中医院门诊病历模板讲解学习.docx
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中医院门诊病历模板讲解学习
中医院门诊病历模板
中医院骨科门诊病历模板
颈椎病
主诉:
颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。
病史:
患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木,无其他肢体麻木、走路乏力,语言清晰。
休息后未见明显缓解,自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可,二便调。
舌象:
舌淡暗、苔薄白脉象:
脉弦。
查体:
颈部活动受限活动度可,颈项肌紧张,左右双侧压痛,右臂丛神经牵拉试验阳性,右侧压颈试验(Spurling试验)阳性,右前臂、虎口区、手指痛觉减弱,左右上肢肌力正常,病理征阴性。
辅助检查:
颈椎MRI提示:
C6/7椎间盘突出。
诊断:
中医诊断:
痹症(气滞血瘀)
西医诊断:
神经根型颈椎病
处理:
(处方引用)
腰椎间盘突出症
主诉:
腰痛伴左下肢痹痛8天。
病史:
患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木,无走路不稳、乏力,语言清晰。
休息后未见明显缓解,自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可,二便调。
舌象:
舌淡、苔薄白脉象:
脉弦细。
查体:
腰椎活动受限活动度可,双侧腰骶部压痛,下腰部压痛、叩击痛,伴左下肢放射痛
左直腿抬高试验阳性,双4字试验阴性,左小腿及足部皮肤痛觉减退,左踇趾背伸肌力减弱
病理征阴性。
辅助检查:
腰椎MRI提示:
L4/5椎间盘突出。
诊断:
中医诊断:
痹症(肝肾亏虚)
西医诊断:
腰椎间盘出症
处理:
(处方引用)
股骨头缺血性坏死
主诉:
右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。
病史:
患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行,无小腿以下痹痛,无走路不稳、乏力。
休息后未见明显缓解,饮食睡眠可,二便调。
长期酗酒病史。
舌象:
舌暗、苔薄白脉象:
脉弦细。
查体:
跛行,右髋部压痛,右髋关节活动受限,以内旋及外展受限明显,内收肌压痛,4字试验阳性。
辅助检查:
骨盘X光提示:
右股骨头坏死。
诊断:
中医诊断:
骨痹/骨蚀(肝肾亏虚)
西医诊断:
股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死
处理:
(处方引用)
膝关节疾病
主诉:
左膝关节疼痛、肿胀7天。
病史:
患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行,上下楼梯疼痛加重,无小腿以下痹痛。
休息后未见明显缓解,饮食睡眠可,二便调。
舌象:
舌淡、苔薄白脉象:
脉细。
查体:
左膝关节肿胀,膝关节内侧、外侧处压痛、活动无受限,浮髌征阳性,麦氏试验阴性
研磨试验阴性,髌骨摩擦试验阳性,侧方应力试验阴性,抽屉试验阴性。
辅助检查:
左膝关节X光提示:
膝关节退变、增生。
诊断:
中医诊断:
膝痹/痹症(肝肾亏虚)
西医诊断:
骨性膝关节炎/单侧原发性膝关节病(左)
处理:
(处方引用)
肩周炎
主诉:
右肩部疼痛、关节活动受限2月。
病史:
患者2月前无明显外伤出现右侧肩部疼痛、关节活动受限,夜疼痛加重,无前臂痹痛。
休息后未见明显缓解,自服活血止痛药物疼痛稍缓解,饮食睡眠可,二便调。
舌象:
舌淡暗、苔薄白脉象:
脉弦细。
查体:
右肩前、后方,肩峰下、三角肌止点、肱二头肌长头腱部压痛,上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧,肩关节外展、内旋、外旋受限,左右上肢感觉、肌力及肌张力正常,Hoffmannn征阴性。
辅助检查:
右肩关节X光提示:
右肩关节退变、增生。
诊断:
中医诊断:
肩痹/痹症(气滞血瘀)
西医诊断:
肩周炎(右)
处理:
(处方引用)
肱骨外上髁炎
主诉:
右肘关节外侧疼痛3天。
病史:
患者3天前无明显外伤出现右侧右肘关节外侧疼痛,压痛明显,活动疼痛加重。
休息后未见明显缓解,饮食睡眠可,二便调。
舌象:
舌淡暗、苔薄白脉象:
脉弦细。
查体:
右肱骨内外上髁压痛,局部肿胀,右肘关节活动受限活动度正常。
辅助检查:
右肩关节X光提示:
右肩关节退变、增生。
诊断:
中医诊断:
肘痹/痹症(气滞血瘀)
西医诊断:
肱骨外上髁上炎(右)
处理:
(处方引用)
骨折病
主诉:
外伤致右腕部疼痛、关节活动受限1天。
病史:
患者1天前骑车跌伤出现右腕部疼痛、关节活动受限,活动疼痛加重,无前臂痹痛。
休息后未见明显缓解,自用正骨水外敷缓解不明显,饮食睡眠可,二便调。
舌象:
舌淡暗、苔薄白脉象:
脉弦。
查体:
右腕关节软组织高度肿胀,右腕部外观畸形,扪及骨擦感,明显触痛,腕关节活动明显受限,手指活动尚可。
辅助检查:
DR提示:
右桡骨远端骨折,断端明显移位、成角。
诊断:
中医诊断:
右桡骨远端骨折/上肢骨折(气滞血瘀)
西医诊断:
右桡骨远端骨折
处理:
(处方引用)
高州市中医院外科门诊病历模板
胆囊炎
主诉:
进油腻食物后右上腹疼痛两天,加重12小时。
病史:
两天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛,为持续性钝痛,伴有恶心。
自服抗生素后无明显好转,12小时前右上腹疼痛逐渐加重,呈绞痛并向右肩及背部放散,同时出现寒战、发热,体温38.5°,无咳嗽、咯痰,睡眠可,二便调。
舌象:
舌淡红、苔黄腻脉象:
脉弦。
查体:
腹平坦,腹式呼吸存在,右上腹部压痛,可触及境界下清的包块,墨菲氏征阳性。
肝脾触及,肝区轻度叩痛,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,移动性浊音阴性,无振水音。
辅助检查:
血常规:
WBC18X10`9/L。
腹部B超检查:
肝脏正常大小,肝内外胆管无扩张。
胆囊明显增大,胆囊壁增厚,胆囊颈部可见1.5CM的强回声光团伴后方声影。
腹部X线检查:
未见膈下游离气体,无液气面。
诊断:
中医诊断:
胆胀/胆石(肝胆湿热)
西医诊断:
1.急性胆囊炎2.胆囊结石
处理:
(处方引用)
胆结石
主诉:
突发上腹部疼痛2天。
病史:
2天前无明显诱因,突发性出现上腹部疼痛,呈持续性剧痛,阵发必珈剧,向右肩及右后背部放散,无皮肤巩膜黄染,无咳嗽、咯痰,睡眠可,二便调。
舌象:
舌淡红、苔黄腻脉象:
脉弦。
查体:
腹平坦,腹式呼吸减弱。
右上腹压痛阳性。
右上腹可触及肿大之胆囊,触礁痛明显。
肝区叩痛阳性。
辅助检查:
腹部B超肝脏增大,肝内胆管扩张。
胆总管直径2.0CM,胆总管未端可见2个强回声光团,直径分别为2.3CM及2.0CM,后方伴声影。
诊断:
中医诊断:
胆石症(肝胆湿热)
西医诊断:
1.胆总管结石
处理:
(处方引用)
阑尾炎
主诉:
转移性右下腹部疼痛3小时。
病史:
3小时前因进食不洁食物而出现腹痛,开始为上腹及脐周疼痛,为持续性钝痛,自口服奥美拉唑、黄连素后腹痛未缓解。
现疼痛逐渐转移至右下腹且为持续性。
有少量排气,排便,无尿频、尿急、尿痛及腰痛症状,无咳嗽、咯痰,睡眠可,二便调。
舌象:
舌淡红、苔黄腻脉象:
脉弦。
查体:
腹平坦,右下腹麦氏点固定压痛、反跳痛。
辅助检查:
X线检查腹部透视未见膈下游离气体。
尿常规未见明显异常。
诊断:
中医诊断:
肠痈(湿热雍滞/)
西医诊断:
急性阑尾炎
处理:
(处方引用)
肾结石
主诉:
右侧腰腹部疼痛3小时。
病史:
3小时前无明显诱因出现右侧腰腹部疼痛,疼痛向会阴部放射,无恶心、呕吐,精神、纳眠可,二便调。
舌象:
舌淡红、苔黄腻脉象:
脉弦。
查体:
腹软,右侧输尿管走行区轻压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋缘下未触及,未及异常包块,腹部移动性浊音阴性,双肾区不饱满,腰肋凹存在,肾脏未触及,右肾区轻叩痛,肠鸣音正常。
辅助检查:
泌尿系平片:
右肾结石。
泌尿系B超提示:
右肾输尿管结石并右肾轻度积水。
诊断:
中医诊断:
石淋(湿热蕴结)
西医诊断:
右肾输尿管结石并右肾轻度积水
处理:
(处方引用)
前列腺增生
主诉:
尿频、尿不尽5个月。
病史:
5个月前无明显诱因出现尿频,尿不尽现象,无尿痛及腰痛症状,饮食、睡眠可,二便调。
舌象:
舌淡红、苔薄白脉象:
脉沉细。
查体:
外生殖器发育正常,无畸形,尿道口红肿,余未见异常。
辅助检查:
B超检查提示:
前列腺增大。
诊断:
中医诊断:
癃闭(脾肾阳虚)
西医诊断:
前列腺增生症
处理:
(处方引用)
高州市中医院眼耳鼻喉科门诊病历模板
鼻出血
主诉:
左侧鼻腔反复、间断出血3天。
病史:
3天前因鼻腔干燥,挖鼻后出现左侧鼻腔出血,量不大,为鲜血,经自行填塞鼻孔后可暂时血止,但易复发,不伴有鼻塞、脓涕、清涕,不伴有头痛及嗅觉减退。
饮食、睡眠可,二便调。
舌象:
舌红、苔薄白脉象:
脉洪。
查体:
鼻外观无畸形,左侧鼻腔可见活动性出血,吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲,有一骨嵴,骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点,下鼻甲不大,右侧鼻腔黏膜光滑,鼻甲不大,无异常分泌物。
辅助检查:
无。
诊断:
中医诊断:
鼻衄(胃火炽盛)
西医诊断:
鼻出血
处理:
(处方引用)
急性化脓性鼻窦炎
主诉:
右侧头痛、流脓涕、鼻塞1周余。
病史:
1周前感冒后出现右侧头痛,颌面部明显,伴有大量脓性涕,鼻涕难以擤尽,右侧鼻塞呈持续性。
自服“感冒通”三天,症状无明显好转。
饮食、睡眠可,二便调。
舌象:
舌淡红、苔薄白脉象:
脉弦。
查体:
右侧鼻粘膜肿胀、充血,鼻腔内大量脓性分泌物,麻黄素收缩鼻腔后,用吸引器吸出鼻腔脓液,见右侧中鼻道仍有脓液,中鼻道充血狭窄。
鼻中隔高位右偏。
右侧颌面部红肿压痛。
左侧鼻腔无明显充血,无脓涕。
辅助检查:
无。
诊断:
中医诊断:
鼻渊(肺经郁热)
西医诊断:
急性化脓性鼻窦炎
处理:
(处方引用)
白内障
主诉:
双眼视力渐进性下降2年。
病史:
2年前始出现双眼视力下降,无眼红眼痛及视物变形,进行性加重,未作治疗。
饮食、睡眠可,二便调。
舌象:
舌淡红、苔薄白脉象:
脉细。
查体:
视力:
右眼0.06,左眼0.08。
眼睛饱满,无突出、内陷、萎缩,无内斜、外斜、上下斜,运动自如。
晶体后囊白色不均匀混浊,玻璃体及眼底窥及不清。
辅助检查:
无。
诊断:
中医诊断:
圆翳内障(脾气虚弱)
西医诊断:
年龄相关性白内障(双侧)
处理:
(处方引用)