四川护士执业注册申请审核表.docx
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四川护士执业注册申请审核表
四川省护士执业注册申请审核表
填报日期:
年月日
1、现聘用申请人的工作单位情况
工作单位名称
行政区划
四川省市(州)县(市、区)
邮政编码
单位电话
2、申请人情况
照片
姓名
性别
民族
出生日期
年月
身份证号
护士执业证书
发证机关
编号
专业技术资格证书
发证机关
编号
主要工作经历:
3、申请人签名
4、审核意见
工作单位审核意见:
合格□不合格□
单位法人签字(盖章)
县(市、区)卫生局意见:
合格□不合格□
签字(盖章)
市、州卫生局意见:
合格□不合格□
签字(盖章)
省卫生厅意见:
合格□不合格□
签字(盖章)
四川省护士执业证书换证申请审核表
填报日期:
年月日
1、现聘用申请人的工作单位情况
工作单位名称
行政区划
四川省市(州)县(市、区)
邮政编码
单位电话
2、申请人情况
照片
姓名
性别
民族
出生日期
年月
身份证号
护士执业证书
发证机关
编号
专业技术资格证书
发证机关
编号
主要工作经历:
3、申请人签名
4、审核意见
工作单位审核意见:
合格□不合格□
单位法人签字(盖章)
县(市、区)卫生局意见:
合格□不合格□
签字(盖章)
市、州卫生局意见:
合格□不合格□
签字(盖章)
省卫生厅意见:
合格□不合格□
签字(盖章)
护士执业注册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1.本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。
2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。
3.本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写,第6项由有关医疗卫生机构填写,第7项由注册机关填写。
4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。
5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。
6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士执业注册申请审核表
填报日期:
年月日
1.申请人情况
贴照片
姓名
性别
民族
出生日期
年月日
国籍
身份证号
通过护士执业资格考试时间
年
考试成绩
毕业学校
所学专业
学位
学历
毕业时间
年月日
学制
健康状况
专业学习经历
2.拟聘用申请人的工作单位情况
工作单位名称
单位登记号
行政区划
省(自治区/直辖市)地区(市)县(区)
邮政编码
单位电话
3.是否首次注册是□否□
4.如果不是首次注册,请填写申请人工作详情
现技术职称
现工作科室
职务
工作类别
参加工作时间
年月日
工作经历
5.申请人签名
6.拟聘用申请人工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见:
同意□不同意□
单位法定代表(授权者)签字
单位盖章
填写日期年月日
7.注册机关意见(由注册机关填写)
准予注册□护士执业证书编号:
不准予注册□不准予注册理由:
注册机关盖章
填写日期年月日
护士注册健康检查表
指定体检医院名称:
体检日期:
年月日
姓名
性别
出生日期
近
照
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族
即往病史
家族史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字:
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其他
内
科
血压
医师签字:
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
其他
胸部X线透视
医师签字:
心电图
医师签字:
转氨酶
乙肝表面抗原
化验员签字:
五
官
科
眼
视
力
右
矫正
视力
右
其它
眼疾
医师签字:
左
左
耳
听
力
右
耳
疾
左
鼻及鼻窦
疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
(以下部分请在符合的项目上用“√”表示:
)
结果:
1.健康或良好2.一般或较弱3.有慢性病
(如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示:
)
1.心血管病6.结核病
2.脑血管病7.糖尿病
3.慢性呼吸系统病8.神经或精神疾病
4.慢性消化系统病9.其它慢性病(具体):
5.慢性肾炎体检医院盖章
主检医师签字:
填写日期:
年月日
注
册
机
关
意
见
注册机关盖章
填报日期:
年月日
注:
1.表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假。
2.体检后此表交注册机关。
3.X线、心电图、肝功报告单请贴在背面。
医疗、预防、保健机构护士聘用证明
姓名:
性别:
年龄:
护士级别(护士、护师):
护士专业技术资格证书编号:
护士执业证书编号:
身份证号码:
受聘时间:
拟聘期限:
聘用单位意见:
法定代表人(负责人)签字:
单位公章:
年月日
四川省护士执业证书信息更正申请表
姓名
性别
出生日期
照
片
身份证号码
护士执业证书
编号
执业机构
联系电话
个人通讯地址
邮政编码
申请修改信息内容:
申请人签字:
年月日
修改原因说明:
执业机构意见
负责人签名:
年月日
(盖章)
县(区)卫生局意见
负责人签名:
经办人签名:
年月日
(盖章)
市(州)卫生局意见
负责人签名:
经办人签名:
年月日
(盖章)
省级卫生行政管理部门意见
负责人签名:
经办人签名:
年月日
(盖章)
编号:
(改)
注:
须同时提供以下材料:
1、本表一式两份;2、审核表照片需加盖执业医疗机构钢印或公章;3、身份证复印件(查验原件);4、近期免冠正面小二寸彩色照片2张(与申请表粘贴照片同底);5、其他相关证明材料。
四川省护士执业证书遗失补办申请表
编号:
姓名
性别
出生日期
照
片
身份证号码
护士执业证书号
执业机构
联系电话
个人详细通讯地址
邮政编码
市州级以上党报
公告日期
公告主要
内容
申请人签字
年月日
执业机构意见
经办人:
年月日
(盖章)
县(区)卫生局意见
经办人:
年月日
(盖章)
市(州)卫生局意见
经办人:
年月日
(盖章)
省卫生厅意见
经办人:
年月日
(盖章)
注:
此表需和本人身份证原件、遗失公告原件、身份证复印件和2寸彩色照片2张一并提供。
护士延续注册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1.本表供申请护士延续注册使用。
2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。
3.本表的第1、2、3项由申请人填写,第4项由有关医疗卫生机构填写,第5项由注册机关填写。
4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。
5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。
6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士延续注册申请审核表
填报日期:
年月日
1.申请人情况
姓名
性别
民族
出生日期
年月日
国籍
身份证号
毕业学校
所学专业
学制
学历
学位
健康状况
毕业时间
年月日
护士执业证书编号
专业学习经历
2.申请人工作单位及工作详情
工作单位名称
单位登记号
行政区划
省(自治区/直辖市)地区(市)县(区)
邮政编码
单位电话
工作科室
技术职称
工作类别
职务
参加工作时间
年月日
3.申请人签名
4.申请人工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见:
同意□不同意□
单位法定代表(授权者)签字
单位盖章
填写日期年月日
5.注册机关意见(由注册机关填写)
准予延续注册□不准予延续注册□
不准予延续注册理由:
注册机关盖章
填写日期年月日
附件3
护士变更注册
申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1.本表供申请护士变更注册使用。
2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。
3.本表的第1、2、3、4四项由申请人填写,第5、6项由有关医疗卫生机构填写,第7项由注册机关填写。
4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。
5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。
6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士变更注册申请审核表
填报日期:
年月日
1.申请人情况
姓名
性别
民族
出生日期
年月日
国籍
身份证号
毕业学校
所学专业
学制
学历
学位
健康状况
毕业时间
年月日
护士执业证书编号
专业学习经历
2.申请人原工作单位情况
原工作单位名称
单位行政区划
省(自治区/直辖市)地区(市)县(区)
邮政编码
工作科室
技术职称
工作类别
职务
工作时间
年月日至年月日
3.申请人拟工作单位情况
拟工作单位名称
单位行政区划
省(自治区/直辖市)地区(市)县(区)
邮政编码
拟工作科室
技术职称
拟工作类别
职务
4.申请人签名
5.申请人原工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见:
同意□不同意□
单位法定代表(授权者)签字
单位盖章
填写日期年月日
6.申请人拟工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见:
同意□不同意□
单位法定代表(授权者)签字
单位盖章
填写日期年月日
7.注册机关意见(由注册机关填写)
准予变更注册□不准予变更注册□
不准予变更注册理由:
注册机关盖章
填写日期年月日