品在有

1、过期未更换1次

1分

院

效期按要求使用，无相应过期物品。

2、消毒剂未及时加盖

0.5分

感

3、有过期的消毒火菌剂及

1分

染

一次性医疗用品

管

能够根据化学消毒剂的性能、作用、

不能正确选择或使用化学

0.5分

理

使用方法及物品的性能正确选择和使用

消毒剂

质

化学消毒剂。

量

工作人员进入无困物品存放间应戴口

1、进入无菌物品存放间未

0.5分

考

罩、帽子、换拖鞋，发放无菌物品应严格

戴口罩、换拖鞋、戴帽子

核

执行无菌操作原则。

1项

1分

细

2、发放无菌物品违反无菌

则

操作原则

各类物品回收后严格按《消毒技术规》

未按要求进行相关处理1

0.5分

要求行初洗、精洗、包装、载装及火菌后

项

处理。

包装符合要求，包布干净干燥无破损，

1、包装不符合要求1个包

0.5分

一用一洗。

2、包布未一用一洗

0.5分

火困物品必须有明确火困标志、物品

1、无明确标识1件物品1

0.5分

名称、火菌日期、失效期、责任人，定期

项

检查，保证在有效期（7天），杜绝不合

2、无菌物品存放柜（架）

0.5分

格物品发放到科室。

有过期包1个

3、经反应有不合格物品发

1分

放到科室1次。

4、储槽筛孔未及时关闭。

0.5分

使用后的一次性注射器、针头按规要

1、未按要求规毁形，分类

0.5分

求毁形分类收集，交接双签字。

收集

2、交接双签字不及时1

0.5分

次。

3、未加强医疗废物管理造

成流失1次

1分

检

布局合理，工作区与生活区分开，分

1、布局不合理、区域划分

0.5分

验

为清洁区、半污染区、污染区，符合医院

不明确

科

感染预防与控制工作流程。

无菌物品、清

2、区域标志不明确

0.5分

医

洁物品、外用消毒剂及一次使用医疗卫生

3、物品存放1项不符合要

0.5分

院

用品分柜存放，有标识，符合存放要求。

求

感

4、无标识

0.5分

染

各室环境、物表无尘、无污迹、无蜘

1、各室环境、物表1处不

0.5分

管

蛛网，紫外线灯管每周用无水酒精擦拭1

符合要求

理

次，表面无尘，确保消毒效果。

2、紫外线灯管表面有灰尘

0.5分

质

3、卫生工具未分区使用

0.5分

量

室定时通风，污染区每天按要求进行

未进行空气消毒和物表擦

0.5分

考

空气消毒和物表、地面、水池擦拭消毒

拭消毒1项

核

消毒药械及一次性使用医疗用品在有

1、过期未按要求更换1次

1分

细

效期按要求使用，无相应过期物品。

2、消毒剂未及时加盖

则

3、有过期的消毒火菌剂及

0.5分

一次性医疗用品

1分

能够根据化学消毒剂的性能、作用、

不能正确选择或使用化学

0.5分

使用方法及物品的性能合理选择和使用

消毒剂

化学消毒剂。

盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器

1、未按要求更换

0.5分

每周更换2次,并同时更换消毒液。

2、未注明更换时间

0.5分

静脉米血必须一人一针一管一带一消

1、未做至U—人一针一管一

1分

毒;微量采血应做到一人一针一管一片一

带（或一片

消毒，执行率100%。

2、未做到一人一巾一消毒

0.5分

在进行米血、穿刺等操作时就严格遵

1、违反无菌操作原则1项

0.5分

守无菌技术操作原则；严格执行手卫生

2、结束操作后未洗手

规:

结束操作后或检验同类标本后再检验

3、有伤口未戴手套接触标

0.5分

另为一类标本前，均须用肥皂流动水洗手

本

0.5分

2-3min,若手上有伤口，应戴手套接触

4、毛巾公用

标本；洗手后用纱布或毛巾擦干，不设公

0.5分

用巾。

各种器材的消毒：

金属器材或锐利刀

剪，可用2%戊二醛溶液浸泡2小时后，

洁净水冲洗、沥干，再用干热或压力蒸汽

火菌；米集标本的器材如玻片、吸管、玻

瓶要做到一人一份一用一消毒，污染的吸

管、试管、离心管、玻片、玻棒、玻瓶、

1项未按规消毒或灭菌1

0.5分

平皿等，应立即浸入含有效氯1000mg/L

次

含氯消毒剂中浸泡4小时，在清洗干净、

烘干，或煮沸15—30min，反复刷洗、

沥干，37C—60C。

微生物检验者，生

化检验或免疫者及塑料制品的消毒参照

《消毒技术规》执行。

在进行各种检验时应避免污染，在进行特殊传染病检验后应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散。

1、特殊传染病检验后未及时消毒

2、遇有场地、工作服、体

表污染时，未立即处理

1分

0.5分

病

布局合理，治疗室、换药室、处置室

1、分区不明确、无明确标

0.5分

房

分区明确，符合医院感染预防与控制工作

志。

医

流程。

无菌物品、清洁物品、外用消毒剂

2、物品存放1项不符合要

0.5分

院

及一次性使用医疗卫生用品分柜存放，有

求

感

标识，符合存放要求

4、无标识。

0.5分

染

有标识，治疗室、换药室、仪器、物

1、各室环境、物表1处不

0.5分

管

表无尘、无污迹、无蜘蛛网，紫外线灯管

符合要求

理

每周用无水酒精擦拭1次，表面无尘，确

2、紫外线灯管表面有灰

0.5分

质

保消毒效果。

尘

量

3、卫生工具未分区使用

0.5分

考

消毒药械及一次性使用医疗用品在有

1、过期未按要求更换1次

1分

核

细

效期按要求使用，无相应过期物品。

2、消毒剂未及时加盖

0.5分

3、有过期的消毒火菌剂及

则

一次性医疗用品

1分

能够根据化学消毒剂的性能、作用、使用方法及物品的性能正确选择、使用化学消毒剂；戊二醛浸泡器械使用前必须用

不能正确选择或使用化学

消毒剂

0.5分

无菌水冲洗干净。

使用的无菌镊或持物钳采用干缸保

1超过有效期

0.5分

存，有效使用时间4小时。

米用化学消

2、采用消毒液浸泡未按要

0.5分

毒液浸泡消毒的应按时更换，并测定浓

求更换容器

度。

3、无更换时间

0.5分

盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器

1未按时更换消毒容器及

0.5分

每周更换2次，同时更换消毒液，并注

消毒剂1次

明启用时间•

2、未注明启用时间

0.5分

工作人员衣帽整洁，进行配药、治疗、

1、操作时未严格执行无菌

0.5分

护理、换药等操作时应严格遵守无菌技术

操作原则1项

操作原则，戴好口罩、帽子，必要时戴手

2、衣、帽、口罩1项不符

0.5分

套，换药敷料及时回收，焚烧处理；严格

合要求

执行手卫生规，操作前后流动水规洗手，

3、操作前后未规洗手

0.5分

进行连续性诊疗时每位患者之间用快速

4、每治疗一个病人未更换

0.5分

手消毒剂消毒双手。

手套

科室自备各种无菌包外标识明确，有

1、无菌包外标识不明确1

0.5分

使用科室、灭菌物品种类、消毒日期、失

项

效期及责任人签名，按失效期的先后顺序

2、无菌物品存放柜1个过

2分

放置，必须在有效期使用

期包

置于无菌储槽中的火菌物品，注明开

1、未注明开启时间

0.5分

启时间，各筛孔闭全严密。

2、筛孔未闭

0.5分

注射治疗时，一人一针一管一带一消

1、注射时未做到一人一针

1分

毒。

治疗车上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车应配备快速手消毒剂。

«-144-

一官一带

2、未做到一人一消毒

3、治疗车清洁区与污染区

物品放置不规

0.5分

0.5分

病床应一床一巾，病人被服、枕套每

1、一床一巾，执行率1项

0.5分

周更换一次，特殊情况及时更换，禁止在

未达到100%被服未及时

病房、走廊清点换下来的脏被服。

更换

2、在走廊清点脏被服

0.5分

常规诊疗用品（体温表、听诊器、压

舌板、开口器、氧气面罩、扩阴器及等）

严格按〈消毒技术规〉执行消毒或火菌，

1项未按要求消毒或灭菌。

0.5分

首选压力蒸汽火菌，不能耐咼温米用浸泡

2、熏箱有灰尘、污迹，物

消毒，感染病人用过的器具应双消毒处

品摆放混乱

0.5分

理，对持续使用中湿化器材必须每日消毒

一次，每周对熏箱物品整理一次，必要时

清洁处理

患者的安置：

感染病人与非感染病人

1、感染病人与非感染病人

1分

分开，同类感染病人相对集中，特殊感染

未分开

病人应单独安置。

传染病人引流液、体液

2、安置不合理

0.5分

等需消毒后排入下水道。

医用垃圾和生活垃圾分开收集，使用

1、未按要求分类收集1次

0.5分

后的一次性用品及其他医疗废物按《医疗

2、未实行交接双签字

废物管理条例》分类收集，根据需要毁形，包装容器符合要求，交接双签字。

特殊感染伤口如：

炭疽、气性坏疽、破伤风等敷料应就地（诊室或病室严格隔离处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。

3、未加强医疗废物的管理造成流失或感染扩散1次

4、特殊感染患者的敷料未

按要求处置

0.5分

2分

0.5分

门

区域划分明确，符合医院感染预防与

物品存放1项不符合要求

0.5分

诊

控制工作流程。

无菌物品、清洁物品、外

科

用消毒剂及一次使用医疗卫生用品分柜

医

存放，有标识，符合要求。

院

治疗室、手术室检查室及办公室随时

1、治疗室、手术室及检查

0.5分

感

保持清洁，各种物表、环境无尘、无污迹、

室环境1处不符合要求

染

无蜘蛛网，紫外线灯管每周用无水酒精擦

2、紫外线灯管表面有灰尘

0.5分

管

拭1次，表面无尘，确保消毒效果。

3、卫生工具未分区使用

0.5分

理

消毒药械及一次性使用医疗用品在有

1、过期未更换1次

1分

质

效期按要求使用，无相应过期物品。

2、消毒剂未及时加盖

0.5分

量

3、有过期的消毒、火菌剂

1分

考

及一次医疗用品

核

能够根据化学消毒剂的性能、作用、

不能正确选择或使用化学

0.5分

细

使用方法及物品的性能正确选择和使用

消毒剂

则

化学消毒剂。

戊二醛浸泡器械使用前必须

用无菌水冲洗干净。

科室自备各种无菌包外标识明确，有

1、无菌包外标识不明确缺

0.5分

使用科室及灭菌物品种类、消毒日期、失

效期及责任人签名。

1项

2、发现无菌包1个过期

2分

严格执行无菌技术操作及相关操作规

1、操作时衣、帽、口罩1

0.5分

程，操作时必须穿工作服、带口罩、帽子，

项不符合要求

必要时戴手套，防护镜；严格手卫生规，

2、操作前后未规洗手；

0.5分

对每位病人操作前后流动水规洗手，进行

3、每治疗一个病人未更换

0.5分

连续性诊疗时应进行洗手或手消毒。

手套

各种进入无菌组织医疗器械必须一用

1、未严格执行消毒、灭菌

0.5分

一火菌，一次性医疗用品必须一用一更

原则，或未按要求执行消

换，达到灭菌，接触粘膜的物品必须一用

毒、火菌1项

一消毒。

常用无菌敷料罐应置于无菌储槽中的

1、未注明开启日期、时间，

0.5分

火菌物品（棉球、纱布、各种针具等）一

2、筛孔未闭

0.5分

经打开，注明开启时间（提倡使用小包

装）。

盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器

1、未按要求更换

0.5分

每周更换2次，同时更换消毒液，并注

2、无更换日期

0.5分

明更换日期。

一次性使用医疗用品按《医疗废物管

1、未按要求分类回收

0.5分

理条例》要求进行毁形分类收集，交接双

2、未实行交接双签字

0.5分

签字及时。

3、缺1次交接记录

0.5分

4、未加强医疗废物管理造

成流失1次

2分

手

布局合理，无菌物品、清洁物品、外用

1、布局不合理

0.5分

术

消毒剂及一次性使用医疗用品分柜（或分

2、物品存放1项不符合要

0.5分

室

室）存放，有标识，符合存放要求

求分

医

3、无标识扣。

0.5分

院

各室环境、物表无尘、无污迹、无蜘

1、各室环境、物表不符合

1分

感

蛛网，紫外线灯管每周用无水酒精擦拭1

要求

染

次，表面无尘，确保消毒效果。

2、紫外线灯管表面有灰尘

0.5分

管

3、卫生工具未分区使用

1分

理

按要求每日行室空气消毒，各种操作、

未进行空气消毒和物表擦

0.5分

质

治疗台面等物表每日消毒。

拭消毒1项

量

消毒药械及一次性使用医疗用品在有

1、过期未按要求更换

1分

考

效期按要求使用，无相应过期物品。

2、化消毒剂未及时加盖

0.5分

核

3、有过期的消毒、火菌剂

1分

细

及一次性使用医疗用品

则

能够根据化学消毒剂的性能、作用、

不能正确选择或使用化学

0.5分

使用方法及物品的性能正确选择和使用

消毒剂的。

化学消毒剂。

科室自备各种无菌包外标识明确，有

1、无菌包外标识不明确缺

0.5分

使用科室、灭菌物品种类、消毒日期、失

1项

2分

效期及责任人签名，必须在有效期使用。

2、发现无困包1个过期

J十白■+口本【【A冷舍"出

一人未做到

0.5分

注射时做到一人一针一官一带一消

毒。

工作人员应严格遵守无菌技术操作原

1、进入手术室人员未更

0.5分

贝U,进入手术室人员必须更衣、换拖鞋，

衣、换鞋

器械护士必须穿手术衣；严格执行手卫生

2、未严格执行无菌操作原

0.5分

规，操作前后流动水规洗手和（或）消毒。

则1项

3、操作前后未规洗手

0.5分

m'IN孑話BPP［昇、/—r卄TT

1、标识不明确缺1项

0.5分

吊用尢菌敷料罐采用小包装，置于尢

菌储槽中的火菌物品（棉球、纱布等）一

2、筛孔未关闭

0.5分

经打开，注明开启时间。

盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器

1、未按要求更换

0.5分

每台手术更换。

清创室每周更换2次，

2、未注明更换时间

0.5分

并注明更换时间。

氧气湿化瓶、连接管、吸引管、引流

1、未做到一用一消毒

0.5分

瓶等一般患者使用后用500mg/L、感染

2、未按要求配制消毒液

0.5分

性疾病患者用1000mg/L的含氯消毒剂

浸泡30分钟后，清水冲净、晾干保存。

择期手术者术前做传染病筛选，有传

1、术后器械及物品未执行

0.5分

染病者手术通知单上应注明感染情况，严

双消毒

格管理，术后器械及物品双消毒，标本按

2、手术间未严格终末消毒

0.5分

隔离要求处理，手术间严格终末消毒，有

记录。

急诊手术按隔离病人处理

一次性使用医疗用品及医疗废物的收

1、未按要求分类回收1次

0.5分

集符合《医疗废物管理条例》，按要求毁

2、未实行双签字

形，分类收集，行双签字。

3、双签字不及时，

0.5分

4、未加强医疗废物管理造

0.5分

成流失

2分

医院感染突发事件应急预案

根据卫生部《医院感染管理办法》，为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染突发事件的发生，保障医疗安全和人民健康，提高医疗质量，特制定本预案。

一、目的

指导全院的医院感染预防控制工作，确保一旦发生医院感染突发事件能及时采取有效的消毒、隔离措施，预防和控制医院感染的暴发流行，确保人民健康和安全。

二、处理原理

基本原则是重点突出，分类指导；统一领导，分级负责；各司其责，密切协作；快速反应，高效处置。

三、控制措施：

（一）建立健全突发医院感染事件应急处理小组。

组长：

杜明利院长全面负责突发医院感染事件防治工作。

副组长：

继华副院长负责协