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临床医学教学模式
临床医学教学模式简介
提高人才培养质量是加强医学教育工作的核心，《国家中长期教育改革与发展规划纲要（2010-2020）》特别强调高等教育改革的重点应放在提高质量上来，人才培养模式的改革是提高医学教育质量的关键。
随着《中国本科医学教育标准》的推出、医学专业认证工作的开展，对于高等医学院校，进行改革和创新人才培养模式，已经成为医学教育关注和改革的重点。
临床医学作为医学教育的重中之重，临床医学的教学对于我国医学人才的培养显得尤为重要。
临床医学是一门实践性很强的学科，而临床教学阶段则是医学生迈入临床医师生涯的第一步，是知识型向能力型转化的关键性教学环节。
一、PBL教学法在临床医学教学中的应用
基于问题的学习（Problem-BasedLearning，简称PBL，也称作问题式学习），最早起源于20世纪50年代的医学教育，后来扩展到包括教育学院、商学院、工程学院的教学改革中，已成为国际上较为流行的教学方法。
目前，PBL医学教育已经开始成为我国医学临床教学改革探索的新方向。
1.PBL的历史及概念
PBL医学教育是以问题为基础，以医学生为主体，以小组讨论为形式，在辅导教师的参与下，围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问题进行研究的学习过程。
早在1956年，Bloom等人在比较了不同学习方法的学习效率后提出了PBL的概念。
随后，这一概念得到了医学教育者的关注。
1983年，Schmidt详细论证了PBL教学方法的优点，倡议在医学教育中使用PBL作为传统教学的补充。
从此，对PBL的研究在世界医学教育领域展开，得到了较高评价。
许多国家开始在医学教育中采用PBL。
PBL与传统教学法有明显区别。
首先，学生们针对具体医学概念或病例提出问题，确定自己的学习目标,随后进行独立资料收集、自学、研究等工作，最后回到小组中进行充分的讨论。
这种方法使学生在提出问题、解决问题以及寻找答案的过程中获取知识，培养能力。
可见，PBL并不是侧重于问题本身的解决，其特点是打破学科界限，围绕问题编制综合课程，以塑造学生的独立自主性，培养创新力和理解获取新知识、有效运用知识、解决新问题的能力为教学目标。
PBL的教学有许多不同的方法，但是都遵循基本的原则和步骤。
2.PBL的基本授课方法
Albanese对PBL的授课方法给予一个基本的阐述。
典型的PBL课程是由8～10个学生和一个教师组成一个研究小组。
教师仅负责控制课程的进度。
小组成员在一定时期内保持稳定以便形成较好的团队关系。
在每一次特定的情节教学中，由学生选出一个主席和一个记录员。
课程开始时，根据所用教学材料（见后）的不同，由主席宣读或者大家一起阅读病例资料。
如果使用真实病人，通常要求学生询问病史或者确定异常体征，然后回到教室讨论。
学生可以得到或者自己查找相关的参考资料。
教师的作用在于掌控课程进度并确保达到计划要求的教学目的，确保所有的学生都能完成规定的工作，协助主席制定表格以便学生表达他们的研究结果。
教师应鼓励学生自己核实结论的正确性，鼓励用自己的语言和方式自由地提问。
3.PBL课程中各种成员的作用
PBL小组中包括记录员、教师、主席和普通成员。
根据DesMarchais的描述，其中每个角色都有特定的作用。
记录员负责记录小组总结的要点，帮助小组理顺思路，参加讨论以及记录小组信息材料的来源。
教师的主要责任在于鼓励每一个成员积极地参与讨论，帮助主席控制学习进程，检查记录的准确性，防止跑题，确保达到学习目标。
教师还要检查学生理解的准确性以及评估成员的表现。
主席主持整个研究讨论过程，鼓励每个成员参与讨论，控制进程及时间，确保记录员记录准确。
课程要求每个成员必须紧跟研究进程，积极参加讨论，认真听取其他人的意见，善于提出问题，与他人共享信息。
4.PBL的应用时机及PBL案例的载体
在澳大利亚、英国、加拿大以及美国的医学教育中，既可以全部应用PBL，也可以把它作为主课程的过渡手段。
在实际教学中，PBL往往与其它教学方法混合应用以求更好地理解概念、掌握知识和相关技能。
对于难度较大的题目，可以在PBL之前给予适当的讲解，简要介绍相关概念，或者给出具体地参考文献以供学生阅读。
每周要留给学生足够的时间去查找资料和做其它方面地准备工作。
PBL案例的载体多种多样，既可以是书面临床案例、临床检验资料、照片、电视录像、报纸文章、科学杂志的摘录，也可以是真正或模拟的病人以及遗传病的家庭树等。
5.PBL案例的编写
PBL教学对教案的要求比较高。
只有高质量的教案才能保证PBL教学的成功。
因此PBL教案需要精心准备。
教师应该事先确定具体的教学目标。
选取的教案事例应该能够引导学生自然地进入规定的学习领域并且达到预想的目标。
Norman等人阐述了在PBL案例书写应遵从的原则：
1.学生通过研究案例得出的学习目的应该能够与教师制定的学习目的相一致。
2.拟定的问题应该适合课程的进度以及学生的理解水平。
3.编写的案例应该能够引起学生的兴趣并与随后的实践密切相关。
4.基础知识应该揉合在临床案例中，从而培养学生对知识的整合能力。
5.案例中的线索应该能够引导学生展开讨论并寻找答案。
6.问题应具有广泛性，以免小组讨论过早结束。
7.案例应该能够激发学生的参与兴趣，学生应该能够通过多种渠道查找到有关信息。
6.PBL教学的具体步骤
Diana在对PBL的介绍中阐述了PBL教学的具体步骤：
1.讲解案例中出现的新术语。
记录员把讨论后仍然未能理解的概念罗列出来。
2.学生提出各自的见解，记录员列出共同的问题，确定要讨论的问题。
3.在“自由讨论”阶段，学生们可以依据现有地知识对问题进行解释，记下未能解决的问题。
4.对上面两步进行归纳并提出尝试性的解决方案，记录员整理讨论内容。
5.明确进一步研究的目的并在小组中达成一致意见。
在此过程中，教师要确保研究目的保持不变，保证拟定的目的可以达到。
6.根据小组确定的研究目的，学生独立收集信息并进行研究。
7.小组讨论，分享各自的学习信息和研究结果；教师检查小组得出的结论并评价小组的工作成绩。
7.PBL如何对学生进行评价
任何评估方法遵循的基本原则都是考察是否达到课程设计所期待的目标。
传统教学对学生的评价往往通过考试考察对于书面知识记忆的准确性。
然而PBL并不仅仅依赖于对记忆准确性的评估。
相反，PBL更重视评估学生在课程中的表现行为。
教师通常使用表格来评价每个成员的表现并及时反馈给学生。
另外，教师也要对小组的整体表现给出评价，鼓励小组成员对小组的表现自我评估。
评价内容包括研究进程的紧凑性、交流技巧、相互尊重、是否达到目标以及每个成员的贡献。
最后，把对整个小组的评分加到每个成员的成绩记录中，这样便可以鼓励学生们共同为达到小组的共同目标而努力，从而培养了团队合作精神。
8.PBL教学法的优点及存在的问题
作为一种新颖的医学教学方法，PBL有其独特的优势。
首先，PBL教学强调以学生为中心。
这种学习过程可以使学生养成一种积极的学习习惯，提高了理解力，学习技巧以及克服困难的能力，这将使学生受益终身。
其次，PBL培养了学生将来实践工作中需要的一般能力和技巧，包括团队合作精神、主持能力、倾听与记录能力、相互尊重与宽容、对文献评价能力、自我指导式学习和文献使用能力、以及表达技巧等。
第三，这是一个整体性参与的课程，能够激发学生参与整个过程。
学生们在把概念与实际生活中的事情关联起来的过程中，加深了对知识的理解。
然而，PBL也不是万能药，同样存在许多问题。
首先是师资不足的现实。
即使在欧美国家，也有相当数量的教师不懂PBL教学法，他们习惯使用知识的单向输入，因此常常觉得PBL教学比较困难。
其次，在PBL的要求下，很多学生需要同时使用图书馆及电脑网络资源，因此对相关设施的要求比较高。
另外，传统形式的讲座有时可以给学生提供这样一种机会，即通过聆听讲座学习到高水平教师的专业素养和魅力，而这是PBL无法做到的。
最后，PBL要求学生查找和研究大量的参考文献，当学生面对大量陌生的信息时，有时可能会感到无所适从，因此可能需要对个别学生进行辅导。
9.总结
近年大量的研究表明，PBL能够连贯而完整地把医学知识教授给学生，与传统教学法相比具有明显的优势。
这一方法基于学习理论的基本原则，能够激发学习兴趣，鼓励学生独立地建立学习目标、研究并做出结论，这将大大有利于他们终生良好学习习惯的养成。
尽管PBL也有其不足之处，但重要的是，它不但能够加强学生认识的持久性，而且其教学过程本身可以大大提高学生独立学习的能力，训练逻辑思维，拓展实践技能以及提高专业素质。
这是传统教学法无可比拟的。
近年来PBL教学改革在我国医学教育中方兴未艾，但从规模和深度方面都远远没有达到PBL所要求的效果。
其中的主要原因还是教师对其缺乏了解，常常把临床见习的教学方式简单的等同与PBL，误解了PBL的性质，忽视了在教学中的重要性，因此阻碍了PBL的推广和应用。
这说明，对PBL进行深入的学习和研究，是我国临床医学教育改革的迫切要求。
二、B-learning－提高医学生科研能力的创新型教学模式
现代医学的发展不仅需要掌握扎实的临床技能，同时也要具备摄取最新的科研信息动态和创新思维的科研能力。
混合教学模式（BlendedLearning,B-Learning）是近年来国外推行的一种新型的教学模式。
这种新型的教学模式是信息数字化教学和传统教学方式的结合，自主学习与协作学习的结合，个人学习与团队学习的结合，跨区域性的联合教学模式，这种教学可能是以提高学生科研能力的最有效教学模式之一。
它的基本含意是：
试听媒体的数字教学与传统教学相结合的混合型学习模式。
B-Learning教学模式主要由移动教学[M-learning（是无线通信技术、互联网技术和现代教育三者结合的产物。
显著特点在于环境的动态性、空间的网络化、信息的共享性等。
）]、网络教学（E-Learning）及传统教学组合而成。
1、B-learning教学模式特点
这种多元化的教学方式综合教室授课、网上讲座以及科研论坛为一体，这种多形式的跨地域的数字化教学体验可有效的激发学生的求知欲和学习效率，不但使学生对临床知识扎实掌握，而且对于增强学生对科研能力的提高有更大的帮助。
改变了以往只能是有限的学生在教室内被动的以教师为中心的“灌输式”教学模式。
在这样的课堂上可以通过视频学习到相关的实验技术，获得此研究领域最新的科研动态，老师与学生、同学与同学之间可以进行学术交流，更重要的是，这种教学加强了全国范围内的各大高校和研究所之间的科研合作，消除了地域差异所带来学术活动的不便，而且加强了对重大课题申请的能力。
2、B-learning科研训练的优势：
a、由被动的学习模式转为主动的摄取知识.
b、由过去的“自我个人学习”转变为“协作团队学习”。
B-learning增强了科研人员的团队精神，在这里可以组成一个愿意为共同的科研目标、学习方法和工作方法而相互鼓励、共同进步的科研团队.
c、数字化教学和传统教学相结合，以往的教学是单纯的在黑板上进行呆板的，麻木的知识堆积和罗列，而这种数字化的多媒体技术融图、文、声、像为一体，将临床科研教学训练的内容生动的展现出来.
d、摄取科研最新动态资料、自主或联合申报课题。
通过这种网络和无线电的平台教育，使得医学研究生活跃在本科研的前沿，掌握本学科最新研究成果和学术发展动态，不断的拓宽知识的广度和积累知识的深度，从而将学生在这种科研教学活动中获得的新理论、新技术应用到实际的自主设计，申报课题、产生成果并应用于临床的效应。
B-learning的学习模式在国外不断走向成熟，随着移动通讯设备和计算机通信技术的发展，将文字、音频、视频等多媒体教学在各种移动设备之间传播，将丰富多彩的学习资料内容带给教师和学生。
为此，B-learning也可能成为我国教学的新模式，特别是在科研训练方面发挥重要的作用，这种学习模式使得教师和学生、学生和学生之间的沟通和交流更加方便，学生更能更好的掌握和消化所学的知识。
我国高等医学院应该借助学校和附属医院的尖端教学设备，科研平台以及通讯设备，以B-learning形式的优质教学促进科研活动的展开培养学生对科研的兴趣。
三、PBL与SP联合教学法
PBL的教学模式与标准化病人（standardpatient，简称“ＳＰ”）均是现代医学新兴的医学教育模式和方法。
PBL和SP在临床教学中的应用正处于快速发展阶段，这两者的联合应用已成为医学教育发展的重要方向。
PBL在前文中有详细的介绍。
SP则指通过专业的培训将患者的疾病特征、精神状态等方面完全模拟，能够同时具备病人、充当评估者和教师的三种功能。
通过将PBL与SP相结合构建教学场景，由问题引出教学进行启发式教育，可以培养临床思维，提高探索和实践能力。
1、PBL和SP联合教学的实施
a、SP的招募。
SP的候选人需要具备一定的表演和模仿能力，能够准确的作出病人的相应反应，有良好的口头表达能力、记忆力、沟通技巧和责任心强等素质。
b、SP的专业培训。
前期主要是对人体解刨学和诊断学等基础医学的学习。
其培训方式是先讲解各症状的原因和表现，再以系统为单位讲授各系统中常见病得症状、体征和辅助检查结果。
除了症状、体征的培训外，还需要统一对SP进行表演课程的培训，SP在表演是要自然、生动、准确、真实的再现病人所罹患病得真实表现。
其表现的真实度以及生动度将直接影响到学生的学习效果及认知程度。
目前国内SP表演缺乏系统而统一的培训。
c、教学案例的选择。
在临床工作过程中，通过对临床数据资料库进行筛选获取典型病例。
然后对这些病例进行收集和整理。
经典的PBL教学过程包括以下步骤：
提出问题、建立假设、收集资料、论证假设、归纳总结。
在SP于PBL联合教学过程中，资料收集通常通过问诊及体格检查获得，对于SP无法模拟的体征，可利用多媒体展示等方法，进行补充，完善临床资料。
需要注意的是在教学过程中，SP应根据问诊者所提出的问题进行回答，不能多答，在必要情况下可设置一些语言障碍对问诊者进行干扰，以此来考验实习生问诊的能力。
在真实教学和考核的时候，SP需进行一定的化妆，以增加查体时的真实感。
d、自主讨论与学习。
在教学过程中，教师要做好讨论的引导，待资料收集完毕后，将学生分组并归纳病史资料，教师参与分析。
在诊治过程中，学生进行自主讨论，制定治疗方案，接下来由教师提供病例实际的治疗方案、术中照片以及手术后效果，随即由学生进行第二轮讨论，主要针对手术方案及操作方法的选择。
讨论过程中，教师参与分析，引导学生发言和提问，并解答相关问题。
两轮讨论后，教师对讨论结果进行归纳总结，指出问题与不足。
每次讨论结束后每位学生交一份有关SP病例讨论的总结，从总结报告中可以看出每位学生思考学习过程，对判断讨论，学习效果有着非常重要的意义，教师对每个报告进行批准，对学生的进一步学习提供意见，更进一步提高学习效率。
2、PBL和SP联合教学的优点
A、有效的挖掘了参与者的学习潜能，刺激了学生的学习热情和求知欲，提高了学生的自学能力和临床思维。
B、通过引入SP进行临床教学在一定程度上缓解了临床教学资源的不足的矛盾，克服了病人不合作、典型病例资源部能充分利用的欠缺，同时也有利于解决患者就医与医学院教学之间的矛盾。
PBL和SP联合教学尚处于起步阶段，仍有许多方面值得研究探讨。
四、WebQuest教学模式——在康复治疗学本科作业疗法学教学中的应用
1、WebQuest教学模式：
WebQuest教学模式是美国圣地亚哥州立大学教育技术系伯尼·道奇（BernieDodge）和汤姆·马奇（TomMarch）博士于1995年开发的一种课程计划、是一种基于因特网资源的探究学习模式，也称网络探究课。
WebQuest教学模式由导言、任务、过程、资源、评价和总结6个模块组成。
WebQuest教学模式的方式。
在短期WebQuest教学模式结束时，学习者将获取并理解了一定数量的新信息，并且理解它们，这个阶段大约为1-3课时。
接下来是长期WebQuest教学模式,经过这个阶段，学习者对知识体系进行了系统深入的分析、改造整合知识，通过创设一些他人以在线或离线方式可以相互交流的多媒体作业材料证明自己理解了这些知识。
这个阶段大约1周至1个月的时间。
WebQuest教学模式的作用：
此模式采用了不少策略激发学生学习动机；WebQuest教学模式要求学生解决的问题能促进高水平的思维，它整合了认知心理学和建构主义的思想；WebQuest教学模式还充分用到了合作学习的形式，这有助于提高学生的动机水平。
2、WebQuest教学模式的特点
a、作业疗法学课程特点适宜应用WebQuest教学模式。
作业疗法学章节下岗对独立，尤其个疾病的作业疗法自成体系，亦能恰如其分的融合在WebQuest教学模式之中。
例如：
脑瘫儿童的作业疗法这一章，我们设计的课题是“脑瘫患儿的作业疗法应如何进行？
”引导出探究的主题和教学的主要内容。
在解决这一课题时，学生应充分利用Internet的资源，把相关的知识点都在网页里做了超链接，学生通过一个个连接去查找他们想知道的信息，并运用他们的综合探究能力去筛选与他们课题相关的信息。
首先学生通过Internet查找脑瘫患儿功能障碍的特点，查询相关的作业疗法手段，最终掌握脑瘫患儿的作业疗法。
通过WebQuest教学，学生的信息收集能力和处理能力，探究精神和实践能力等都在这一部分得到体现和锻炼。
b、WebQuest教学模式的作业疗法学有利于培养合作学习、合作精神。
WebQuest模式的教学设计要求学生解决复杂、存在争议的问题，所以无法要求每个学生都掌握这个问题的所有方面。
这时，小组合作学习就成为一种需要。
c、WebQuest模式的作业疗法学有利于学生自主学习，培养创新精神。
打破时空的限制，完成了WebQuest的设计，只需较少课时的指导，学生就可利用学校Internet网上丰富的资源自主学习，既能达到比较高的学习效率，又可解决课时数少与教学任务多得矛盾。
进而为培养强素质，宽基础，宽口径，具有创新精神创新思维的人才奠定基础。
d、WebQuest模式的作业疗法学教学评价体系的完善。
多数WebQuest课程都是使用评价测评量表来考察探究成果的不同方面。
但是，由于每一探究的主题、过程和成果形式都有所不同，用于评价不同WebQuest成果的量表内容就不尽相同。
因此，评价模块的设计要根据具体探究任务的内容和特点来决定。
就作业疗法学教学WebQuest评价模块而言，其设计应该考虑一下几个因素。
首先评价量规的设计必须注重开放性；其次应该根据本学科的特点，具体问题具体分析，既应包含对学生探究成果的质量评价，也应包括对学生探究过程的评价，了解并区分学生探究能力强弱和对探究技巧的掌握情况，从而有的放矢的指导学生的探究活动。
再者评价标准的设计还应遵循激励为主的原则，充分肯定他们的成绩，使他们体会成功的快乐，树立学习的信心。
最后，应制定量表让学生自己评价每一次WebQuest课程在促进其对作业疗法学的自主学习能力，提高学习兴趣方面的作用。
WebQuest教学模式作为一种先进的教学模式备受人们的关注，国内外已进行了广泛的研究。
WebQuest教学模式的生命力在于它建立在探究和建构主义的基础上，以学生发展为本，倡导新的学习方式，即自主学习、合作学习、探究学习的学习方式。
它的互动性、自主性与跨越时空的特点，为学生主体性发展创造了条件。
可以预见，随着信息化技术的迅猛发展，WebQuest教学模式将成为未来新兴教学模式的主流。
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