儿童重症肺炎支原体肺炎的临床特点及预后俞珍惜.docx
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儿童重症肺炎支原体肺炎的临床特点及预后俞珍惜
715··29820118JClinPediatrVol．29No．8Aug．2011临床儿科杂志第卷第期年月doi10．3969／j．issn．1000－3606．2011．08．005：
·论著·儿童重症肺炎支原体肺炎的临床特点及预后1222俞珍惜刘秀云彭芸江载芳1．310006杭州市第一人民医院儿科（浙江杭州）；1000452．）首都医科大学附属北京儿童医院呼吸内科（北京MPP摘要：
目的总结儿童重症肺炎支原体肺炎（）急性期的临床特点以助临床早期评估和治疗，并了解101MPP102MPP其转归。
方法回顾性分析北京儿童医院呼吸科病房例重症患儿（重症组）和例轻症患儿（对16MPP照组）的住院病例资料，包括症状和体征、影像学表现及肺内外并发症等临床特点，并对其中例重症患MPPCT重症多表现为咳嗽、高热，热程长，易出现气促、心动过儿进行肺部高分辨及肺功能的随访。
结果／速，甚至可有发绀及三凹征，肺部影像学常表现为大片状阴影，伴或不伴有肺不张、胸腔积液及坏死性肺炎肺MPP脓肿等肺内并发症，也可导致呼吸、神经、循环、消化、泌尿等系统功能严重损害。
在重症患儿中有16．3％15／92169．81±3．853出现闭塞性支气管炎（）。
例重症患儿平均随访（）个月，仅例肺内病变基本吸收好转，13CT75肺功能正常；余例肺部高分辨均有肺不张，其中例合并支气管扩张，例伴限局性气体潴留，肺功能8／异常例。
结论对于临床症状重、热程长、肺部影像学为大片状阴影，伴有肺不张、胸腔积液及坏死性肺炎MPPMPP肺脓肿等肺内并发症或伴有系统功能严重损害的儿童，应高度注意重症的可能性并予以尽早治疗。
重MPPCT症可遗留肺结构和（或）功能损害，需对其进行肺部高分辨和肺功能的长期随访。
[2011298715－719]临床儿科杂志，，（）：
关键词：
儿童；肺炎；肺炎支原体；重症R725A1000－3606201108－0715－05文献标志码：
中图分类号：
文章编号：
（）Clinicalfeaturesandfollow-upofsevereMycoplasmapneumoniaepneumoniainchildrenYUZhen-xi1，LIUXiu-yunPENGYunJIANGZai-fang1．DepartmentofPediatricsHangzhouFirstPeoplesHospital222，，（，’，Hangzhou310006ZhejiangChina2．DepartmentofPulmonologyBeijingChildrensHospitalCapitalMedical，，；，’，UniversityBeijing100045China，，）AbstractObjectiveTosummarizeandanalyzetheclinicalfeaturesofsevereMycoplasmapneumoniae：
AretrospectivestudyofchildrenwithMPPwasperformedtopneumoniaMPPatacutephaseinchildren．Methods（）101severecasesand102controlcasesofpulmonarydepartmentofBeijingChildren＇sHospitalfromJanuary2009toJanuary2010．Theclinicalfeaturesofthetwogroupsincludingsymptomsandsignsradiologyintrapulmonaryand，，，extrapulmonarycomplicationswerestudied．And16caseswithsevereMPPwasfollowedupbyHighResolutionCTandpulmonaryfunctiontesting．ResultsSevereMPPcaseswerealwayspresentedwithcoughlong-lastedhighfever，，tachypneaandtachycardiaandcyanosisandretractionsigns．Theimagingmanifestationsarepresentedwithlarge，patchyshadowwithorwithoutatelectasispleuraleffusionnecrotizingpneumoniaorlungabscess．Anditalsocan，，，leadtoseveremulti-disordersinrespiratorynervouscirculatorydigestiveandurinarysystems．Therewere15cas-，，，esofbronchitisobliteransin92casesofsevereMPP16．3％diagnosedbybronchofiberoscope．Duringfollow-up16（），caseswithsevereMPPthemeantimeoffollowupis9．81±3．85mo．afteronsetonly3caseshadnearlyrecoveredthe（），，other13casesallpresentedwithatelectasisofwhich7caseswithbronchiectasisand5caseswiththeareasofair，trappingandamong13casesabnormalitieswerefoundin8casesunderpulmonaryfunctiontesting．Conclusions，，SevereMPPshouldbeconsideredandtreatedasearlyaspossiblewhenthoseclinicalfeaturesemerges．SevereMPPmayresultinstructurallesionsand／orabnormalfunctioninlungtissuesit＇simportanttofollowupwithhighresolution，CTandpulmonaryfunctiontestingforlong-term．715－719JClinPediatr2011298（，，（）：
）KeywordschildrenpneumoniaMycoplasmapneumoniaesevere：
；；，liu-xiuyun＠sohu．com通信作者：
刘秀云电子信箱
716··29820118JClinPediatrVol．29No．8Aug．2011临床儿科杂志第卷第期年月MycoplasmapneumoniaeMP1．1．4①7d肺炎支原体（，）作入院内经病原学检测发现排除标准community-acquiredpneu-②为儿童社区获得性肺炎（合并其他病原感染；肺炎恢复期时入院，一般为＞4＞1moniaCAP病程周，体温平稳周，影像学有吸收好转，）中最常见的病原体之一，尽管其所致③MPP者；既往患有支气管哮喘、反复呼吸道感染、先的肺炎支原体肺炎（）大多病情轻微，预后良天性或继发性免疫抑制或缺陷、慢性肺部疾病、肾好，部分甚至可以自限性，但也可导致重症肺④[1]脏或肝脏疾病、心血管疾病及结缔组织疾病等；炎，并且可遗留肺不张、支气管扩张、闭塞性支／101⑤气管炎闭塞性细支气管炎等。
本研究对例重既往有重症肺炎病史未能痊愈；病例资料不完整。
MPP102MPP1．2症和例轻症患儿的住院病例资料进观察内容MPP1．2．1行回顾性分析，探讨重症急性期的临床特点，临床特点包括症状和体征、影像学（病变16MPPCT并对其中例重症患儿进行肺部高分辨类型和病变部位）、肺内并发症及系统功能严重损和肺功能的随访以了解其转归。
害（呼吸系统及其他肺外系统：
神经、心血管、消化、泌尿、血液系统和其他）。
1对象和方法1．2．2MPP随访结果对部分重症患儿进行门诊1．1CT研究对象随访，记录其症状、体征、肺部高分辨及肺功1．1．12009120101病例来源年月至年月期间能结果。
MPP北京儿童医院呼吸科病房确诊住院患儿。
诊2结果[2]断标准参照《诸福棠实用儿科学》，具备发热、咳MPP323嗽、呼吸困难、肺部啰音等呼吸道征象，伴有胸确诊为住院患儿共例，符合排除标MP1201016362．4％部影像学单侧或双侧异常改变，并出现特异性准例。
纳入重症组例，男例（），3837．6％1．17～15．83IgMSERODIA-MYCOII女例（）；年龄岁，平均抗体阳性（采用被动凝集法，7．58±2．8110256≥1∶（）岁。
余例为对照组，男例日本富士瑞比欧株式会社，急性期滴度54．9％4645．1％1．17～16．83160（），女例（）；年龄岁，），青霉素、头孢类及磺胺类等抗生素治疗无9．02±3．18平均（）岁。
效，病程初期未发现其他病原感染证据。
1．1．2MPP2．1重症组入选标准结合一般表现和国临床特点CAP2．1．123．8％24／[3－5]内外儿童重症诊断标准，以及小儿危重病症状和体征重症组：
气促（MPP10143．6％44／101[6]例评分指标，在确诊基础上，将符合下列标），心动过速（），两者同时出现占322116．8％17／101准中前条中的任意条和（或）后条中任意（），未发现动脉血压下降；均有咳MPP①2．0％2／10113．9％14／101条作为重症的诊断标准：
明显气促或心动嗽，发绀（），三凹征（）；＜1R≥50／minHR≥150／51．5％52／1015．9％过速（岁者，次，次听诊肺内湿啰音（），干啰音6／10138．5℃88．1％89／min1～5R≥40／minHR≥140／（）；体温均达或以上，（；岁者，次，次min＞5R≥30／minHR≥120／1011；岁者，次，次）在应用大环内酯类抗生素超过周后仍有持min≤），伴或不伴有动脉血压下降（收缩压续高热或病情反复无好转而予以糖皮质激素治疗，75mmHg②16．58±7．67d11．8％）、三凹征及发绀等；有效应用大环内平均热程为（）。
对照组：
气促1≥38．5℃12／1023．9％4／102酯类抗生素周以上无效（持续腋温或肺（），心动过速（），未发现气促和部影像学无好转甚至进展），或者持续发热时间超心动过速同时出现者，未发现动脉血压下降；均10d③55．9％57／102过以上；胸部影像学表现为大片状阴影，有咳嗽，肺内听诊湿啰音（），干啰音4．9％5／102占据一个肺段或肺叶以上范围，可累及单叶或多叶（），无发绀及三凹征等呼吸困难体征；④／138．1℃～38．4℃438．5℃病变；出现胸腔积液、肺不张、坏死性肺炎肺体温正常例，例，或以⑤PaO＜97脓肿等肺内并发症；出现严重低氧血症（上例，规律应用大环内酯类药物后体温易控28．10±2．58d60mmHg制，平均热程为（）。
）或合并其他功能严重损害（中枢神经系2．1．295．0％统感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、明显病变类型及部位病变类型重症组／96／1015．0％5／101电解质酸碱平衡紊乱等）。
（）大片状阴影，（）斑片状或云絮1．1．32．9％3／10297．1％对照组入选标准将其他非重症组患儿经状阴影；对照组（）大片状阴影，99／102（）斑片状或云絮状阴影。
重症组中，病变排除标准筛选后均列入对照组。
717··29820118JClinPediatrVol．29No．8Aug．2011临床儿科杂志第卷第期年月15．8％16／10113．9％χ＝75．636P＜0．012位于右上叶占（），右中叶计学意义（，）。
14／10125．7％26／10121．8％2．2．292（），右下叶（），左上叶纤维支气管镜检查重症组中例患儿在22／10122．8％23／101（），左下叶（）；对照组中，病住院期间和（或）随访期间行纤维支气管镜检查和14．7％15／10211．8％16．3％15／92变位于右上叶占（），右中叶灌洗治疗，（）诊断为闭塞性支气管炎，12／10224．5％25／10223．5％1．47±0．8916d～4（），右下叶（），左上叶平均诊断时间为（）个月（个月）。
24／10225．5％26／10249（），左下叶（）。
两组病变部位对照组中例行纤维支气管镜，未发现支气管管χ＝0．555P＝0．9682分布差异无统计学意义（，）。
腔闭塞。
2．1．334．7％35／2．2．316肺内并发症重症组中肺不张（出院后门诊随访例重症患儿进行随访，10164．4％65／101／9．81±3．853～16），胸腔积液（），坏死性肺炎肺平均随访时间为（）个月（个月），18．8％19／10111脓肿（）。
结果见表。
影像学表现见图。
2．1．44各系统功能损害重症组中呼吸衰竭例[I2II23型例，型例，其中例需经鼻持续气道正NCPAP]2压通气（）辅助呼吸；神经系统例（中枢神1经系统感染及大脑中动脉栓塞致偏瘫各例）；循822环系统例（心力衰竭例，心脏增大例，心包4152积液例）；消化系统例（消化道出血例，丙＞100IU／L131氨酸转氨酶例）；泌尿系统例（肾3炎型肾病综合征）；血液系统例（均为中度贫13＜血），明显电解质或酸碱平衡紊乱例（血钠130mmol／L3＜3．5mmol／L8例，血钾例，呼吸12性及代谢性酸中毒各例）；低白蛋白血症例。
2．2随访2．2．1出院时肺内影像学吸收情况所有患儿经治疗临床症状及体征均有好转，重症组平均住院时35．14±14．49d19．90±5．90d间为（），对照组为（）。
重症组出院时影像学检查肺内病变吸收不明显41．6％（未见吸收或仍留有大片状阴影或肺不张）42／101（），部分吸收（较前有吸收，但仍留有斑片41．6％42／101影或云絮状影）（），明显吸收（肺内16．8％17／101未见异常或仅留少许淡薄影）（）；对3讨论68．6％70／102照组肺内病变明显吸收（），部分吸收MP近年来，感染所致的重症肺炎在临床工作31．4％32／102（），无吸收不明显者。
两组差异有统A．8dBC．4CT病程时右上肺大片状实变影；、病程个月，偶咳，肺功能正常，胸部高分辨可见右上叶肺血管细少，透光度增高，提示右上叶透明肺，右下叶仍有片状影并伴有支气管扩张（箭头处）115图例影像学表现
718··29820118JClinPediatrVol．29No．8Aug．2011临床儿科杂志第卷第期年月中愈来愈常见，其临床特点是起病急，进展快，能损害，并且损害程度更严重，肺外并发症也是发MPP[10]病程迁延，临床症状多有持续高热、剧烈顽固性生后遗症的危险因素之一。
本研究中重症咳嗽、呼吸音减低伴有湿啰音等表现。
持续高热组也发现神经、循环、消化、泌尿、血液等系统功MPPLee[7][8]是重症重要征象之一，齐建光等及等能严重损害表现，但未见既往报道的溶血性贫血、MPP10dGuillain-BarreStevens-Johnson报道的重症患儿平均热程均可达以上。
综合征、川崎病、综在本研究中，重症组患儿在经有效大环内酯类抗合征等其他肺外并发症，可能与上述肺外并发症相16．58±生素和（或）其他治疗后，平均热程仍可达（对较为少见有关，另外也可能与此次病例选择的限7．67dMPPMP制有关。
），较对照组明显延长。
重症时除了MPP尽管重症病情严重且迁延，但若能及时本身作为体外致热原导致机体发热以外，其刺激IL-6IL-8TNF-α发现，早期予以有效治疗，多数预后较好，但也可机体产生的一系列细胞因子如、、／[9]遗留肺不张、支气管扩张、闭塞性支气管炎闭塞等明显升高并且持续处于高水平状态，这也可能16．3％MPP性细支气管炎等后遗症。
本研究中重症患儿是造成持续发热的重要因素，并且多数重症在纤维支气管镜下发现闭塞性支气管炎。
同时在随患儿经糖皮质激素治疗后能较好地控制体温，更166[10]访的例重症患儿中，例诊断为闭塞性支气管进一步提示过度炎症反应的存在。
左慧敏等发现＞10dMPP炎患儿均遗留肺不张，并伴支气管扩张和（或）限热程同时也是患儿发生后遗症的相关局性气体潴留等小气道病变的间接征象，肺功能亦危险因素，可以预测肺部后遗症的发生。
重症MPP有以小气道功能减低为主的阻塞性通气功能障碍，因肺部损害严重，呼吸功能受累，可出现气MPP提示在重症累及大气道的同时，也存在其下促、鼻扇、三凹征、呼吸困难甚至发绀等，同时随小气道的狭窄闭塞，但因病变的局限性或者小气道着呼吸运动的加强、心血管运动中枢的兴奋以及疾损伤后修复和纤维瘢痕组织未能完全形成，以及急病本身对心脏的损害，也可以使患儿心率明显加性期及时应用激素以及小剂量红霉素治疗，从而使快，多个评价儿童及成人肺炎严重程度的体系亦对[461112]得小气道闭塞表现并不典型，难以在临床上确诊闭呼吸频率和心率有所涉及，故我们也将两者，，，MPP塞性细支气管炎，随着时间的推移，部分小气道损列为评价病情轻重程度的临床指标，临床医伤较为广泛的患儿也许可逐渐出现闭塞性细支气管师应重视对上述指标的观察。
MPP炎的特征。
在其余纤维支气管镜下未能发现明确管影像学多呈不整齐状云雾状浸润，有时103[13]腔闭塞的例患儿中，仅例肺部病变基本吸收可呈间质性肺炎表现。
若影像学表现为大片状实7好转，肺功能正常，余例均可发现肺部影像学和变影，提示肺内病变范围及损害程度较重，应高1MPP（或）肺功能提示气道异常的证据，其中例纤维支度注意重症的可能，而且也是发生后遗症的CAP[10]气管镜下未见异常者出现局限性透明肺，提示小气危险因素之一。
尽管有报道认为儿童病变[14]道病变可不伴大气道异常，故对于纤维支气管镜下位于上叶者病情较为严重，尤其以年幼儿为著。
MPP未见异常的患儿，仍需警惕是否存在小气道损害。
但在本研究中，重症患儿与对照组的病变部MPP[16]张永明等对后肺不张患儿的随访中也发现，位均以下叶受累多见，且两组间差异无统计学意1～1．463．9％23／MPP在出院后年肺部仍有异常者占（义。
重症可出现各种肺内并发症，包括胸腔／369积液、肺不张和坏死性肺炎肺脓肿，以胸腔积液），其中有例发生闭塞性细支气管炎，均表现2最为多见，积液少量至大量不等。
本研究中有为马赛克灌注征，部分合并支气管扩张。
在我们随167例合并（液）气胸，但因在外院曾行胸腔闭式引流，访的例患儿中，有例出现了支气管扩张，也MPP故不除外医源性可解，未能将其作为重症肺说明支原体肺炎后引起肺部结构异常的普遍性，值内并发症加以描述。
得关注和进一步研究其发生的机制，并且有必要对MPPVervloet重症患儿影像学和肺功能进行长期随访。
合并肺外系统损害并不少见，MP[15]等认为感染时肺外系统损害的发生率可高达参考文献：
25％～50％，其中以血液系统受累最常见，其次为1WaitesKBTalkingtonDF．Mycoplasmapneumoniaeand［］，皮肤、胃肠道、骨和关节肌肉、中枢神经系统、itsroleasahumanpathogenJ．ClinMicrobiolRev［］，MPP心血管系统。
对于重症来说，则更易累及肺2004174697－728．，（）：
22外器官，甚至可出现个或个以上其他系统功
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第二届全国、全军儿科疾病细胞治疗学习班暨高峰论坛通知近年来，干细胞及其相关临床前研究和临床研究发展迅速，经典的造血干细胞移植方兴未艾，传统的细胞iPS免疫疗法日新月异，胚胎干细胞、细胞、各种成体干细胞的基础与临床研究突飞猛进，国际上有关干细胞20062020的临床试验逐年增加。
我国《国家中长期科技发展纲要》（—年）将干细胞技术列为重点支持顶目，
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