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肠癌
肠癌
已有的研究显示，大肠癌的发病与高蛋白、高脂肪、低纤维素的饮食，特别是腌、熏、炸的食品有关，少运动、肥胖也明确与大肠癌发病相关，而多食蔬菜、水果与大肠癌呈负相关。
大肠癌的主要癌前病变已经确定，约80%的大肠癌系由大肠腺瘤演变而来，从腺瘤演变成癌历时5-10年。
纤维结肠镜的应用与发展为大肠腺瘤的检出与摘除提供了满意的方法，从而为预防大肠癌的发生创造了有利条件。
已有的研究证实，结肠镜检出与摘除腺瘤可使大肠癌的发病率下降76%~90%…。
因此，大肠癌的规范性筛查和及时治疗可能减少大肠癌的发病，同时发现更多的早期大肠癌。
世界卫生组织报道，我国2002年新发大肠癌为150656例，其中男性89102例，女性62514例，成为全球大肠癌发病数最多的国家。
当年死亡数为89102例，新发病例数与死亡数之比为1：
0.591。
上海市肿瘤研究所金凡等的研究发现，1987~1989年与1972~1974年相比，上海市区胃癌、肝癌、食管癌的发病率已趋下降，但大肠癌尤其是其中的结肠癌发病率却迅速上升（男、女性的结肠癌分别上升84.6%与78.1%，直肠癌分别上升6.1%及8.8%）。
大肠癌的发病位次也发生了较大的变化，从1962年的第7位恶性肿瘤到2003的第2位恶性肿瘤。
大肠癌的遗传倾向明显，有20%~30%的患者与遗传相关。
主要分为两种情况：
遗传易感性和遗传性大肠肿瘤。
前者是指有大肠癌家族史；后者主要包括两种遗传性大肠肿瘤，即家族性腺瘤病（FAP）和遗传性非腺瘤病性结直肠癌。
肠癌高危人群
1、有肠道症状的人群
2、大肠癌高发区的中、老年人
3、大肠腺瘤患者
大肠腺瘤属癌前病变，多数的研究认为80%以上的大肠癌系由大肠腺瘤演变而来。
因此，凡检查发现的腺瘤均应摘除，以预防日后大肠癌的发生。
但大肠腺瘤摘除后的患者中有30%以上的将会再长新的腺瘤，因此这些患者在治疗后仍应按高危人群严密随访。
4、以前患过大肠癌者
文献报道，有2.5-11%的患者术后可在余肠内再长新的原发性大肠癌
5、大肠癌患者的家庭成员
6、遗传性非腺瘤病性结直肠癌
为常染色体显性遗传性疾病，以大肠癌发病年龄早、癌位于近侧结肠中多见及多原发大肠癌常见为特点。
患者的一级亲属中约80%将发病，在全部大肠癌患者中5%~10%系本病患者，因此并非罕见。
为近年来大肠癌研究的热点之一。
7、家族性大肠腺瘤病
为常染色体显性遗传性疾病，本病的发生现已确定与染色体5q21基因异常相关，50%的患者子女将会发病。
，患者5～10岁时大肠开始出现腺瘤，25岁左右时90%已有腺瘤发生。
其腺瘤数在100只以上，甚至可数千只，遍布整个大肠。
如不治疗，日后均将癌变（20岁时约50%、45岁时约90%已癌变）。
在全部大肠癌中由此病演变而来的大肠癌占0.2%~1%。
其特点为：
发病年龄比一般大肠癌提前20年以上；产生多原发大肠癌的机会可达50%；1/7~1/3的患者除多发大肠腺瘤之外，还伴发多发性皮肤表皮样囊肿、软组织肿瘤、多发性软骨瘤，称为Gardner综合征。
他们还可患腹壁或腹腔硬纤维瘤（本病患者中有l0%~18%患硬纤维瘤，在绝经前妇女多见）、肠系膜弥漫性纤维化、十二指肠癌、胃癌、甲状腺癌等。
8、溃疡型结肠炎，克罗恩病，盆腔受过放疗者。
组织学与解剖学
大肠起至回盲瓣，止于肛门。
根据大肠的位置和特点，可将其分为结肠（包括盲肠、阑尾、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠）、直肠和肛管。
由于大肠自内胚层及中胚层演化而来，所以可发生上皮性的肿瘤（腺瘤、腺癌）及间叶组织肿瘤（如脂肪瘤、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤等）。
肛管起自外胚层的原肛，故可有鳞状上皮癌、基底细胞癌、黑色素瘤等肿瘤发生。
乙状结肠在相当于第3骶椎水平处与直肠连续。
直肠一般长12—15cm，其行程并非直线，在矢状面上有一向后的直肠骶曲，过尾骨后又形成向前的会阴曲。
此外，在额状面上形成3个侧曲，上、下两个突向右面，中间一个较明显突向左面。
由于直肠有上述弯曲，因此直肠癌手术游离直肠后，从癌灶到肛门的距离可以略有延长，使原来认为不能保留肛门的病例，或许可能做保留肛门手术。
直肠位于盆隔以下长约2cm的缩窄部分称为肛管。
肛管上缘为齿状线，齿状线以上的大肠黏膜由自主神经支配，无痛觉；齿状线以下的肛管为脊神经支配，因而有痛觉。
大肠的肠壁可分成黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层、肠壁肌层及浆膜层（升结肠及降结肠之后壁与腹膜返折以下的直肠无浆膜层）。
正常的黏膜层由肠腺构成，表面光滑，无环状皱褶和绒毛，但有许多肠腺开口。
肠腺呈管状腺体。
腺管下1/3的细胞不断分裂，细胞沿腺管向上逐渐分化成熟，形成杯状细胞与吸收细胞，腺管表面的细胞则不断脱落，两者保抟
平衡。
大肠黏膜表面细胞一般4~8天即可更新一次。
电子显微镜观察已证实，正常的大肠黏膜中不存在淋巴管，故局限于黏膜层的大肠癌不会发生淋巴结转移。
大肠的黏膜肌层仅由2~3层平滑肌纤维组成，是黏膜层与黏膜下层的分界标志。
黏膜下层则有丰富的淋巴管与血管网，故一旦起源于黏膜上皮的癌突破黏膜肌层，进入黏膜下层时，即有发生淋巴结转移的可能。
肠壁肌层由环形肌与纵形肌构成。
在结肠中纵形肌聚集成束形成3条结肠带，在结肠带之间，纵行肌薄弱不完整，因此，手术切除结肠后的标本长度无大的变化。
但至直肠中、下部时结肠带消失，纵行肌形成一层均匀的纵行肌层，直肠癌保肛手术在肿瘤远侧切断直肠后，由于纵行肌层的收缩，下切缘至癌的距离一般要比活体上未切断时测量的缩短30%—40%。
浆膜层由间皮细胞构成，沿结肠带附近的浆膜层有堆积的脂肪细胞，形成许多脂肪垂。
大肠淋巴引流
1、结肠淋巴引流
结肠的淋巴输出管始于黏膜下和浆膜下淋巴网，出肠壁后其淋巴液先行至结肠的淋巴结（位于结肠壁上，有时可在脂肪垂内，是一些很小的淋巴结）及结肠旁淋巴结（沿结肠系膜缘及边缘动脉排列）。
结肠癌中上述淋巴结转移率约30%，其中以结肠旁淋巴结转移为多。
然后注入该肠段血供动脉旁的淋巴结，即中间结肠淋巴结。
其中，升结肠主要注入回结肠、右结肠动脉旁淋巴结，部分升结肠上部可沿结肠中动脉右支注入结肠中动脉旁淋巴结。
横结肠旁淋巴结发出的淋巴管注入结肠中动脉旁淋巴结，位于肝曲者也可部分注入右结肠动脉旁淋巴结，位于脾曲者沿左结肠动脉升支注入左结肠动脉旁淋巴结。
降结肠、乙状结肠者分别注入左结肠动脉及乙状结肠动脉旁淋巴结。
结肠癌发生中间淋巴结转移的机会为15%~20%最后，注入终末结肠淋巴结。
终末结肠淋巴结沿肠系膜上、下动脉排列，回结肠、右结肠与结肠中动脉旁淋巴结发出的淋巴管注入肠系膜上动、静脉右侧旁淋巴结，左结肠、乙状结肠动脉旁淋巴结发出的淋巴管注入肠系膜下动脉根部淋巴结。
除上述引流途径外，尚存在一些其他的引流途径：
右卵巢的淋巴管与盲肠、阑尾区的淋巴管有吻合（故盲肠癌手术时应切除右卵巢）；肝衄与横结肠的淋巴管与大网膜及胃幽门下的淋巴结相连接（故肝曲癌、横结肠癌手术时应一并切除大网膜、胃大弯侧与幽门下淋巴结）；横结肠左侧与脾曲处的淋巴管可经大网膜达脾门淋巴结。
2、直肠、肛管的淋巴引流
齿状线以上的直肠淋巴管主要向上引流，首先经直肠旁淋巴结，沿直肠上动脉及肠系膜下动脉而行，经位于沿上述血管分布的淋巴结后注入位于肠系膜下动脉根部的淋巴结。
引流直肠的淋巴管可分成短、中、长3类，其中大部分是短的，引流至直肠旁淋巴结，而中、长两类淋巴管则可直接引至值于肠系膜下动脉分出左结肠动脉或乙状结肠动脉处的淋巴结。
所以，临床上可见有些直肠癌患者无直肠旁及直肠上动脉旁淋巴结转移，但却已有肠系膜下动脉旁的淋巴结转移。
在淋巴结转移的患者中有8%~12%的病例可发生这种“跳跃性转移”。
所以直肠癌患者手术时，应清除肠系膜下动脉根部旁的淋巴脂肪组织。
腹膜返折以下的直肠淋巴引流除上述向上引流途径以外，还存在向两侧至侧韧带内的直肠下动、静脉（又名痔中动、静脉）旁淋巴结，然后再进入闭孔、髂内、髂总淋巴结的途径。
日本东京癌研究会附属医院盐田吉重等报道514例直肠癌做了侧方淋巴结清除，结果23.9%有侧方淋巴结转移。
在有侧方淋巴结转移的105例中85.4%同时有向上的淋巴结转移，仅14.6%（18例）无向上的淋巴结转移而只有侧方淋巴结转移。
哈尔滨医科大学附属第三医院董新舒等报道，543例直肠癌侧方淋巴结清除的研究，发现位于腹膜返折水平以上的直肠癌仅1.1%发生侧方淋巴结转移，但位于返折水平以下的直肠癌中有13,9%发生侧方淋巴结转移。
直肠癌有髂血管旁淋巴结转移时，癌细胞可逆流至腹股沟淋巴结而出现腹股沟淋巴结转移，此时病期已甚晚，治疗效果差。
病理学
在大肠癌低发地区其发生部位一般以直肠为最多，但随着发病率的上升，大肠癌中结肠癌的比例明显上升。
以上海为例，1972~1974年的大肠癌44%位于结肠，但2005年时位于结肠者已达59.6%。
在大肠癌高发的美国约70%的大肠癌位于结肠。
1、大肠癌的大体分类
大体形态特征与肿瘤发现时的病程有关。
一般而言，瘤体可呈向肠腔内突出的外生性生长（息肉状）、向肠壁内突出的内生性生长（溃疡性生长），还可呈弥漫浸润性生长（伴有微小内生性生长、整周结直肠壁受累的环形生长和肠腔狭窄）。
这3种类型相互重叠很常见。
有蒂的外生性病变通过包含受累的黏膜层和黏膜下层的蒂与肠壁附着，但比肿瘤的顶部要窄。
而无蒂的外生性肿瘤与肠壁附着广泛。
近端结肠的肿瘤多趋向于外生性的方式生长，而发生在横结肠和降结肠的肿瘤，内生性和环状生长更常见。
切面可见灰白组织取代肠壁，黏液丰富的肿瘤可呈胶样、润泽的外观。
如见有大量肉眼可见的黏液常常提示为黏液腺癌。
伴MSI-H的肿瘤往往是局限性的，并且约20%是黏液性的。
1）早期大肠癌癌组织穿过黏膜肌层累及黏膜下层，但尚未侵犯浅肌层，称为早期大肠癌。
一般无淋巴结转移，但浸润至黏膜下层的早期大肠癌有5%~10%有局部淋巴结转移。
确定早期大肠癌要求必须把肿瘤病灶全部取材制片观察，目的是明确肿瘤细胞未超越黏膜下层。
对大体呈溃疡型的肿瘤，取材时尤其要注意其肠壁的深度。
国内常用的大体分型分为3种类型，即息肉隆起型、扁平隆起型及扁平隆起伴溃疡型。
息肉隆起型（I型）：
根据肿瘤蒂的形态，也可进一步分为有蒂型（Ip）、广茎型（Is）两个亚型。
息肉隆起型在组织学上多为黏膜内癌。
扁平隆起型（Ⅱ型）：
肿瘤如分币状隆起于黏膜表面，此型多为黏膜下层癌。
扁平隆起伴溃疡型（Ⅲ型）：
肿癌如小盘状，边缘隆起，中心凹陷。
此型均为黏膜下层癌。
2）进展期大肠癌近端结肠的癌趋于外生型生长，而横结肠和降结肠常常以内生和环形生长。
在横切面上大多数结直肠癌有相对均质形态，常可见坏死。
黏液腺癌（胶样型）外观和切面均可见胶冻状。
伴有MSI-H的癌通常境界清楚，其中约20%为黏液腺癌。
同早期大肠癌的大体形态一样，随肿瘤发现时自然病程的延长，肿瘤在生长方式上更隆起、溃疡更深以及浸润向更明显的方向发展。
国内常用的大体形态可分为4型，即隆起型、溃疡型、浸润型及胶样型。
隆起型：
凡肿瘤的主体向肠腔内突出者均属本型。
肿瘤呈结节状、息肉状或菜花状隆起，有蒂或为广基。
切面，肿瘤与周围组织境界常较清楚，浸润较为浅表局限。
若肿瘤表面坏死，形成浅表溃疡，形女口盘状者，称为盘状型。
肿瘤向肠腔盘状隆起，边界清楚，广基，表面有浅表溃疡，其底部一般高于周围肠黏膜。
切面，肿瘤边界多较清楚，局部肠壁肌层虽可
见肿瘤浸润，但肌层结构仍可辨认。
溃疡型：
凡肿瘤形成较深（深达或超出肌层）的溃疡者均届此型。
根据溃疡的外形及生长情况又可分为两种亚型：
局限溃疡型，肿瘤外观似火山口状，溃疡边缘肿瘤组织呈围堤状明显隆起于黏膜面。
溃疡中央坏死，形成不规则形深溃疡。
切面可见肿瘤底部向肠壁深层浸润，但边界尚清楚。
浸润溃疡型，肿瘤主要向肠壁深层浸润生长，中央形成溃疡。
溃疡口边缘多无围堤状隆起的肿物组织。
切面可见肿瘤浸润至肠壁深层，边界不清楚。
浸润型：
肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面常无明显溃疡或隆起。
肿瘤可累及肠管全周，常伴纤维组织异常增生，有时致肠管周径明显缩小，形成环状狭窄，此时局部浆膜面可见到因纤维组织牵引而形成的缩窄环。
胶样型：
肿瘤外形不一，或隆起，或伴有溃疡形成，但外观及切面均呈半透明胶冻状。
复旦大学附属肿瘤医院曾对大肠癌手术标本中病理资料完整的523例大体类型进行分析，其中隆起型127例（包括15例早期癌），占24.3%；溃疡型334例，占63.9%；浸润型16例，占3.1%；胶样型46例，占8.8%。
组织学类型
2000年出版的《WHO肿瘤分类——消化系统肿瘤病理学和遗传学》对大肠癌明确定义为“结直肠癌为一种结肠或直肠的恶性上皮性肿瘤，只有此部位可见肿瘤弃过黏膜肌层到黏膜下层才视为恶性。
散在Paneth细胞、神经内分泌细胞或小灶鳞形细胞分化区的存在仍符合腺癌的诊断”。
1、腺癌
大肠腺癌的明确特征就是穿过黏膜肌层侵袭到黏膜下层。
过去经常可见到重度异型增生、原位腺癌、黏膜内癌和腺瘤癌变的病理诊断，病理学上界定这些概念是明确的。
重度异型增生是指增生的腺管可见筛状结构，杯状细胞罕见，上皮细胞黏液消失，细胞核增大，染色深，可见核仁，部分极性明显紊乱，核分裂增多，出现于上皮的浅表部分，核复层（3～4
层）可占据整个上皮层，基膜仍是完整。
原位腺癌是指在重度异型增生的基础上，上皮细胞明显异形，核极性消失，核仁增大，核分裂象多见，并易见病理学核分裂，累及腺上皮全层。
过去在实际工作中有时将重度异型增生视为原位腺癌。
黏膜内癌是指癌细胞突破基膜到黏膜固有层和（或）黏膜肌层。
腺瘤癌变是指在腺瘤背景基础上见到癌灶。
临床上不同的医师对此理解不同，可能采取不同的治疗，一般而言，医患双方都愿意采取的是比较积极的，可能也是过度的治疗。
具有以下腺癌的形态学特征的病变几乎没有发生转移的风险——腺癌局限在上皮或者仅累及固有层，未穿破黏膜肌层侵袭黏膜下层。
在实际工作中，根据WHO的分类，使用上皮内瘤变（intraepithelianeoplasia，IN）将有助于
避免治疗过度。
上皮内瘤变可视为异型增生。
将轻度相中度异型增生归人低级别（low-grade）上皮内瘤变，重度异型增生、原位腺癌、黏膜内癌以及形态学上难以判断的黏膜癌缺乏浸润并穿透黏膜肌层进入黏膜下层依据的癌全部归人高级别（high-grade）上皮内瘤变。
特别强调的是癌的诊断必须有组织学依据，镜下可表现为恶性，但只要不突破黏膜肌层，病理诊断不宜使用“癌”。
腺癌是最常见的组织学类型，占绝大多数二镜下主要可见呈不同程度的腺样结构，肿瘤细胞由柱状和杯状细胞组成，也可见少量神经内分泌细胞和Paneth细胞。
通常腺癌都能看到有多少不等的黏液区，如果这些区域不超过镜下观察最大最多视野肿瘤区域的50%，仍应归入腺癌这一类型。
目前关于腺癌的国内分类主要是考虑预后问题，将其又细分为管状腺癌（tubularadenoca，cinoma）和乳头状腺癌（papillaryadenocarclnoma）。
部分学者认为，乳头状腺癌从形态学观察癌细胞主要呈粗细不等的乳头状结构，预后较好。
根据其生长方式又可分为两种类型：
一种为腺癌组织向黏膜表面生长呈绒毛状；另一种则为肿瘤深部腺腔扩大呈囊状，囊内呈乳头状增生。
乳头状腺癌预后较好，故从一般腺癌中划介出来。
乳头状腺癌描述为癌细胞组成粗细不等的乳头状结构，在表面部分，乳头长，乳头中心间质很少，癌细胞呈柱状，可具有不同的分化程度。
分化好的癌细胞多呈高柱状，形态上接近正常的大肠上皮细胞。
分化差的癌细胞为低柱状、立方或多边形，胞质较少，核大，异型明显，核分裂象易见。
介于两者之间的为中度分化癌细胞。
管状腺癌是指癌细胞主要呈腺管状结构。
WHO分类中不再将腺癌细分为管状腺癌和乳头状腺癌。
WHO分类中，腺癌主要是依据腺样结构形成的程度，而分为高分化、中度分他和低分化，或者将高分化、中度分化腺癌视为低度恶性，低分化腺癌和未分化癌归入高度恶性。
当癌有异质性时，分级应该依据最低分化成分来确定，即同时存在低度恶性和高度恶性区时，应视为高度恶性。
在癌的边缘常见有灶性低分化区域，不应视为低分化腺癌。
其他有黏液腺癌，印戒细胞癌，小细胞癌，鳞癌，腺鳞癌，髓样癌，未分化癌等。
播放途径与分期
1、直接浸润
一般来说，大肠癌的坐长速度较慢，其环绕肠管扩展一周需18~24个月，即每5—6个月扩展1/4周。
当始于大肠黏膜的癌浸润至黏膜肌层以下时，由于其沿淋巴管、血管四周的间隙扩展，其阻力小，因此癌在黏膜下层、肌层及浆膜下层中的蔓延要比黏膜层为广。
手术时必须距黏膜表面的肿瘤相当距离切断肠管方才安全而无切缘有癌浸润之虞。
大肠癌浸润穿透肠壁时，即可直接浸润邻近的组织器官。
贴近腹壁的盲肠、升结肠及降结肠癌可侵及腹壁（文献中报道其机会约2%），升结肠上段癌可累及十二指肠降段，肝曲结肠癌可浸润蔓延达肝脏、胆囊，横结肠癌可侵及大网膜或胃。
某段小肠如与癌灶所在的结肠粘连、浸润，有时可形成小肠一结肠内瘘，患者可出现餐后不久即排便、排便次数多、排出未消化食物等表现。
直肠癌可侵及膀胱、子宫、阴道、前列腺、贮精囊、输尿管或骶骨。
Gilchnist等报道200例结肠癌手术中，有35例（17.5010）因累及邻近器官而需将此器官一并部分或全部切除。
由于结肠癌恶性程度较胃癌等为低，所以即使侵及邻近器官，如能将其一起整块广泛切除，患者往往仍能获根治而长期生存。
因此结肠癌侵及邻近器官时，并非皆属晚期而不可治愈的征象。
2、种植播散
大肠癌浸润肠壁桨膜层时，癌细胞可脱落于腹膜腔而发生种植播散；广泛的种植播散可产生癌性腹腔积液；肿瘤表面的癌细胞可脱落进入肠腔。
Cole等取手术切除的大肠癌标本作研究，在距肿瘤不同距离的远、近侧肠黏膜上做涂片检查。
发现远、近侧肠段的涂片中分别有65%及42%可找到癌细胞，距肿瘤越近，找到癌细胞的机会越大。
脱落入肠腔的癌细胞在正常黏膜上不至于形成种植，但如进入肠黏膜的破损处，则可存活而形成种植转移灶。
Boreham等报道8例结肠癌患者伴肛门区种植癌，其中1例发生于痔注射治疗后，1例发生于痔切除瘢痕处，另外6例则均发生于肛瘘处。
大肠癌手术时，肠腔内的瘤细胞沾染肠管的切缘，或作吻合时，缝针、缝线沾染了位于肠黏膜表面的癌细胞，使之植入肠壁组织内，均可成为术后吻合口肿瘤复发的原因。
Smith等在120例癌根治性切除的手术野冲洗液里寻找癌细胞，发现26%有癌细胞，14%找到癌疑细胞。
冲洗液中找到癌细胞者术后局部复发率为40%，未找到者局部复发率为26%。
冲洗液中的癌细胞可能系癌已侵及浆膜并由浆膜上脱落而来，也可能是由于术中切断了引流肿瘤区的淋巴管或小静脉，使其中的癌细胞落入术野。
为了预防吻合口或腹膜腔，切口等处的种植复发，一般可选用5-Fu、聚维酮碘（碘伏）、无菌水、氯己定（洗必泰）等溶液冲洗肠腔及腹腔，以杀灭脱落的癌细胞。
3、淋巴道转移
癌细胞如只限于黏膜层时，由于黏膜层中无淋巴管存在，所以不至于发生淋巴道转移。
但如癌已突破黏膜肌层浸润达黏膜下层时，就有可能发生淋巴道转移。
随着癌向肠壁深层及向肠壁外浸润，淋巴结转移的机会明显增加。
复旦大学附属肿瘤医院949例根治性切除的大肠癌标本病理检查发现，当癌尚未侵透肠壁肌层时，21.8%有淋巴结转移；当癌已浸润浆膜或浸润至肠壁外组织时，则53%有淋巴结转移。
上述949例大肠癌中40.4%的有淋巴结转移，不同病理类型及不同分化程度的大肠癌淋巴结转移率，淋巴结转移率的高低也与大肠癌的病理类型、分化程度密切相关，。
Dukes等报道的2238例大肠癌中，高、中、低分化癌的淋巴结转移率分别为30%、47.%及81.3%。
国
4、血道转移
大肠癌发生血道转移的情况相当常见。
复旦大学附属肿瘤医院手术治疗的大肠癌患者中有8.5%术中发现有肝转移。
在根治性切除术后随访5年以上的直肠癌患者中，发现有14.4%于术后5年内发生血道转移。
在这些发生血道转移的患者中，肝、肺、骨、脑转移分别占36.5%、34.6%、19.2%及3.9%，余5.8%的患者则为其他部位的血道转移。
大肠癌侵入静脉的情况十分常见，文献中报道一般为20%~30%。
直肠癌静脉受侵的情况多于结肠癌，这也是预后较结肠癌差的原因之一。
Talbot等报道伧敦St.Mark's医院703例直肠癌中，52%有静脉侵犯。
在365例有静脉侵犯者中，有35.1%在术后随访中发生肝转移，5年生存率为43%。
338例无静脉侵犯者中有14.2%发生肝转移，5年生存率为73%。
Talbot发现，如癌仅侵及肠壁内静脉者对预后影响不大，但肠壁外静脉（周围结缔组织中的静脉）受侵时，预后即明显较差。
分期
我们建议来用UICC/AJCC的TNM（2002）分期。
TNM分期
T-原发肿瘤
TX无法评价原发性肿瘤或原发瘤不能确定或不能确定浸润深度
T0无原发性肿瘤的依据
Tis原位癌，上皮内或黏膜内
Tl肿瘤侵犯黏膜下层
T2肿瘤侵犯肠壁肌层
T3肿瘤穿透肌层达浆膜下或进入无腹膜被覆的结肠周围或直肠周围组织
T3扩展分期：
pT3a最小浸润，超出肠壁肌层<1mm
pT3b轻度浸润，超出肠壁肌层l—5mm
pT3c中度浸润，超出肠壁肌层5—15mm
pT3d扩散浸润，超出肠壁肌层>15mm
T4穿透浆膜或直接侵犯其他器官或组织结构
T4扩展分期：
pT4a肿瘤直接浸润邻近器官或组织
pT4b肿瘤穿透脏层腹膜
N-区域淋巴结
NX无法评价区域淋巴结
NO无区域淋巴结转移
N1结肠或直肠周围1~3个区域淋巴结转移
N2结肠或直肠周围≥4个区域淋巴结转移
M-远处转移
MX无法评价远处转移
MO无远处转移
Ml有远处转移
结直肠癌UICC/AJCC的临床分期（2002）
0期TisNOMO
I期TlNOMO
T2NOMO
ⅡA期T3NOMO
ⅡB期T4NOMO
ⅢA期Tl—2NlMO
ⅢB期T3—4NlMO
ⅢC期任何TN2MO
Ⅳ期任何T任何NMl
临床表现
1、症状与体征
英国对27000余例50-70岁的无症状人群做大肠癌普查，结果检查111例，其中分别有19%、5%已属于三、四期。
收集80年代国内各地报道的6025例大肠癌中，I、Ⅱ期患者只占43.2%，Ⅲ、Ⅳ期患者则占56.8%。
此与患者出现症状后未及时就诊或被医师误诊耽搁的情况十分普遍密切相关，应该引起充分的注意。
如上所述，在无症状的人群中普查检出的大肠癌已有部分属Ⅲ、Ⅳ期，可见并非所有的大肠癌患者均有症状。
临床上常见的症状与体征可归纳为以下几个方面。
1）肿瘤出血引起的症状
便血是大肠癌最常见的症状之一，是左半结肠癌和直肠癌最常见的症状。
血便的颜色可以为鲜红色、暗红色、柏油样或黑褐色。
当肿瘤位于近端结肠，血液由于肠道的作用，可表现为黑便或柏油样便；远端结肠或直肠肿瘤出血时，血液常为暗红色或鲜红色。
肿瘤的位置越靠近直肠，出血的颜色越接近于鲜血的颜色。
值得指出的是，出血量与肿瘤性质无明显关系，与肿瘤的严重程度也无必然联系。
良性肿瘤或非肿瘤病变也可发生大出血，而恶性肿
瘤亦可仅有潜血阳性。
当长期的失血超过机体造血的代偿功能时，患者即可出现贫血。
复旦大学附属肿瘤医院左、右半结肠癌患者中分别有38.0%和58.8%的患者血红蛋白<100g/L，最低者甚至不足30g/L。
治疗的I、Ⅱ期结肠癌患者中也分别有34,9%及50.9%血红蛋白低于100g/L，故也不能以贫血情况而断定患者已属晚期。
2）大便形状改变
直肠、肛管肿瘤当体积增大到一定程度时，常使大便的外形发生改变，表现为大便变细、变形等。
痔疮有时也可以有大便形状的改变，但一般痔疮患者虽有大便形状改变，但便血的特点和直肠肛管肿瘤不同
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