原发性高血压完整病历.docx
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原发性高血压完整病历
入院记录
姓名：
XXXXXX职业：
农民
性别：
男住址：
XXXXXX
年龄：
60岁病史供述者：
本人
婚姻：
未婚可靠程度：
可靠
民族：
汉族入院时间：
2012年10月09日10时30分
籍贯：
XXXXXXXX记录时间：
2012年10月09日13时30分
主诉：
头晕、头胀痛20+年，加重伴心悸1天。
现病史：
20年前患者不明原因常在晨起时出现头晕、头胀痛、头额颞部为甚、记忆力减退、注意力不集中、睡眠欠佳。
激动或劳累后头晕、头胀痛明显加重。
在当地医院诊断为“原发性高血压；”给予降压等相关治疗，病情明显好转。
1天前晨起出现头晕、头胀痛、双眼花伴心悸，无恶心、呕吐；无畏寒、发热；无腹泻、胸痛等症状，自服罗布麻片病情无缓解，于今日来本院门诊求诊，门诊以原发性高血压，高血压性心脏病（代偿期）收住院。
患病以来精神尚可，胃纳差，大小便正常。
既往史：
“原发性高血压”病史，长期服用罗布麻片，“慢性支气管炎”病史，先天性失明，无内分泌、传染、遗传病史，否认药物、花粉及食物过敏史，无外伤及手术史，无输血史。
个人史：
生于重庆铜梁，未到过疫区，无烟酒等不良嗜好，无吸毒史；未婚。
家族史：
父母双亡，死因不详；否认家族、遗传、血液性疾病。
体格检查
T36.5℃P60次/分R22次/分BP150/90mmHg。
发育正常，肥胖，神清合作，对答切题，自动体位，慢性病容，全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑；浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，外耳道、口鼻腔无脓性分泌物，乳突、眼眶无青紫肿胀，乳突无压痛；双侧瞳孔等大等圆0.4cm,对光反射消失；口腔粘膜无溃疡，咽喉部无充血水肿，扁桃腺不肿大。
颈部对称，颈软、无阻力，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不肿大，气管居中。
胸廓对称无畸形，双侧肋间隙正常，两侧呼吸运动对称、无增强减弱，节律规则，两侧语颤对称、无增强减弱，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
两肺叩诊呈清音，双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。
心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内4-5肋间隙，心界无扩大，心率60次/分，心律，心音正常，各心瓣区未闻及病理性杂音。
腹平坦，未见腹壁静脉显露，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波；肝浊音界存在、肝脾肋下未扪及，肝区无叩痛，无肌卫，无压痛及反跳痛，未触及包块
，无移动性浊音，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音，双肾区无叩击痛。
脊柱生理弯曲存在，无畸形，四肢无畸形，关节无红肿，运动自如，无杵状指、趾；肛门、外生殖器未查。
生理反射存在，未引出病理反射。
辅助检查：
窦性心律，正常心电图。
入院诊断：
1、原发性高血压
2、高血压性心脏病（代偿期）
医师签字：
医患沟通记录
姓名：
XXXXXX职业：
务农
性别：
男住址：
XXXXXXXXXX
年龄：
60岁籍贯：
重庆铜梁
婚姻：
未婚民族：
汉
谈话在场人员：
XXXXXX医师及患者家人
入院时间：
2012年10月09日10时30分
记录时间：
2012年10月09日11时00分
告知患者家人：
1、患者入院后主管医师就患者病情同患者及家属进行了沟通。
其沟通内容如下：
根据患者病史、体征及辅助检查，目前诊断为:
1）、原发性高血压、2）、高血压性心脏病。
2、目前治疗：
给予降压、改善循环等对症支持治疗，完善相关检查；向患者交待病情，根据病情变化，随时调整治疗方案。
预后：
老年男性，原发性高血压易并发脑溢血、脑栓塞等心脑血管疾病及其它难以预料的意外情况发生，出现生命危险。
如患者及家属有意可随时到上级医院治疗。
3、入院后应遵守医院的规章制度，不能擅自离院，若擅自离院，因此而造成的医疗费用不能报销、意外及一切不良后果，由患方自行负责，与主管医师和医院无关。
另外，医疗费用依据病情轻重而不同，最后以实际结算为准。
患者对此前病史记录无异议。
沟通记录患方签字：
医师签字：
病程记录
2012年10月09日12时20分
XXX，男，60岁，农民，因反复头晕、头胀痛20+年，加重伴心悸1天，于2012年10月09日10时30分
一病例特点如下：
（一）患者老年男性、起病缓慢、病程长。
（二）现病史：
20年前患者不明原因常在晨起时出现头晕、头胀痛、头额颞部为甚、记忆力减退、注意力不集中、睡眠欠佳。
激动或劳累后头晕、头胀痛明显加重。
在当地医院诊断为“原发性高血压；”给予降压等相关治疗，病情明显好转。
1天前晨起出现头晕、头胀痛、双眼花伴心悸，无恶心、呕吐；无畏寒、发热；无腹泻、胸痛等症状，自服罗布麻片病情无缓解，于今日来本院门诊求诊，门诊以原发性高血压，高血压性心脏病（代偿期）收住院。
（三）既往史“原发性高血压”病史，长期服用罗布麻片，“慢性支气管炎”病史，先天性失明，无内分泌、传染、遗传病史，否认药物、花粉及食物过敏史，无外伤及手术史，无输血史。
（四）入院查体：
T36.5℃、P60次/分、R22次/分、BP150/90mmHg；发育正常，肥胖，神清合作，对答切题，自动体位，慢性病容，全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑；浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，外耳道、口鼻腔无脓性分泌物，乳突、眼眶无青紫肿胀，乳突无压痛；双侧瞳孔等大等圆0.4cm,对光反射消失；口腔粘膜无溃疡，咽喉部无充血水肿，扁桃腺不肿大。
颈部对称，颈软、无阻力，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不肿大，气管居中。
胸廓对称无畸形，双侧肋间隙正常，两侧呼吸运动对称、无增强减弱，节律规则，两侧语颤对称、无增强减弱，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
两肺叩诊呈清音，双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。
心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内4-5肋间隙，心界无扩大，心率60次/分，心律，心音正常，各心瓣区未闻及病理性杂音。
腹平坦，未见腹壁静脉显露，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波；肝浊音界存在、肝脾肋下未扪及，肝区无叩痛，无肌卫，无压痛及反跳痛，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音，双肾区无叩击痛。
脊柱生理弯曲存在，无畸形，四肢无畸形，双下肢无水肿，关节无红肿，运动自如，无杵状指、趾；肛门、外生殖器未查。
生理反射存在，未引出病理反射。
（五）辅助检查：
窦性心律，正常心电图。
二、拟诊讨论：
根据上述症状、体征及实验室检查，对诊断考虑如下：
（一）诊断：
1．原发性高血压①有长期、反复头晕、头胀痛、耳鸣、眼花等症状；明确的高血压病史；入院血压：
150/90mmHg。
2、高血压心脏病（代偿期）：
明确的长期高血压病史。
（二）鉴别诊断：
1.TIA：
脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍，临床症状一般持续10~20分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状，头部CT常见因反复出血形成的钙化，MRI常见流空效应，行头部DSA可明确诊断；凡临床症状持续超过1小时且神经影像学检查有明确病灶者不宜称为TIA。
本病员不支持。
2.颈椎病：
常以头痛或偏头痛，转头性头晕，恶心、呕吐，视物不清，视力下降，瞳孔扩大缩小。
X线可以相鉴别。
本病人不支持。
3、美尼尔氏综合征：
患者常有上呼吸道感染史，头眩晕，恶心、呕吐。
本病员不支持。
三、诊疗计划：
给予降压、改善循环等对症支持治疗，完善相关检查；向患者交待病情，根据病情变化，随时调整治疗方案
医师签字：
2012年10月10日09时20分
XXX主任查房记录
今日XXX主任详细询问患者病史及查体：
患者老年男性，起病缓慢，病程长。
反复头晕、头胀痛20+年，加重伴心悸1天入院；患病以来无恶心、呕吐；无畏寒、发热；无腹泻、胸痛等症状，查体：
T36.2℃、P72次/分、R20次/分、BP150/110mmHg，发育正常，肥胖，神清合作，对答切题，自动体位，慢性病容，全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑；浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，外耳道、口鼻腔无脓性分泌物，乳突、眼眶无青紫肿胀，乳突无压痛；双侧瞳孔等大等圆0.4cm,对光反射消失；口腔粘膜无溃疡，咽喉部无充血水肿，扁桃腺不肿大。
颈部对称，颈软、无阻力，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不肿大，气管居中。
胸廓对称无畸形，双侧肋间隙正常，两侧呼吸运动对称、无增强减弱，节律规则，两侧语颤对称、无增强减弱，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
两肺叩诊呈清音，双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。
心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内4-5肋间隙，心界无扩大，心率60次/分，心律，心音正常，各心瓣区未闻及病理性杂音。
腹平坦，未见腹壁静脉显露，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波；肝浊音界存在、肝脾肋下未扪及，肝区无叩痛，无肌卫，无压痛及反跳痛，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音，双肾区无叩击痛。
脊柱生理弯曲存在，无畸形，四肢无畸形，关节无红肿，运动自如，无杵状指、趾；肛门、外生殖器未查。
生理反射存在，未引出病理反射。
血常规：
WBC5.41×109/L；LY#1.53×109/L；GR%
64.9%；LM%28.3%；RBC5.73×1012/L;HGB182g/L;PLT270×109/L；乙肝表面抗原（+），乙肝核心抗体（+），血糖：
6.2mmol/L，，血沉：
10mm/L，肝肾功能未见异常，余（-）；胸部正位片：
胸廓对称，气管居中；两肺纹理清晰，肺野未见活动性病变；肺门结构正常，纵膈影不宽；心脏大小在正常范围内；两隔面光滑，肋膈角锐利。
综上所述作出以下指示：
原发性高血压诊断明确；高血压性心脏病在早期表现不典型，仅有血压升高这一临床症状，当心功能代偿不全时，可出现左心衰竭的症状，轻者仅于劳累后出现呼吸困难，重者则出现端坐呼吸、心原性哮喘，甚至发生急性肺水肿；久病患者可发生右心衰竭最终导致全心衰竭；该患者结合病史高血压性心脏病诊断成立。
治疗上同意该治疗方案，并监测血压，注意心、脑、肾等靶器官有无损害。
患者老年，应严密观察。
医师签字：
2012年10月11日10时33分
患者述头晕、头胀痛较前缓解，无心悸，精神、夜眠佳，胃纳好，小便正常，未解大便，查体：
T36.6℃、P68次/分、R19次/分、BP168/88mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及哮鸣音，心率68次/分，律齐，心音正常，各心瓣区未闻及病理性杂音，治疗上给予麻仁丸润肠通便，余治疗同前，患者年老，严密观察病情变化。
医师签字：
2012年10月12日09时20分
患者述仍头晕，无头胀痛，双下肢放射性疼痛；精神、夜眠佳，胃纳好，大小便正常，查体：
T36.9℃、P70次/分、R20次/分、BP138/86mmHg，双肺呼吸音清，各心瓣区未闻及病理性杂音，腰椎重叩击痛，故考虑老年性腰椎退行性改变，治疗上给予腰息痛、维生素B1片口服治疗，余治疗不变，患者年老，严密观察病情变化。
医师签字：
2012年10月12日17时20分
患者15时突发高热，T38.3℃，即给予复方氨林巴比妥注射液2ml肌注，抗病毒颗粒、复方氨酚烷胺片口服，未缓解，于17时10分给予柴胡针4ml肌注，利巴韦林注射液0.6静脉滴注；患者年老，严密观察病情变化。
医师签字：
2012年10月13日09时20分
患者述头痛、吞咽痛，精神、食欲差，大小便正常，查体：
T37.9℃、P68次/分、R21次/分、BP130/90mmHg，扁桃腺充血，轻度肿胀，双肺呼吸音略粗，未闻及干湿性啰音及哮鸣音，各心瓣区未闻及病理性杂音；考虑急性上呼吸道感染；治疗上加用头孢哌酮舒巴坦钠、利巴韦林注射液抗感染、抗病毒治疗，余治疗同前，患者年老，严密观察病情变化。
医师签字：
2012年10月14日08时40分
今晨3时许，患者述发热，T38.8℃，即给予柴胡4ml肌肉注射后缓解，今日查房仍述头痛，吞咽痛较前减轻，精神、食欲差，查体：
37.2℃、P76次/分、R21次/分、BP150/88mmHg,因患者反复发热，出汗较多，给予维生素C、氯化钾以维持水电解质平衡，余治疗同前，患者年老，严密观察病情变化。
医师签字：
2012年10月16日09时10分
患者述无头痛、吞咽痛，精神、胃纳佳，大小便正常，T37.36.5℃、P80次/分、R20次/分，晨测BP154/96mmHg，扁桃腺无充血肿胀，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及哮鸣音，律齐，各心瓣区未闻及病理性杂音，今患者病情稳定，已达临床治疗效果，即请上级医师查看患者病情后准予今日出院。
医师签字：
出院记录
入院日期2012年10月09日10时30分出院日期2012年10月16日09时20
特殊检查号：
X片：
XY1210100036B超：
1101028胃镜其他
入院诊断：
1、原发性高血压，2、高血压性心脏病。
出院诊断：
1、原发性高血压，2、高血压性心脏病，3、急性上呼吸道感染。
住院经过：
患者因反复头晕、头胀痛20+年，加重伴心悸1天，于2012年10月09日10时30分入院，查体：
T36.5℃、P60次/分、R22次/分、BP150/90mmHg；口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体不大。
颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音。
心界无明显扩大，心率60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
双下肢无水肿。
余查体未见异常。
辅助检查：
血常规：
WBC5.41×109/L；LY#1.53×109/L；GR%64.9%；LM%28.3%；RBC5.73×1012/L;HGB182g/L;PLT270×109/L；乙肝表面抗原（+），乙肝核心抗体（+），血糖：
6.2mmol/L，，血沉：
10mm/L，肝肾功能未见异常，余（-）；胸部正位片：
胸廓对称，气管居中；两肺纹理清晰，肺野未见活动性病变；肺门结构正常，纵膈影不宽；心脏大小在正常范围内；两隔面光滑，肋膈角锐利。
入院后给予降压、改善循环等对症支持治疗，13日患者因发热、吞咽痛，扁桃腺充血，轻度肿胀，以急性上呼吸道感染给予抗感染、抗病毒等对症支持治疗后现患者病情稳定，生命体征平稳，扁桃腺无充血肿胀，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及哮鸣音，律齐，各心瓣区未闻及病理性杂音，今患者病情稳定，已达临床治疗效果，即请上级医师查看患者病情后准予今日出院。
出院医嘱：
1、出院带药：
连花清瘟胶囊24Sx2盒，用法：
4stid，酒石酸美托洛尔片：
25mgX1盒，用法：
25mgBid；
2、低脂、低盐饮食；
3、门诊随访。
医师签字：
..
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