医院档案管理制度.docx

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XXXX医院档案管理制度

为全面反映医院历年经营和管理工作内容，妥善完整地保存各类重要文件、资料，加强档案管理工作的规范化、标准化、程序化，根据《医药卫生档案管理暂行办法》《卫生档案管理暂行规定》，结合医院工作实际，特修订本制度。

—、适用范围

本制度适用于医院行政综合档案、人事档案、财会档案、医疗档案、科研档案、病历档案、设备档案、基建档案等各类档案的管理。

二、档案类型

（一） 行政综合档案，包括：

营业执照正、副本，复印件、事业单位法人证书、法定代表人证、母婴保健许可证、组织机构代码证、放射诊疗许可证等各类证件；房屋产权证、土地证等固定资产档案；各类文书档案；各项重要活动的组织流程、声像图片等相关资料；各部门（含医疗、护理、财务）现行的各项规章制度、规定、流程等；院级会议的会议纪要、决议；医院年度、季、月工作报表、医院年度工作计划、工作总结；对外签订的各类购买（租赁、服务）性质的合同文件；其它应归档保管的文件、资料。

（二） 人事档案，包括：

全院员工个人信息资料（花名册）；非在编人员劳动合同、工资、等薪酬相关资料；招聘表格、人才库等相关资料；员工个人行评、医德考核等相关资料；其它应归档保管的文件、资料。

（三） 财务会计档案，包括：

会计凭证、各类审计账册及报表；各类会计账册及报表；其它应保存的文档及资料。

（四） 医疗档案，包括医疗技术的法令标准及各项规章制度;医疗计划、总结；处方章印模；各类报表和统计分析资料；医疗技术常规、操作规程、质量标准等文件；医疗质量调查和监督检查中形成的文件；突发事件、传染病暴发流行抢救工作记事、照片、录像、总结等文件材料；医疗事故或医疗纠纷的调查分析，医疗事故鉴定书和处理意见；新疗法、新技术的鉴定及实施中形成的文件材料；名、老中医的临床经验总结、医案原稿、中药炮制等；质量检验报告、药检证书等有关材料；开展医疗合作形成的协议书、合同、聘书等。

（五） 科研档案，按国家科委、国家档案局《科学技术研究档案管理暂行规定》执行，主要包括：

1. 科研准备阶段：

科研课题审批文件、任务书、委托书，开题报告，调研报告，方案论证和协议书、合同等文件。

2. 研究实验阶段：

各种载体的重要原始记录，实验报告，计算材料，专利申请的有关文件材料，重要的来往技术文件等。

3. 总结鉴定验收阶段：

工作总结，科研报告，论文，专著，参加人员名单，技术鉴定材料，科研投资情况，决算材料等。

4. 成果和奖励申报阶段：

成果和奖励申报材料及审批材料，推广应用的经济效益和社会效益证明材料等。

（六） 病历档案，包括住院及门诊病历和各种检查的申请单、报告单、登记本以及病理切片、照片、图纸、X光片等。

（七） 设备档案，包括：

设备台帐；设备出厂合格证、使用说明书、合同；设备安装、调试、验收报告；设备保修卡、保修协议及维修联系方式；设备运行维修、保养记录；设备更新改造记录;设备管理制度；其它应保存的设备资料。

（八） 基建档案，按卫生部《医药卫生单位基建档案管理办法（试行）》有关规定执行，主要包括基建综合管理、可行性研究、设计基础材料、设计文件、工程管理文件、施工文件、竣工文件、生产技术准备、试生产、基建概算、预算、决算、器材管理等方面的文件。

三、 档案的收集与整理

（-）医院档案室是收集和保存本院档案资料的部门，上级下发的公文以及院部缮印发出的公文（含定稿和打印的原件与附件、批复请示、转发文件等），由办公室统一归档管理。

（二） 各科室形成的文件材料，如年度工作计划、人才培养、教学计划和工作总结，必须抄送办公室，由办公室分别归档。

（三） 凡申报某项科研课题或申报某项科技成果者，不论单位和个人，须将材料上报同时交一份完整材料到档案室。

（四） 基建图纸、重要仪器的说明书及安装图纸等，均属档案、资料的重要组成部份，凡验收基建工程、机器（仪器）设备安装时，须同时验收图纸、说明书等资料，如果图纸、资料等档案材料不全不得验收，验收时须有档案人员参加。

（五） 外出开会、参观、考察人员，回院后须将文件材料交档案室登记存档。

（六） 财会档案、人事档案、医疗档案、病历档案、科研档案、设备档案分别由财务科、人事科、医务科（护理部）、病案室、科教科、设备科负责收集、整理。

四、 立卷分工和归档

文书档案由办公室负责立卷，于次年上半年（6月底）归档；科研档案由档案室协助科教科立卷，按科技档案的形成规律，办完一件立一件，随时归档；财会档案由财务科负责，于次年6月底以前立卷，保管使用二年以后向档案室移交。

病历档案由病案室负责,按《病历归档制度》归档上架。

人事档案由人事科负责，医疗档案由医务科（护理部）负责，设备档案由设备科负责，基建档案由总务科负责，按要求做好立卷归档工作。

五、档案的保管与使用

（一） 根据上级档案部门关于建立综合档案室的指示精神和医院目前情况，医院设立综合档案室，主要存放医院行政综合档案，人事、财会、科研、医疗、病历、设备、基建档案等暂时存放于各科档案室。

（二） 档案保管权限

1. 行政综合档案由办公室保存；

2. 人事档案由人事科保存；

3. 财会档案由财务科保存；

4. 病历档案由病案室保存；

5. 医疗档案由医务科（护理部）保存；

6. 科研档案由科教科保存；

7. 设备档案由设备科保存；

8. 基建档案由总务科保存；

（三） 档案保管期限

1. 行政综合档案、财会档案应严格遵照国家有关规定的保管期限执行。

2. 政府职能部门授予、发放的各种许可证书、等级证书、资格证书、奖状、奖章、奖杯、锦旗等原件属永久保存档案。

3. 医院的历史沿革、重要事项记载及反映本医院重要活动的剪报、照片、录音、录像等属永久保存档案。

4. 普通文档保管期限为10年至30年。

5. 人事档案：

根据人员变动而变动。

6. 基建档案：

重大建设项目基建档案保管期限一般为永久。

工程竣工验收后交市城市建设档案管归档保管，竣工图及重要相关资料均应复印或留底送到院档案室保存。

7. 科研档案：

有查考、利用价值的科研材料均应归档，一般属长期保存。

8. 设备档案：

5万元以上设备均建立设备档案，单独建档立盒，保管期限与设备使用年限相同，设备报毁即可销毁该档案，但必须登记备案。

9. 医疗档案：

医疗（护理）诊疗规范等医疗技术标准保管期限为长期保存。

医师、护士注册复印件随医护人员调离、辞职、退休而变动；医疗事故或纠纷调查相关材料由医务科收集存入档案袋后编号妥善保管，已解决的医疗纠纷材料属长期保存档案。

10. 病历档案：

我院病历档案属永久保存。

（四）档案使用

1. 查阅档案必须办理审批手续。

外单位查阅档案须持介绍信并经分管档案工作的院领导或办公室主任批准方可查阅；对本院职工查阅档案须填写登记，经办公室主任或有关领导批准后方可查阅；对与所查问题无关或党和国家规定不准个人查阅的案卷不得查阅；摘抄档案材料必须进行认真核对，对机密文件材料不得摘抄。

2. 对科研档案的查阅，为方便科技人员查阅科研档案，对形成某项技术档案的个人和科室，对该项科研档案有优先使用权，需要查阅时可免办查阅审批手续。

3. 档案一般不得外借，确有特殊情况需要外借时，经医院主要领导签字批准后方可外借，借阅档案必须严格办理借阅手续，详细登记卷号、件数、张数，外借时间一般不得超过10天。

最多不得超过20天，交回时应认真核对卷号、件数、张数，对差错、缺份、少页或丢失者，应及时查清原因，并向医院领导和有关部门反映,以便查找。

六、档案的销毁

（一） 超过保管期限的档案，由档案管理员依据档案保管期限每年3月前编制销毁计划及清单，由办公室负责人审核无误后报院长审批。

（二） 院长审批同意销毁计划后，必须指派两名（含）以上监

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销人员监督档案销毁过程，并进行签字确认。

（三）销毁档案清册要妥善保管，并将所销毁档案在有关目录中注销。

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